Słuszny lęk przed pacjentem nieubezpieczonym

kosztów temu, kto udzielił pomocy medycznej.

A jednak ten prosty artykuł stał się przyczyną licznych sporów. Prowadziły je między sobą różne organa jednostek samorządu terytorialnego. Za każdym razem chodziło o tzw. spór negatywny. Organy te po kolei uznawały się za niewłaściwe do załatwienia sprawy i w końcu trafiały one na wokandę Naczelnego Sądu Administracyjnego, który na posiedzeniu niejawnym wskazywał organ właściwy. Przegląd wydanych orzeczeń dowodzi, jak często nawet niekoniecznie zawiłe okoliczności powodowały, że przepisu nie można było zastosować.

Omawiamy trzy z nich, z konieczności anonimowo, bo tylko w takiej formie orzeczenia NSA są udostępniane opinii publicznej.

1. Ani wójt, ani prezydent nie chcą potwierdzić prawa do świadczeń

Orzeczenie z 30 czerwca tego roku (I OW 58/16) w sprawie nieubezpieczonego D.B. Pacjenta tego zapewne już od dawna nie pamiętają lekarze Szpitala Miejskiego w R. Jednak zapomnieć o nim nie może dyrekcja tej placówki, a także osoby działające w imieniu wójta gminy K. oraz prezydenta miasta R. Ani wójt, ani prezydent nie czują się władni potwierdzić prawa D.B. do świadczeń, tak więc szpital ciągle nie dostał ani grosza za jego leczenie. Wszystko na to wskazuje, że jeszcze na zapłatę będzie musiał poczekać.

Z informacji, jaką uzyskała lecznica, D.B. miał mieszkać w R. Jednak władze miasta R. negują ten fakt. Utrzymują, że szpitalowi podano błędny adres, pod tym wskazanym mieszka tylko niejaka D.M., która nie zna miejsca pobytu D.B.

Sprawa trafiła do gminy K., gdzie pacjent był zameldowany. Pracownicy ośrodka pomocy społecznej przeprowadzili rozmowę z matką pacjenta. Oświadczyła, że syn od 10 lat nie mieszka na terenie gminy. Mieszka w R. z konkubiną, a do matki przyjeżdża sporadycznie. Z postępowania wynika, że kobieta mogła mówić prawdę. D.B. nie widnieje np. w deklaracji gospodarowania odpadami komunalnymi dla nieruchomości, w której jest zameldowany. Jako powód podano właśnie fakt zamieszkania w R.

W efekcie wójt uznał, że miejscem, w którym D.B. skoncentrował swoje sprawy życiowe, nie jest jego gmina, lecz miasto R. Nie zgodził się z tym prezydent R. Przecież z oświadczenia właścicielki mieszkania pod adresem wskazanym szpitalowi wynika, że pacjent nie przebywa tam. Wobec braku informacji o innym miejscu pobytu na terenie R. burmistrz umywa ręce.

Także NSA przyjął, że nie można ustalić miejsca zamieszkania D.B.

2. Pacjentka przywieziona prosto z ulicy

Do podobnego wniosku doszedł NSA, rozpatrując sprawę pacjentki o inicjałach A.M., przywiezioną do jednego z instytutów prosto z ulicy (postanowienie NSA z 23 października 2015 roku, sygn. akt I OW 114/15). Mimo braku ubezpieczenia udzielono jej pomocy medycznej. Kolejnym krokiem było wystąpienie do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Z. z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

GOPS w Z. ustalił jednak, że A.M. od kilku lat nie mieszka pod adresem wskazanym przez nią w lecznicy. Lokum to, rzeczywiście będące jej współwłasnością, jest wynajmowane innej rodzinie. Kobieta może natomiast przebywać w domu rodziców mieszkających w P. Sprawę przekazano więc do MOPS w P.

P. broniło się. Ustalono m.in., że A.M. we wszystkich wypełnianych kwestionariuszach i oświadczeniach jako swój adres zamieszkania podaje Z. Fakt zamieszkania w Z. potwierdza również informacja z Centrum Personalizacji Dokumentów MSW. Brak jest natomiast dowodów mogących wskazywać, że miejscem zamieszkania A.M. jest P. Matka pacjentki oświadczyła, że córka od 2012 roku nie mieszka w P. i od tego czasu nie ma z nią żadnego kontaktu i nie wie, gdzie aktualnie może przebywać.

Niewątpliwie A.M. niezgodnie z prawdą podaje różnym instytucjom prowadzącym jej sprawy, że zamieszkuje w Z. Niefrasobliwie podaje adres mieszkania stanowiącego współwłasność jej i jej byłego męża, choć od lat jest ono wynajmowane czteroosobowej rodzinie. Znamienny jest także inny fakt: A.M. w listopadzie 2011 roku złożyła wniosek o wydanie dowodu osobistego w Wydziale Spraw Obywatelskich Urzędu Miejskiego w P., czyli tam, gdzie mieszkają jej rodzice. Wyjaśniała wówczas, że praca w P. utrudnia jej złożenie wniosku w innym miejscu.

W sumie pewne jest jedynie, gdzie A.M. jest zameldowana oraz gdzie ma współwłasność mieszkania. Tyle że od kilku lat nie mieszka pod żadnym ze wskazanych adresów. Niewykluczone, że w ogóle nie ma stałego miejsca pobytu. Taka konkluzja wynika z uzasadnienia orzeczenia NSA.

3. Kontrowersyjne miejsce długotrwałego leczenia

Bywa jednak i tak, że miejsce, w którym przebywa zainteresowany, jest znane, a mimo to trudno zastosować wskazany na wstępie przepis. Świadczy o tym sprawa (sygn. akt I OW 59/16) rozstrzygnięta postanowieniem NSA z 15 lipca tego roku.

Wniosek o jej rozpatrzenie złożył kierownik MOPS w Garwolinie, działający z upoważnienia burmistrza tego miasta. Sprawę wszczął natomiast działający w tym mieście Krajowy Ośrodek Zapobiegania Zachowaniom Dyssocjalnym, w którym osadzani są po odbyciu całej kary najgroźniejsi przestępcy. To on zwrócił się do właściwego MOPS w S. o udzielenie H.Z. pomocy poprzez objęcie go składką na ubezpieczenie zdrowotne finansowane ze środków publicznych.

MOPS w S. uznał się za niewłaściwy w tej sprawie i wniosek ów wraz z wywiadem środowiskowym przekazał do MOPS w Garwolinie. Argumentował, że wprawdzie ostatnim miejscem zameldowania H.Z. jest S., jednak mieszka on w Krajowym Ośrodku Zapobiegania Zachowaniom Dyssocjalnym w Garwolinie, zatem sprawa powinna być tam załatwiona.

Garwoliński MOPS ocenił to inaczej. Przekonywał, że H.Z. zameldowany jest na pobyt stały w S., jednak jego pobyt w Krajowym Ośrodku Zapobiegania Zachowaniom Dyssocjalnym w G. związany jest wyłącznie z leczeniem. Trudno uznać miejsce leczenia za miejsce zamieszkania.

H.Z. nie wskazuje żadnego innego miejsca pobytu czy też zamieszkania, do którego mógłby powrócić po zakończeniu terapii. Oznacza to, że jest bezdomny. Tak w swoim czasie potraktował go MOPS w S., przyznając mu zasiłek okresowy.

4. Sądy znalazły rozwiązanie

W opisanych sprawach doszło do negatywnego sporu między organami samorządu terytorialnego; wszystkie uznały się za niewłaściwe miejscowo do rozpoznania wniosków szpitali.

Jak już stwierdziliśmy, podstawą ustalenia, który organ powinien załatwić sprawę, miało być miejsce zamieszkania wnioskodawcy. Przy czym ustawa o świadczeniach nie definiuje pojęcia „miejsca zamieszkania”. Sąd posiłkował się więc art. 25 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym jest nim miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. W świetle tego przepisu decydują łącznie dwa czynniki: zewnętrzny (fakt przebywania) i wewnętrzny (zamiar stałego pobytu).

Także we wszystkich trzech sprawach trudno dopatrzeć się faktów, które pozwalałyby ustalić miejsce zamieszkania tych osób w rozumieniu art. 25 k.c. Z kolei ustawa o świadczeniach nie określa właściwości organu, gdy pacjentem jest osoba, której miejsce zamieszkania nie jest znane. Nie odsyła też w takim przypadku do innej ustawy.

NSA musiał jednak wypełnić tę lukę i pozytywnie rozstrzygnąć spór. Sięgnął do Kodeksu postępowania administracyjnego, który ustanawia ogólne reguły ustalania właściwości miejscowej organu administracji publicznej.

Zgodnie z art. 21 § 2 k.p.a., jeżeli nie można ustalić miejsca zamieszkania, sprawa należy do organu właściwego dla miejsca, w którym nastąpiło zdarzenie powodujące wszczęcie postępowania. Do tego przepisu odwołał się NSA, dostarczając wskazówki przesądzającej o wyniku sporu o właściwość w opisanych sprawach.

Wnioski szpitali wrócą zatem do miejscowości, z których wypłynęły, a ich załatwienie obciąży tamtejsze władze samorządu terytorialnego.

Ustalenie prawa do świadczeń pacjenta nieubezpieczonego może być i na ogół jest drogą męczącą. I nie zawsze finał zwieńczy dzieło. Organ samorządu, który ostatecznie rozpatrzy wniosek, potwierdzi bowiem to prawo tylko, gdy pacjent spełnia tzw. kryterium dochodowe, czyli uzyskuje dochody uprawniające do otrzymania pomocy społecznej. Jego sytuację życiową i finansową ocenić muszą pracownicy opieki społecznej podczas wywiadu środowiskowego. W pozostałych przypadkach odmówi tego potwierdzenia. Oznacza to, że szpital musi koszty takiego leczenia spisać na straty. Wielokrotnie akcentowano absurdalność takiego stanu rzeczy. Stoi on w konflikcie z zasadą, że placówki świadczące usługi medyczne nie mogą odmówić przyjęcia pacjenta, jeśli stan jego zdrowia wymaga natychmiastowego udzielenia pomocy.

5. Zbawienna Narodowa Służba Zdrowia?

Nieubezpieczony pacjent jest więc utrapieniem dla wielu szpitali. Tymczasem ich liczba narasta z roku na rok. Nic dziwnego. Jak twierdzi minister zdrowia, ubezpieczenia zdrowotnego nie ma dziś ok. 2,5 mln Polaków. Tyle nazwisk w systemie do weryfikacji uprawnień zapala się na czerwono. To ponad 5 proc. obywateli.

20 lat temu, gdy politycy wdrażali system ubezpieczeń zdrowotnych, zakładali zbyt optymistycznie, że obywatele nieubezpieczeni stanowić będą niewielki margines społeczeństwa. Stało się inaczej. Nikt wówczas nie przewidział choćby dynamicznego rozwoju umów śmieciowych, które nie gwarantują ubezpieczenia, a tak zatrudnieni nie są nawet świadomi ich braku.

Jeśli dzisiaj ktoś przypomina w tym kontekście art. 68 Konstytucji (Art. 68. 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia. 2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa), nasuwa się podejrzenie, że oderwał się od rzeczywistości.

Wypada więc tylko mieć nadzieję, że stanie się tak, jak zapowiada minister zdrowia, czyli od 2018 roku opiekę zdrowotną Polakom zapewni Narodowa Służba Zdrowia, finansowana z budżetu państwa i obejmująca wszystkich pacjentów – w tym także wykluczonych przez obecny system.

Ubezpieczenia zdrowotne nie spełniły większości pokładanych w nich nadziei. Wprowadziły natomiast wiele zamętu, którego nikomu dotąd nie udało się opanować. Sztuka jednak w tym, by nowe rozwiązania nie stały się lekarstwem gorszym od choroby, a z tym niebezpieczeństwem trzeba się, niestety, liczyć.