Przeszczepienie narządów szyi – stan pacjenta rok później

jest leczeniu immunosupresyjnemu, a od 2006 roku dodatkowym kontrolom lekarskim ze względu na przebytą białaczkę szpikową leczoną chemioterapią. Dziś pacjent czuje się dobrze i powrócił do normalnego życia. Może swobodnie rozmawiać, jeść i przełykać.

Ryc. 1. Wolny płat jelitowy wykorzystany do rekonstrukcji drogi pokarmowej rok przed przeszczepieniem krtani.

Ryc. 2. Planowane cięcie skórne u dawcy.

Ryc. 3. Planowany zakres resekcji przedniej ściany szyi u biorcy.

Ryc. 4. Planowany zakres resekcji przedniej ściany szyi u biorcy.

Ryc. 5. Stan po pobraniu alloprzeszczepu u dawcy.

Ryc. 6. Stan po eksploracji szyi u biorcy.

Ryc. 7. Przeniesiony alloprzeszczep w ubytek biorcy.

Ryc. 8. Etap implantacji przeszczepu – odtworzenie ciągłości drogi pokarmowej.

Ryc. 9. Wczesny efekt pooperacyjny.

Do tej pory wykonano na świecie dwa podobne przeszczepienia, ale w zdecydowanie mniejszym zakresie.

– Najbardziej zaawansowany na świecie zabieg dotyczył jedynie przeszczepienia krtani z częścią tchawicy. Pacjentka odzyskała funkcje głosowe i możliwość przełykania – mówi prof. dr hab. med. Adam Maciejewski, szef zespołu rekonstrukcyjnego. Ten zabieg chirurdzy z zachodnich ośrodków uznali za światowy sukces. Zrobili to, co jeszcze przed kilku laty w medycynie było uznawane za niemożliwe. Jeszcze pół roku temu optymizm lekarzy z Gliwic był umiarkowany, dziś coraz częściej powtarzają, że się udało i choć mają do czynienia z ludzkim organizmem, który może zaskoczyć w najmniej spodziewanym momencie, wiedzą, że to milowy krok w leczeniu operacyjnym i rekonstrukcyjnym tego typu schorzeń.

– Mieliśmy do czynienia z bardzo zaawansowanym nowotworem krtani poddanym radioterapii i laryngektomii, z poważnymi komplikacjami pooperacyjnymi – martwicą przełyku, rozległą przetoką przełykowo-skórną, rozchwianym stanem endokrynologicznym po usunięciu tarczycy i gruczołów przytarczycznych, po kilku nieudanych próbach rekonstrukcji i założoną gastrostomią. W takim stanie pacjent trafił do naszego instytutu – wspomina prof. Maciejewski.

W 2013 roku chirurdzy z gliwickiego CO zakwalifikowali go jedynie do odtworzenia drogi pokarmowej. Wówczas nie było jeszcze mowy o możliwości wykonania przeszczepienia allogenicznego, jednak po udanym zabiegu odtworzenia fragmentu gardła i przełyku (przy wykorzystaniu fragmentu jelita pacjenta) zaczęto zastanawiać się nad możliwością przeprowadzenia pionierskiej, kompleksowej operacji allotransplantacyjnej. Zażywanie przez chorego leków immunosupresyjnych, brak cech nawrotu choroby nowotworowej i słaba jakość życia przemawiały za wykonaniem zabiegu rekonstrukcyjnego.

– Naszym celem było usunięcie wszystkich tkanek martwiczych i zwłókniałych, odsłonięcie odpowiednich naczyń i nerwów oraz właściwe połączenie z nimi przeszczepianego kompleksu – dodaje prof. Maciejewski.

Konsekwencje przeprowadzanych wcześniej w innych ośrodkach zabiegów, np. w postaci braku tętnicy szyjnej wspólnej, utrudniały pracę chirurgom. W badaniach obrazowych odnaleźli jedynie kikut tętnicy tarczowej dolnej po prawej stronie i kikut tętnicy twarzowej. Z kolei część naczyń wykorzystana do podłączenia płata jelitowego odtwarzającego gardło i przełyk ograniczała pole manewru również po lewej stronie. Kolejny problem stanowiły nerwy. Chirurdzy musieli odpowiedzieć na pytanie, które z nich można wykorzystać po znacznym uszkodzeniu w czasie poprzednich zabiegów. Zdecydowali się na te nienaruszone – podjęzykowe obustronnie, błędne i przeponowe.

– Podjęcia pracy nerwów obawiałem się najbardziej. Nie podłączaliśmy jednoimiennych, bo po tylu przeprowadzonych zabiegach było to niemożliwe. Nauka i nasze doświadczenie podpowiadały, że możemy spróbować zespolić obce sobie nerwy, ale skutków nikt nie opisywał. Na szczęście się udało – wspomina prof. Maciejewski.

Trzecie pytanie również dotyczyło techniki łączenia. Jak zespolić nowy fragment obejmujący rurowaty przełyk i gardło z gardłem odtworzonym wcześniej przy użyciu płata jelitowego? Cały kompleks musiał przecież odbudować symetrię i kształt, nie uciskając ani krtani ku przodowi, ani przełyku i gardła ku tyłowi.

– Część płata jelitowego wcześniej odtwarzającego przełyk została okrężnie wycięta i w to miejsce wstawiono fragment z przeszczepu, tworząc ciągłość i odtwarzając światło drogi pokarmowej. Dla prawidłowego aktu połykania podwiesiliśmy również pobraną wcześniej kość gnykową, odtworzyliśmy powierzchnie mięśniowe i drogę oddechową, łącząc kikut tchawicy biorcy z pobranym fragmentem od dawcy – mówi prof. Maciejewski.

Tracheostomię usunięto pacjentowi już w siódmej dobie po zabiegu, gastrostomię w 10. Pacjent powrócił do odżywiania doustnego i po 19 dobach został wypisany z oddziału rekonstrukcyjnego. Jeszcze przez kilka dni przebywał na terenie CO, ale z każdym dniem jego stan się poprawiał (ryc. 1-9).

– Przede wszystkim uzyskaliśmy właściwe ukrwienie i bezpieczną perfuzję płata, co świadczy o jego żywotności – podkreśla prof. Maciejewski.

Wszystkie narządy – krtań, tarczyca, przytarczyce czy tchawica – są unaczynione dzięki czterem jednoimiennym naczyniom tętniczym po obu stronach – tętnicom tarczowym górnym i dolnym, z odpływem zapewnionym przez towarzyszące im żyły i cztery nerwy odpowiadające za unerwienie całego kompleksu tkankowego – nerwy krtaniowe górne (lewy i prawy) i dolne.

– W czasie badań obrazowych widać wszystkie cztery naczynia tętnicze. Mają właściwy napływ.

Pacjent za sprawą nerwów krtaniowych wstecznych odzyskał prawidłową ruchomość strun głosowych wstecznych, a także ruchomość nagłośni i ciągłość przewodu pokarmowego z fizjologicznym połykaniem włącznie. Posługując się metodą scyntygrafii, lekarze upewnili się, że nie ma wychwytu jodu.

– Od pierwszej doby po transplantacji widać prawidłową funkcję tarczycy, nie pobiera żadnych fosforanów czy wapnia – dodaje prof. Maciejewski i podsumowuje: – Pacjent ma już mocny głos, swobodnie rozmawia przez telefon, uważam, że nie istnieje już w jego przypadku duże zagrożenie, ale przez cały czas jest pod obserwacją naszego instytutu.

Tak rozległe przeszczepy mogą stać się wkrótce ratunkiem dla chorych z podobnymi schorzeniami krtani, którzy wcześniej ze względu na inne procesy chorobowe i metody leczenia, np. w postaci przeszczepienia nerki, poddawani są immunosupresji.

– My nie mówimy o ratowaniu życia, a o poprawie jego funkcjonalności. Dla nas informacja, że pacjent jest już poddawany immunosupresji i nie musimy włączać dodatkowo tego leczenia, jest bardzo istotna, bo tych chorych możemy zaliczyć do grupy potencjalnych biorców w ramach allotransplantacji – dodaje prof. Maciejewski.