Cięcie cesarskie – od czarnej rozpaczy do efektu bikini

długi okres czarnej rozpaczy. Nikt nie wie, kiedy po raz pierwszy człowiek postanowił pomóc rodzącej, wydobywając noworodka poprzez nacięcie macicy. Wiemy jedno: takie zabiegi kończyły się prawie zawsze śmiercią operowanej. Dlatego już w starożytności zostało zabronione ich wykonywanie na kobietach żywych. Można je było przeprowadzać jedynie na umarłych, co znacznie zmniejszało szanse dziecka.

Nadzieja w eterze i aseptyce

W czasach nowożytnych, aż do drugiej połowy XIX wieku, w ostateczności, gdy zawiodły wszystkie metody wydobycia płodu, z wcześniejszym rozkawałkowaniem włącznie, decydowano się na taką operację. Zabieg był wykonywany w brudzie i bez znieczulenia. Zwykle rodząca była już wyczerpana wielogodzinną, czasem kilkudniową akcją porodową, z rozwiniętą infekcją wewnątrzmaciczną. Badano ją przecież gołą ręką, bez rękawiczki, bez zachowania należytych warunków aseptyki. Płód niejednokrotnie był martwy od wielu godzin, odchodziły cuchnące wody płodowe. Najczęściej skórę i mięsień macicy przecinano podłużnie, wzdłuż kresy białej. Prawie żadna pacjentka nie przeżywała zabiegu.

Pierwsza nadzieja pojawiła się wraz z nową erą w chirurgii, kiedy w 1846 roku William Morton ukazał światu analgetyczne właściwości eteru, a Joseph Lister w 1867 roku zapoczątkował erę aseptyki. Chirurdzy, zachęceni nowymi, nieoczekiwanymi możliwościami, zaatakowali skalpelami wnętrze ludzkiego ciała z większym lub mniejszym powodzeniem. Jednak cięcie cesarskie nadal pozostawało w sferze marzeń. Śmiertelność pacjentek nie zmieniła się, a operatorzy kłócili się zawzięcie, czy zeszywać po operacji macicę, skoro na sekcjach widać wyraźnie, że szwy ją drażnią i wywołują ropienie, które przenoszone jest na otrzewną.

Koniec z wyrokiem śmierci

Jako pierwszy na świecie sprawę tę rozwiązał w 1871 roku Włoch Eduardo Porro, profesor położnictwa w Uniwersytecie w Pawii. Postanowił zaadaptować metodę, którą często stosowano w chirurgii dla amputacji przydatków. Aby zapobiec ropieniu szwów wewnętrznych, szypułę amputowanego narządu wszywano w powłoki brzuszne. Ropiało? Owszem, ale powierzchownie, nie wewnątrzotrzewnowo. A gdyby tak, pomyślał Porro, wyciąć macicę, a kikut szyjki wszyć w powłoki? Może się uda? Z dzisiejszego punktu widzenia nie miał wielkiego wyboru. Mógł albo operować, albo zostawić kobietę na pewną śmierć. Ówcześnie była to znacząca różnica. Etyka lekarska nakazywała zostawić i pozwolić umrzeć w sposób naturalny. Ryzykując nowatorskie cięcie, ryzykował reputację. Pacjentką była Giulia Cavallini, 25-letnia pierwiastka, karlica z miednicą krzywiczą tak zdeformowaną, że niemożliwe okazało się nie tylko przeprowadzenie porodu drogami natury, ale również embriotomii. Podjąwszy decyzję o cięciu, nadal wahał się co do techniki: wyciąć czy nie wyciąć? – to nie było proste pytanie.

Z jednej strony amputacja zabezpieczy pacjentkę przed kolejną ciążą, która w żadnym przypadku nie mogła skończyć się dla niej pomyślnie, z drugiej strony to eksperyment na żywym organizmie. Z pomocą przyszedł mu przypadek. Krwawienie z brzegów macicy było tak obfite, że zdecydował się na histerektomię nadszyjkową z przydatkami. Pozostawioną część pochwową wszył w powłoki. W otrzewnej pozostawił dreny, a powłoki zeszył srebrnymi nićmi. Giulia Cavallini była pierwszą pacjentką, która przeżyła cięcie cesarskie w tej klinice.

Doniesienie Porro bardzo szybko rozprzestrzeniło się w Europie, ponieważ radykalnie rozwiązywało problem krwotoku i infekcji, chociaż skutkowało niepłodnością i przedwczesną menopauzą. Od tego momentu możemy mówić o postępie w technice cięcia cesarskiego, które przestaje być wyrokiem śmierci.

Piękne srebrne druciki

1882 rok przynosi drugą nadzieję. Ukazują się wtedy dwie fundamentalne dla rozwoju cięcia cesarskiego publikacje. Pierwsza, Maxa Sängera z Lipska (ryc.1), w której przedstawia możliwość zachowania macicy, pod warunkiem dokładnego zeszycia rany macicy podwójnymi szwami, z zastosowaniem srebrnych drucików jako nici chirurgicznych. Drugim wydarzeniem przyczyniającym się do sukcesu zabiegu była nowa technika zabiegu opracowana i opublikowana przez Ferdinanda Kehrera (ryc. 2), którą zaadaptował Sänger. Metoda Kehrera promowała nacięcie macicy w jej dolnym odcinku z następowym oddzielnym dwuwarstwowym szyciem macicy i otrzewnej. Ideą było odizolowanie szytej macicy od jamy otrzewnej. Sänger sądził, że połączenie obu technik ograniczy cięcia cesarskie metodą Porro i nie mylił się. Oba zabiegi obarczone były podobną śmiertelnością. Z tego powodu metoda Porro została na początku wieku XX zarezerwowana dla szczególnych przypadków. Jej popularność wzrosła w latach 40. i w pierwszej połowie lat 60. XX wieku, jako efektywna metoda sterylizacji.

Ryc. 1. Max Sänger, autor przełomowej pracy nt. cięcia cesarskiego.

Przyjrzyjmy się srebrnym drucikom Sängera, które stanowiły łatwy do wysterylizowania, hipoalergiczny materiał, choć sama metoda była dosyć skomplikowana i wymagała specjalnych narzędzi do zakładania, skręcania i odcinania szwów drucikowych. Srebrne druciki zostały wynalezione w 1852 roku przez J. Mariona Simsa (ryc.3), amerykańskiego ginekologa, który wprowadził je do zabiegów uroginekologicznych.

Być może pierwsze na świecie cięcie cesarskie z zastosowaniem srebrnych nici wykonał w 1868 roku chirurg i ginekolog Ludwik Chwat w szpitalu starozakonnych w Warszawie. Co ważniejsze, pacjentka przeżyła operację. Było to najprawdopodobniej drugie na ziemiach polskich cięcie zakończone pomyślnie dla ciężarnej. Niestety zabieg wykonano na martwym, zmacerowanym płodzie, po utworzeniu naturalnej przetoki w okolicy pępka ciężarnej, dlatego koledzy odmówili określenia cięcie cesarskie dla wykonanego zabiegu, a sam operator nie opublikował doniesienia w prasie zagranicznej. Sprawa odeszła w zapomnienie. Szkoda, bo być może historia cięcia cesarskiego potoczyłaby się inaczej.

Powróćmy do Kehrera i jego pomysłu na operację macicy. Wszyscy położnicy zaakceptowali metodę warstwowego szycia tego narządu, jednak większość nie zgadzała się z umiejscowieniem linii cięcia. Najczęściej wybierano cięcie podłużne w górnym odcinku trzonu macicy lub poprzeczne, ale w dnie. Kilkadziesiąt kolejnych lat upłynie, zanim bezlitosne statystyki ukażą niepodważalne fakty. Blizna po cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dolnym odcinku macicy jest najlepszym satysfakcjonującym rodzajem zrostu, minimalizującym możliwość najniebezpieczniejszego z powikłań, czyli pęknięcia blizny w czasie ciąży lub porodu.

Zwycięstwo osiągnięte

Dopiero w 1949 roku, na XII Brytyjskim Kongresie Położników i Ginekologów, cięcie poprzeczne w dolnym odcinku macicy zostało przyjęte jako procedura standardowa, a jego największy orędownik, prof. Munro Kerr z Glasgow, wypowiedział historyczne słowa: „Hallelujah! The battle’s over; the victory’s won”.

Równie istotna była minimalizacja powikłań związanych z techniką otwarcia powłok jamy brzusznej. Hermann Pfannenstiel (ryc. 4), ówczesny asystent profesora we Wrocławiu, w 1900 roku zaproponował nowy sposób otwarcia powłok nie wzdłuż, ale ku radości kobiet w poprzek, czyli cięcie nazwane potem bikini cut. Faktycznie cięcie skóry i tkanki podskórnej prowadził wzdłuż linii bikini, czyli tuż nad granicą owłosienia, natomiast powięź nacinał pionowo pomiędzy mięśniami prostymi brzucha.

Nowy sposób otwarcia jamy brzusznej przyjął się w tym zabiegu. Podobał się nie tylko kobietom, ze względu na świetny efekt kosmetyczny, ale również chirurgom, ponieważ powodował mniejsze dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym i prawie zupełnie eliminował ryzyko przepuklin.

Jak szybko zmieniły się priorytety! Druga połowa XIX wieku to jeszcze walka ze śmiercią. Początek XX to już prawie że subtelna kosmetyka. Naturalnie nie wszyscy lekarze byli zachwyceni, dlatego przez kolejne kilkadziesiąt lat zdarzali się i tacy, którzy nadal preferowali dawne otwarcie w linii kresy białej, uważając je za szybsze, a więc skuteczniejsze w stanach nagłych i przy dużych płodach. Trzeba jednak przyznać, że sposób ten nie tylko przetrwał próbę czasu w ginekologii, ale także zachował swoją nazwę: modo Phannenstiel. Kolejne 80 lat zmagań z zabiegiem przyniosło nowe rozwiązania w technikach operacyjnych i materiałach chirurgicznych, ale prawdziwym przełomem prowadzącym do uproszczenia zabiegu i śmiałych dyskusji na temat wyższości cięcia nad porodem naturalnym była metoda wprowadzona w 1983 roku przez dr. Michaela Starka w Szpitalu Misgav Ladach w Jerozolimie. Opiera się ona na sposobie otwarcia powłok brzusznych zastosowanym w 1954 roku przez prof. Joela Cohena w trakcie histerektomii, a spopularyzowanym przez tego autora w 1972 roku po ukazaniu się jego dzieła „Abdominal and Vaginal Hysterectomy”. W skrócie – cięcie skóry prowadzi się w linii prostej, poprzecznie, nieco powyżej nacięcia modo Pfannenstiel, jednak większość warstw otwiera nie na ostro jak u Pfannenstiela, lecz na tępo, poszerzając tkanki palcami. W dalszym przebiegu operacji Stark zaproponował minimalne nacięcie macicy ok. 1 cm ponad pęcherzem moczowym i poszerzenie go palcami, co umożliwiało wydobycie płodu. Mięsień macicy szyje się szwem ciągłym jednowarstwowo. Powłoki brzuszne zamyka się bez szycia otrzewnej. Sposób ten, zwany metodą Misgav-Ladach, jest mniej traumatyczny, szybszy i mocno skraca okres pooperacyjnej rekonwalescencji, ale wymaga bezwzględnie zastosowania najnowocześniejszych metod antyseptyki. Współczesne położnictwo jest nim słusznie zafascynowane. Jest szybko, sucho i bezpiecznie. Czekamy z ciekawością na nową odsłonę dla tego zabiegu, bo chyba nie powiedziano jeszcze ostatniego słowa.