Reformy zbiegają się z dołkiem finansowym

elementów: po pierwsze przeszacowany plan finansowy NFZ na przyszły rok, który zakłada wzrost wpływów ze składki zdrowotnej od osób zatrudnionych na umowę o pracę o 8 proc. To jest niebywale optymistyczna prognoza. Po drugie wciąż w systemie musimy szukać środków na podwyżki wynagrodzenia dla pielęgniarek. Po trzecie zmiany dotyczące tworzenia sieci szpitali także spowodują wzrost oczekiwań płacowych. W sytuacji, kiedy personelu medycznego jest za mało w stosunku do potrzeb, pracownicy sami przesądzają o losie danego podmiotu. Wystarczy, że kilku lekarzy dogada się i zdecydują się opuścić szpital – oddział padnie. Mając świadomość potęgi swojego „tak” dla zatrudnienia, lekarze to wykorzystają, zwłaszcza gdy placówka nie będzie miała więcej oddziałów niż ilość minimalna potrzebna, by wejść do sieci szpitali.

Skoro szpital miał do tej pory dziewięć oddziałów, a na pierwszym poziomie otrzymał budżet na funkcjonowanie pięciu, to w przypadku pozostałych czterech będzie stawał do konkursów. Jest zatem uzależniony od prostej decyzji dyrektora oddziału funduszu dotyczącej zasięgu terytorialnego konkursu. To jest ważniejsze niż zapisy ustawy. Jeżeli dyrektor oddziału NFZ ogłosi konkurs na dane świadczenie nie dla jednego powiatu, lecz dla grupy powiatów, na pewno niektóre szpitale odpadną. Dyrektor będzie zatem decydował o losach szpitali powiatowych i małych szpitali prywatnych. Jeżeli bowiem mamy pięć szpitali powiatowych na danym terenie i każdy ma u siebie odział położniczo-ginekologiczny, na którym rodzi się rocznie tylko 300-400 noworodków, ktoś rozsądny powie, że na terenie tej grupy powiatów wystarczą trzy takie oddziały, ale za to każdy będzie obsługiwał 600-700 porodów. Ekonomicznie będzie to bardziej efektywne i można spodziewać się wyższej jakości świadczeń.

Wracając do sytuacji makroekonomicznej – wciąż wisi nad nami wyrok Trybunału Konstytucyjnego dotyczący podstawy opodatkowania kwoty wolnej od podatku. Wcześniej czy później ten problem musi się pojawić. Obliczyłem, że podniesienie kwoty wolnej od podatku z 3900 zł do 8 tys. zł oznacza ubytek składki zdrowotnej w funduszu rzędu 1,6-1,7 mld zł rocznie.

Mamy też obietnicę odejścia od systemu ubezpieczeniowego. To będzie kosztować kilka miliardów złotych, jeżeli ci, którzy do tej pory byli nieubezpieczeni, korzystaliby ze świadczeń bez żadnych ograniczeń.

Obecnie strategia w zarządzaniu szpitalem pod tytułem: „Zrób wszystko, żeby zachować dotychczasowy potencjał”, jest optymistyczna. Dyrektorom szpitali przyjdzie zderzyć się z niezwykle trudną sytuacją. Bo jeśli finansowanie będzie odbywało się w formie ryczałtu, a zostanie on wyliczony na podstawie historycznych danych, sprzed dwóch lat, pieniędzy będzie zdecydowanie za mało. Zapłacone nadwykonania za 2015 rok są nieporównywalnie niskie w stosunku do lat poprzednich. W szczytowym okresie kwota ta sięgała 2 mld zł. Ostatnio oscylowała w okolicach 1 mld zł. W ubiegłym roku natomiast było to tylko 333 mln zł. To jest efekt dławienia roszczeń. Jeżeli zatem jako podstawę wyliczeń ryczałtu weźmiemy zapłacone nadwykonania za rok 2015, kiedy był okres stagnacji, w kasach szpitali będzie znacznie mniej pieniędzy. Czy w takiej sytuacji samorządy będą kupować świadczenia dla mieszkańców? Mam nadzieję, że nie.

MT: Dlaczego?

M.W.: Bo nie dadzą się wsadzić na minę. Nie jest możliwe skonstruowanie racjonalnej uchwały organu samorządu lokalnego, wprowadzającej to rozwiązanie. Do kogo miałby być skierowany program finansowany z kasy samorządu? Do mieszkańców? Do osoby zameldowanej? Do pacjenta płacącego podatki na danym terenie? Proszę spojrzeć na mój przykład. Zameldowany jestem w Nowym Sączu, a podatki płacę w Warszawie. Czy zasługuję, żeby korzystać ze świadczeń opłacanych przez samorząd warszawski? Który samorząd ma prawo odmówić mi świadczeń? Co będzie sprawdzane, adres zameldowania? A może karta warszawiaka? I jeszcze jedno: za jaką cenę samorząd ma kupić świadczenia we własnym szpitalu? Czy za taką samą, jaką oferuje fundusz? Tylko że fundusz daje dwie wyceny – jedną w kontrakcie, a drugą przy nadlimitach. I dalej – jak należy skonstruować uchwałę, na podstawie której udzielona będzie dotacja szpitalowi. Finanse są publiczne, więc obowiązują przepisy o finansach publicznych. W jaki sposób rozliczyć dotację, skoro nie ma dostępu do danych i nie ma prawnej możliwości sprawdzenia, jak środki zostały wydane? Podam przykład najbardziej zadłużonego szpitala w Grudziądzu. Mieszkańcy miasta to w ubiegłym roku ledwie 38 proc. hospitalizowanych. Jeżeli pieniądze na leczenie miałyby pochodzić z kasy miejskiej, za leczenie osób spoza Grudziądza (niemal dwie trzecie pacjentów!) zapłaciliby mieszkańcy. I w jaki sposób to później rozliczyć?

MT: Krytykuje pan pomysł sieci szpitali. Dlaczego?

M.W.: Nie krytykuję. Sam pomysł chwalę, bo jest to pierwsza propozycja dookreślenia roli szpitali. Nie mogę powiedzieć, że sieć to tylko zło. Problem leży gdzie indziej – tworzenie sieci zbiega się z dołkiem finansowym płatnika. Proszę spojrzeć na wynik finansowy NFZ z ubiegłego roku. Pierwszy raz od lat fundusz miał ujemny wynik. Będziemy mieli dwa kłopoty naraz: pierwszy to brak pieniędzy, a drugi odejście od konkurencyjności.

MT: Nawiązuje pan do budżetowania szpitali?

M.W.: Tak. Słychać głosy, że konkurencyjność jest zła, a to przecież teza fałszywa.

MT: I że kryterium, które będzie decydowało o wejściu do sieci, wiąże się ze statusem własności placówki.

M.W.: Problem leży gdzie indziej. Przedstawiona przez Ministerstwo Zdrowia propozycja niemal do zera eliminuje możliwość wejścia do systemu nowych podmiotów, nieważne – prywatnego czy publicznego. Szanse są marne. Budżetowanie przeniesie się niestety na jakość świadczeń. Jeżeli mam ryczałt w systemie budżetowym, nie będzie można choćby o złotówkę tego ryczałtu przekroczyć.

Przypuśćmy, że jestem dyrektorem szpitala i mam określony ryczałt. Z powodu dyscypliny finansów publicznych nie będę mógł danej kwoty przekroczyć, zaś z powodów czysto ekonomicznych nie będę mógł mieć nadwykonań, bo nikt mi nie zapłaci. To spowoduje wydłużenie kolejek do świadczeń i hospitalizacji planowanych. Jako dyrektor szpitala będę musiał zagwarantować działalność „ostrą” na sytuacje kryzysowe. Na to zabezpieczę pieniądze, ale będę bał się przekroczenia ryczałtu i w związku z tym wydłużę kolejkę hospitalizacji planowanych. Trzeba zatem jasno ludziom powiedzieć: budżetowanie ograniczy dostęp do świadczeń planowanych. Budżetowanie to krok wstecz do czasów przed 1999 rokiem, kiedy to się zupełnie nie sprawdziło – ani ekonomicznie, ani jakościowo.

MT: Mówi pan również o pogorszeniu jakości świadczeń.

M.W.: Ryczałt spowoduje pogorszenie jakości świadczeń. Jeżeli popyt jest większy niż podaż finansowana ze środków publicznych, nie obchodzą mnie kolejki. Pacjenci i tak do mnie przyjdą. Nie będę miał problemów z rozliczeniem procedur. Nie muszę się martwić o jakość, nie muszę się martwić o pacjenta. Ostatecznie skorzystają placówki prywatne, bo pacjenci będą tam szukać pomocy, płacąc z własnej kieszeni za świadczenia.

Poza tym trudno zrozumieć wrogość resortu zdrowia wobec komercjalizacji szpitali. Na koniec 2015 roku na 183 szpitale samorządowe, które zmieniły formę organizacyjno-prawną na spółki, 127 szpitali zostało skomercjalizowanych, czyli nadal w 100 proc. są własnością samorządów, a tylko 34 faktycznie zostały sprywatyzowane. Można powiedzieć, że prywatyzowano 1,5 szpitala rocznie. Ogromna skala!

MT: Jakie jeszcze zagrożenia są w projekcie ustawy o sieci szpitali?

M.W.: Dyrektor oddziału NFZ będzie decydował o życiu i śmierci szpitali. I ta decyzja będzie niezaskarżalna. W jego gestii będą leżały trzy istotne decyzje: po pierwsze na jakich poziomach znajdują się poszczególne placówki, po drugie – który szpital spoza sieci powinien być finansowany ze środków publicznych i po trzecie – które oddziały będą kontraktowane w konkursie. Pierwszej decyzji dokona komputer, z automatu. Ale dwie kolejne będą miały charakter decyzji arbitralnej, od której nie ma procedury odwoławczej. Mądrzejsi ode mnie wskazują, że jest to niekonstytucyjne. Nie ma tutaj zachowanej zasady dwuinstancyjności.

Jest też jeden pozytyw – włączenie w ryczałt AOS. Chociaż na poradnie przyszpitalne kontraktowane razem z lecznictwem zamkniętym nie przewiduje się zbyt wielkich środków.

Szkoda też, że jest pewna różnica między dokumentem programowym „Narodowa Służba Zdrowia” a projektem ustawy. Włączenie AOS do szpitalnictwa to dobre rozwiązanie. Nie zrobiono jednak tego, co zapowiadano, czyli nie włączono do sieci rehabilitacji. Zaprzepaszczono zatem szansę na bardziej racjonalne wykorzystanie ostrych procedur szpitalnych, po których powinna nastąpić od razu rehabilitacja. Dobrze byłoby, gdyby pieniądze na te świadczenia również znalazły się w ryczałcie dla szpitali.

Wielka szkoda, że nie wykorzystuje się reformy jako pretekstu do zainspirowania restrukturyzacji rynkowej. Zgoda, że niektórych oddziałów mamy zbyt dużo. Są jednak i takie, których jest za mało. Resort zdrowia ma teraz szansę, żeby powiedzieć: dostaniecie ryczałt na geriatrię, na ZOL, na ZPO, na hospicjum, jeśli przekształcicie oddziały, których jest zbyt wiele. Swoją drogą o hospicja wszyscy się teraz będą bili.

MT: Dlaczego?

M.W.: Z powodów finansowych. Za jednodniowy pobyt pacjenta karmionego pozajelitowo fundusz będzie płacił 650 zł. Dniówka bez odżywiania pozajelitowego – 354 zł. Ale zostawmy hospicja. Wracając do restrukturyzacji rynkowej, gdyby szpitale mogły usłyszeć, że będą miały większy ryczałt, jeśli np. uruchomią ZOL albo geriatrię, okazałoby się, że oferta szybko dostosowałaby się do potrzeb. Niestety nie wprowadzono mechanizmów motywujących. A szkoda. Proszę spojrzeć, szpital powiatowy ma siedem oddziałów, ale na pierwszym poziomie może mieć pięć. Dobrze byłoby, gdyby dyrektor miał taki komunikat, że będzie mógł działać nadal na siedmiu oddziałach, ale pod warunkiem że uruchomiona zostanie geriatria. Bardzo żałuję, że przy wprowadzaniu takiej rewolucji Ministerstwo Zdrowia nie chce skorzystać z przyszłościowych rozwiązań.

MT: Co z niewielkimi placówkami, które nie będą spełniać kryteriów żadnego z poziomów?

M.W.: Według mnie, podmiotów – publicznych, samorządowych, które nie zmieszczą się w sieci, będzie bardzo mało. Reforma nie pozostawi płaczących na marginesie. Problem dotknie przede wszystkim niewielkie prywatne placówki jednoprofilowe. Będą mogły one liczyć tylko na przychylność dyrektora oddziału NFZ lub na konkurs. Istnieje zagrożenie, że będziemy mieli do czynienia z uznaniowością, a kolejne szpitale tracić będą możliwość korzystania ze środków publicznych.

Z roku na rok zmniejsza się liczba szpitali mających kontrakt z NFZ. Warto przypomnieć, że tylko w okresie 36 miesięcy, pomiędzy 31 grudnia 2012 roku i 31 grudnia 2015 roku, aż 12 proc. szpitali straciło kontrakty z NFZ!

MT: Zajrzyjmy jeszcze do map potrzeb zdrowotnych, które przecież wskazują, jakich oddziałów mamy za mało, a jakich za dużo.

M.W.: Nie będzie żadnej rewolucji. Sieć nie spowoduje dużej szkody tym, którzy już istnieją i mają status szpitala publicznego. Z drugiej strony sieć nie wpuści nowych. Mamy do czynienia z bardzo dobrym rozwiązaniem dotyczącym wyhamowania niepotrzebnych inwestycji. Tyle tylko, że musimy wrócić do konkurencyjności. Przykład – z mapy wynika, że w województwie potrzeba 20 rezonansów. I jeśli szpital złoży do wojewody wniosek o zakup nowego, 21. rezonansu, usłyszy odmowę. Mimo że stałby on tam, gdzie jest naprawdę potrzebny, gdzie na mapie jest ewidentna biała plama. To znów oznacza ograniczenie konkurencyjności. Także pogorszenie jakości, bo istniejące aparaty mogą być stare i wysłużone. Na mapach będzie się wszystko zgadzało, natomiast nic się nie zmieni w dostępności terytorialnej do wysokiej jakości świadczeń.