Ujarzmić lęk

zaburzeń lękowych najczęściej mają do czynienia lekarze rodzinni?

D.D.: Wspomniana przeze mnie fobia społeczna jest jednym z najczęstszych rodzajów zaburzeń lękowych. Ale, paradoksalnie, mały procent pacjentów trafia do lekarzy. Osoby z fobią społeczną często uchodzą za nieśmiałe. I z tą „nieśmiałością” borykają się o własnych siłach, nie zgłaszają się po pomoc, chyba że pojawiają się powikłania w postaci depresji czy uzależnień.

Natomiast znacznie częściej do lekarzy rodzinnych, a także kardiologów, pulmonologów czy neurologów zgłaszają się pacjenci z zaburzeniami lękowymi z napadami paniki. Są to napady bardzo silnego lęku, podczas których dominują objawy somatyczne, np. ból w klatce piersiowej, bardzo silne kołatanie serca, zawroty głowy, uczucie omdlenia i kurczowe bóle brzucha. Pacjent ma poczucie ciężkiej choroby, szuka pomocy różnych specjalistów, przechodzi cały szereg badań diagnostycznych. Lekarze nie stwierdzają choroby, a pacjent cierpi, bo pod maską objawów somatycznych kryje się silny lęk. Jest to jeden z największych, najtrudniejszych do rozwiązania problemów w podstawowej opiece zdrowotnej. Natomiast dla nas, psychiatrów, zespół lęku napadowego jako jedna z jednostek zaburzeń nerwicowych, które potrafimy dość szybko i skutecznie leczyć, jest wdzięcznym tematem. A efekty naszych działań są rzeczywiście spektakularne.

MT: Rodzajem zaburzeń lękowych, które mają pewien związek z lękiem napadowym, jest agorafobia.

D.D.: To dość powszechne zaburzenie. Nazwa pochodzi od greckiego słowa agora, co oznacza rynek, plac i w dosłownym tłumaczeniu oznacza lęk przed otwartą przestrzenią. Ale wbrew pozorom nie chodzi wcale o otwartą przestrzeń, ale o znalezienie się w sytuacji, w której nie można otrzymać pomocy. To może być wyjście z domu, ale też znalezienie się w zatłoczonym miejscu, np. w środkach komunikacji miejskiej, czasem zostanie samemu w domu. Jest to stan powiązany z lękiem napadowym, dlatego że często agorafobia jest konsekwencją lęku napadowego. Najczęściej pacjenci w przeszłości doświadczyli podobnego stanu. I boją się znaleźć w sytuacji, w której będą odczuwać takie same emocje. Często są to osoby, które nie zdają sobie sprawy z tego, że odczuwają lęk. I zgłaszają się do lekarza, mówiąc np.: „Jak wsiądę do autobusu, to zaraz się czuję słabo i muszę wysiąść, bo kręci mi się w głowie i nie mogę wytrzymać” czy „Kiedy wchodzę do kościoła, mam zawroty głowy, nudności i serce mi bije”.

Wówczas lekarze wykonują szereg badań, co powoduje u pacjenta poczucie zagrożenia i stanowi kolejną lękową sytuację.

MT: Inną przyczyną, z powodu której pacjent dość często pojawia się u lekarza innego niż psychiatra, są uogólnione zaburzenia lękowe.

D.D.: Jest to tzw. lęk wolnopłynący. Pacjent cały czas czuje się napięty, zdenerwowany, pozostaje w trwożliwym oczekiwaniu na coś, co może się wydarzyć. Chcąc zilustrować ten stan studentom, mówię, żeby przypomnieli sobie, jak się czuli przed ważnym egzaminem. Objawy towarzyszące silnej reakcji stresowej to zazwyczaj biegunka, częstomocz, uczucie braku powietrza, „nogi jak z waty”, poczucie „czarnej dziury”, poirytowanie czy nadwrażliwość na dźwięki. Tyle tylko że stan przedegzaminacyjny jest związany z konkretną sytuacją i mija natychmiast po jej zakończeniu. Natomiast pacjent z lękiem uogólnionym ma podobne odczucia, które trwają, jak mówią kryteria diagnostyczne, co najmniej pół roku.

MT: W jaki sposób można skutecznie różnicować, czy objawy pochodzą od chorób somatycznych, czy są objawem zaburzeń lękowych?

D.D.: Prostej odpowiedzi nie ma, dlatego zawsze trzeba wykluczyć ewentualną chorobę somatyczną. Jeśli na SOR zgłosi się pacjent z napadem lęku, skarżący się na rozrywający ból w klatce piersiowej i trudności z oddychaniem, lekarz musi wykonać podstawowe badania wykluczające ciężką chorobę serca. Nigdy nie należy przyjmować za pewnik, że manifestowane przez pacjenta objawy to wyłącznie kwestia nerwicy. Nie można też wykluczyć, że objawy lęku i choroby somatycznej nakładają się na siebie.

Natomiast jeśli przyjeżdża na SOR młody, wysportowany, niepalący człowiek, dotychczas zdrowy, z nietypowym bólem w klatce piersiowej, niemożnością złapania oddechu i zaczyna opowiadać o życiowych trudnościach, to prawdopodobieństwo, że jego dolegliwości mają podłoże psychogenne, jest bardzo duże, wręcz graniczące z pewnością. Ale nie wolno zaczynać leczyć lęku, nie wdrażając diagnostyki różnicowej.

MT: Lekarz POZ, po wykluczeniu chorób somatycznych, powinien skierować pacjenta do psychiatry czy może pokusić się o stawianie diagnozy samodzielnie?

D.D.: Trzeba pamiętać, że wielu pacjentów nie chce zgłaszać się na konsultację psychiatryczną. W takich przypadkach zawsze można posiłkować się pomocą psychologa klinicznego, który będzie umiał postawić rozpoznanie i odpowiednio pacjenta pokierować.

W przypadku potwierdzonej diagnozy leczenie farmakologiczne może być prowadzone w ramach POZ. Lekami z wyboru są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. W wielu wypadkach pacjenci odnoszą wielką korzyść z połączenia psychoterapii, głównie terapii poznawczo-behawioralnej, z farmakoterapią.

MT: Jakie jest miejsce benzodiazepin w leczeniu zaburzeń lękowych?

D.D.: Benzodiazepiny stosujemy doraźnie, do przerwania napadu lęku. Trzeba pamiętać, że stosowane przewlekle mogą prowadzić do uzależnienia. Natomiast lekiem, który bardzo dobrze sprawdza się w zaburzeniach lękowych, zarówno uogólnionych, jak i somatyzacyjnych, jest należąca do leków przeciwpadaczkowych pregabalina. W lęku uogólnionym stosujemy także wenlafaksynę, agomelatynę oraz w łagodniejszej formie zaburzenia trazodon. Dość dobrze sprawdza się też stary lek, opipramol.

MT: Lekarze nierzadko stosują leki przeciwpsychotyczne do leczenia zaburzeń lękowych. Czy to prawidłowe działanie?

D.D.: Zdecydowanie nie. Leki przeciwpsychotyczne redukują lęk psychotyczny u pacjentów, którzy mają różne psychotyczne przeżycia, a w związku z tym przeżywają silne lęki. Ale ich stosowanie w terapii przeciwlękowej nie jest prawidłowe, chociaż są doniesienia np. o skuteczności małych dawek kwetiapiny. Środki te, jak olanzapina, powodują szereg działań niepożądanych. Dysponujemy znacznie lepszymi opcjami w leczeniu lęku. Dlatego nie rekomendowałabym, żeby lekarze POZ stosowali w leczeniu lęku neuroleptyki.

MT: Jak postępować, gdy lęk towarzyszy epizodom schizofrenii czy depresji?

D.D.: W schizofrenii lęk może towarzyszyć objawom psychotycznym. Wówczas stosujemy leczenie przeciwpsychotyczne. Jeśli pacjent przeżywałby silne urojenia prześladowcze, uważałby, że sąsiad za rogiem zaraz zaatakuje go siekierą, a jeszcze słyszałby głosy, które mówią: „Diabeł pana ciągnie do piekła”, to tutaj działanie przeciwpsychotyczne będzie powodowało zmniejszenie nasilenia lęku. Oczywiście w depresji, w chorobie afektywnej dwubiegunowej, w psychozach są też współchorobowości. Oznacza to, że lęk nie musi być objawem, czyli skutkiem urojeń, ale może współistnieć z chorobą podstawową. W takim przypadku terapią I rzutu są właśnie leki przeciwdepresyjne, w swoim spektrum działania mające również działanie przeciwlękowe.

MT: Jak długo powinno być prowadzone leczenie zaburzeń lękowych?

D.D.: To zależy. Leków nie można odstawiać natychmiast po ustąpieniu zaburzeń lękowych. Terapię należy kontynuować przez szereg miesięcy, a później stopniowo zmniejszać dawkę. Oczywiście jeśli pacjent równocześnie chodzi na psychoterapię, można liczyć na to, że farmakoterapię uda się zakończyć szybciej. W niektórych przypadkach możliwe jest prowadzenie psychoterapii bez konieczności włączania leków. To zależy od wielu czynników: preferencji pacjenta, nasilenia objawów oraz od dostępności do psychologów i psychoterapeutów.

MT: W przypadku farmakoterapii problem stanowi compliance. W jaki sposób można poprawić tę współpracę?

D.D.: Problem ze współpracą nie jest specyfiką psychiatrii. Przyjmuje się, że we wszystkich chorobach przewlekłych ok. 30 proc. pacjentów nie przestrzega zaleceń terapeutycznych. Decyduje o tym wiele czynników: obraz choroby, osobowość pacjenta, współistnienie innych problemów, np. uzależnień, a także środowisko pacjenta i nastawienie rodziny. Na compliance mamy wpływ także my, lekarze. Dlatego tak ważne jest, by znaleźć czas na rozmowę z pacjentem, przedstawienie specyfiki leczenia oraz na indywidualną analizę czynników ograniczających współpracę. Nie ma jednej recepty.

MT: Jakie jest właściwe postępowanie u pacjentek ciężarnych, u których mamy ograniczone możliwości farmakoterapii?

D.D.: U pacjentek w ciąży leczeniem z wyboru zaburzeń lękowych jest psychoterapia. Staramy się nie stosować farmakoterapii, zwłaszcza w I trymestrze ciąży. Włączamy ją dopiero wtedy, gdy oceniamy, że ryzyko niepodjęcia leczenia jest większe niż potencjalnych skutków ubocznych. Nie podajemy jednak benzodiazepin, bo, szczególnie w I trymestrze ciąży, mogą powodować rozszczepy podniebienia u płodu. Natomiast bezpieczna pod względu teratogenności jest hydroksyzyna, ale ona z kolei może działać niekorzystnie na układ sercowo-naczyniowy. Lekiem z wyboru jest fluoksetyna, czyli lek z grupy SSRI. Psychoterapia jest podstawową formą terapii lęku również u dzieci, ale w tym przypadku zawsze muszą uczestniczyć w niej rodzice.

MT: Co nasila zaburzenia lękowe?

D.D.: Te czynniki to stres, nadużywanie sytuacji psychoaktywnych, alkohol, a także różne zaburzenia psychogenne czy somatyzacyjne. Jeśli nie udaje nam się odnaleźć przyczyny somatycznej, nie zmienia to faktu, że pacjent z nerwicą rzeczywiście cierpi, gdyż lęk może powodować ogromny dyskomfort, wręcz prowadzić do destrukcji życia społecznego. Dlatego chciałabym zwrócić uwagę lekarzy POZ na fakt, że są to zaburzenia uleczalne. I warto o tym pacjenta poinformować.

MT: Jak często należy się liczyć z nawrotami po terapii zaburzeń lękowych?

D.D.: Zaburzenia i choroby, które leżą w kręgu zainteresowań psychiatrii, często cechuje tendencja do nawrotów. Warto też pamiętać, że w patomechanizmie tych schorzeń niebagatelną rolę odgrywa realność, rozmaite życiowe sytuacje. Pacjent po zakończeniu leczenia często pyta, czy jego choroba nawróci. Zawsze odpowiadam, że nie wiem. Bo co oznacza fakt, że u pacjenta rozwinęło się takie zaburzenie? To, że jest osobą wrażliwą i w różnych okolicznościach może reagować lękiem. Dlatego należy choremu uświadomić, że nawet jeśli lęki powrócą, mając pewne doświadczenie tego stanu, będzie wiedział, gdzie się zwrócić o pomoc i jak się leczyć. To powinien być pozytywny przekaz, że nawet jeśli lęki wracają, pacjent już jest mądrzejszy o pierwszy epizod.

MT: Jakie są najczęstsze błędy, które są popełniane w leczeniu zaburzeń lękowych?

D.D.: Najczęstszym jest brak właściwego rozpoznania, a jeśli chodzi o farmakoterapię, to leczenie samymi benzodiazepinami, co może prowadzić do uzależnienia. A niestety jest to błąd powszechny. Problemem jest też bagatelizowanie zaburzeń somatyzacyjnych, traktowanie pacjenta jak symulanta i brak świadomości, jak wiele cierpienia przysparza ta dolegliwość. W praktyce lekarza POZ mogą zdarzać się sytuacje, że pacjent zgłasza się z powodu dolegliwości somatycznych będących wegetatywnymi objawami lęku. Warto pamiętać, by w diagnostyce różnicowej u tych chorych zawsze uwzględniać zaburzenia lękowe, zwłaszcza gdy badanie podmiotowe i przedmiotowe wyklucza obecność chorób somatyzacyjnych mogących tłumaczyć dolegliwości.