Gdy potrzebna jest szybka interwencja

kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym im. prof. Kornela Gibińskiego w Katowicach.

Zdaniem lekarzy taka sytuacja wynika z braku wiedzy pacjenta na temat zachowania pooperacyjnego, ale także ze specyficznej racjonalizacji zatrudnienia na oddziałach chirurgicznych. Specjalista, który powinien w ciągu dnia przyjąć pacjenta w gabinecie chirurgicznym w celu wykonania drobnego zabiegu, przebywa zwykle w tym czasie na bloku operacyjnym. Przy napiętym harmonogramie pracy trudno też wymagać od niego, by dodatkowo informował pacjenta np. o konieczności założenia pasa przepuklinowego czy jak się zachować po rozległych zabiegach dotyczących trzustki, żołądka czy jelit. Procedury przekazywania tych informacji powinny być uzgadniane pomiędzy lekarzem pierwszego kontaktu a specjalistą pracującym w ośrodku akademickim.

Współpraca z gastroenterologiem

– Jednym z tematów, które już poruszyliśmy, była współpraca ze specjalistą z zakresu gastroenterologii. Wyjaśnienie, jaki zakres diagnostyki i leczenia może zaoferować lekarz gastrolog przed przyjęciem pacjenta na oddział chirurgiczny, a później po jego wypisaniu do domu, jest dla nas istotną informacją. Oczywiście współpraca, do której dążymy, na razie będzie wyglądała zupełnie inaczej w dużych ośrodkach miejskich, a inaczej w małych miejscowościach czy na wsiach, ale jestem przekonany, że po zorganizowaniu dziesiątej konferencji, już z udziałem moich następców, to się zmieni na korzyść pacjenta. Najdłuższa podróż zaczyna się od pierwszego kroku – dodaje prof. Lampe.

Zdaniem chirurgów, brak odpowiedniej współpracy z lekarzami różnych specjalizacji skutkuje także przyjmowaniem na oddziały pacjentów na podstawie objawów opisywanych przez nich samych, niepopartych pełną czy częściową diagnostyką. W takiej sytuacji trudno określić na początku hospitalizacji, czy pacjent jest poważnie chory, przewrażliwiony, czy znerwicowany.

– Jeśli przychodzi do mojego gabinetu chory uskarżający się od 14 lat na tę samą dolegliwość i objawy bólowe (po przeprowadzeniu w tym okresie licznych badań wykluczających stan chorobowy), wiem, że nie może to być nic poważnego, ponieważ w ciągu tego czasu choroba zrobiłaby duże postępy. Z kolei jeśli przychodzi do mnie uskarżający się na ból człowiek intensywnie pracujący, to prawdopodobieństwo w jego przypadku autentyczności dolegliwości i poważnej choroby jest duże. Wtedy czynnik czasu jest bardzo istotny. Jeśli przegapimy moment, kiedy chirurgicznie możemy pomóc, pacjent skazany jest jedynie na leczenie paliatywne – komentuje prof. Lampe.

Jego zdaniem zdarzają się również sytuacje, w których lekarze pierwszego kontaktu zbyt długo starają się leczyć pacjentów jedynie objawowo, nie poddając ich dokładnej diagnozie i nie kierując do specjalistów. Dotyczy to głównie chorób żołądka. Inhibitory pompy protonowej (IPP) pozwalają złagodzić objawy bólowe, które zwykle są symptomem choroby, oraz na dłużej odsunąć termin badania gastroskopii lub TK.

– Ale pamiętam też sytuacje, w których lekarze pierwszego kontaktu po przetransportowaniu chorego do szpitala, w którym pracuję, dzwonili do mnie z informacjami o częściowo wykonanych już ambulatoryjnie badaniach diagnostycznych i z pytaniami, w jaki sposób będą musieli zaopiekować się pacjentem po jego wypisaniu do domu. To bardzo budujące. Arsenał środków, którymi dysponują, nie jest szeroki. Nie znam dokładnie metod finansowania, ale przypuszczam, że nadmierna oszczędność rodzi konsekwencje i zmusza lekarza pierwszego kontaktu do długiego, często pobieżnego, leczenia objawowego, a jak mówi mój kolega chirurg – choroby dietą się nie wyleczy – dodaje prof. Lampe.

Co zatem zrobić, by dobrze prowadzić chorego przez cały okres leczenia?

Wysłuchać pacjenta

– Po pierwsze słuchać go. Pacjent na ogół mówi prawdę, tylko nie zawsze wyraża to w sposób, który może być dla nas sygnałem ostrzegawczym. Lekarze pierwszego kontaktu nie mogą się krępować i powinni informować o kłopotach z diagnostyką, nie mogą się obawiać kierowania do specjalisty. Gwarantuję, że autorytet lekarza, który z powodu swoich podejrzeń skieruje zdrowego pacjenta do specjalisty, ucierpi mniej niż tego, który przez pół roku będzie starał się leczyć go na własną rękę – mówi prof. Lampe.

Jeśli zatem pacjent uskarża się na dolegliwości przewodu pokarmowego, trzeba skierować go na badania endoskopowe. Jeśli nie wykażą żadnych zmian, a objawy bólowe nie ustępują, winno się niezwłocznie przekierować pacjenta do gabinetu specjalisty. Istnieje odsetek dolegliwości, których nie można morfologicznie odnieść do konkretnego narządu, ale przed poinformowaniem pacjenta, że cierpi z powodu nerwobólu, lekarz musi mieć pewność, że wykluczył wszystkie możliwości świadczące o konkretnej chorobie.

Rozwiązaniu takich sytuacji mają posłużyć lepsze relacje w środowisku medycznym, które zachęcą lekarzy pierwszego kontaktu do działania w zakresie diagnostyki i spowodują częstsze komunikowanie się ze specjalistami. Lekarz POZ przyjmujący w gabinecie pacjenta po okresie hospitalizacji ma prawo wiedzieć wszystko o jego szpitalnym leczeniu, a jeśli ma wątpliwości, powinien zadzwonić do specjalisty prowadzącego pacjenta w szpitalu i podpisanego na karcie wypisowej. Ten ma obowiązek udzielenia mu wszystkich informacji dotyczących chorego. Takie zachowanie jest ważne również z powodu rozmieszczenia w Polsce ośrodków przeznaczonych do leczenia konkretnego schorzenia – pacjent mieszkający w Bydgoszczy, a leczony na Śląsku np. z powodu choroby przewodu pokarmowego, po okresie szpitalnym powinien skontaktować się z lekarzem rodzinnym w swoim miejscu zamieszkania i tam pozostać pod jego kontrolą.

– W mojej praktyce nie zdarzyło się, abym nie odebrał telefonu od lekarza pierwszego kontaktu, który pyta o swojego pacjenta. Wręcz przeciwnie, jestem bardzo zadowolony z takiej rozmowy, a gdy operuję i nie mogę odebrać w danym momencie, sekretarka zapisuje numer telefonu i oddzwaniam, gdy to tylko możliwe – dodaje prof. Lampe.

Rozmowa lekarza z lekarzem

Jak doprowadzić do takiej współpracy?

Rozwiązaniem będą organizowane szkolenia i konferencje. To jedyna możliwość kontaktu i nawiązania znajomości. Trzy lub cztery spotkania w ciągu roku organizowane przez kliniki chirurgiczne i gastrologiczne powinny przyczynić się do poprawy sytuacji.

Jak zatem w przyszłości powinny wyglądać kontakty lekarzy ze specjalistami?

– Może to być kontakt telefoniczny albo wizyta lekarza ze swoim pacjentem u specjalisty. Po przeprowadzeniu takiej rozmowy od razu wiem, czy mam do czynienia z lekarzem, który zna mechanizm postępowania w danym przypadku, wie, jak rozmawiać z chorym, czy z lekarzem, który tego pacjenta chce się pozbyć. Śląsk jest w dobrej sytuacji. Mamy wiele dobrych ośrodków zdrowia, wielu świetnych internistów, gastroenterologów i chirurgów – dodaje prof. Lampe.

Wywiad przeprowadzony z pacjentem dla lekarza pierwszego kontaktu może nie być do końca miarodajny, stąd konieczność wykonania podstawowych badań laboratoryjnych, a jeśli i one nie dadzą odpowiedzi, skierowania do specjalisty. Ostry brzuch, niedrożność czy nieustępujący po kilku godzinach ból brzucha – to wskazania do szybkiej interwencji.

– Nie wysyłajmy wtedy pacjenta na SOR, gdzie trzeba czekać na interwencję chirurga, tylko skontaktujmy się z konkretnym szpitalem, który może się przygotować na przyjęcie chorego – podpowiada prof. Lampe.

Objawy, które nie powinny pozostawiać złudzeń i lekarz pierwszego kontaktu przy ich wystąpieniu jak najszybciej powinien skontaktować pacjenta ze specjalistą, to także krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Diagnostyka przewodu pokarmowego, głównie za sprawą badań endoskopowych i kolonoskopowych, pozwala na dokładną kontrolę stanu zdrowia, zwłaszcza przełyku, żołądka czy jelit. Istnieją jednak objawy, które w czasie wizyty przed podjęciem pełnej diagnostyki mogą zmylić lekarza albo przyćmić jego uwagę. Tak dzieje się często w przypadku raka trzustki. Histopatologicznie większość tych nowotworów stanowi gruczolakorak przewodowy. Jego objawy są zależne od umiejscowienia guza – w głowie, trzonie lub ogonie trzustki.

– Jeśli zdrowy mężczyzna przychodzi do domu z żółtymi oczami lub żółtą skórą i żółtaczka nie ustępuje po kilku dniach, istnieje duże prawdopodobieństwo, że może mieć raka głowy trzustki, choć o tym nie wie. Nie kierujmy w tej sytuacji pacjenta do szpitala zakaźnego, gdzie przez blisko miesiąc będą trwały badania wykluczające patogeny zapalenia wątroby, ale skierujmy na tomografię komputerową, która wykluczy najgorsze. Jeśli pacjenta przez długi czas bolą plecy w okolicy piersiowo-lędźwiowej kręgosłupa, a bólowi towarzyszą częste luźne stolce, istnieje duże ryzyko raka trzonu trzustki. Jeśli z kolei odczuwa sporadyczne bóle w nadbrzuszu z wystąpieniem nagłej cukrzycy lub nieprawidłowej tolerancji glukozy (zwłaszcza po 50. r.ż.), możemy mieć do czynienia z rakiem ogona trzustki. Konieczne jest wtedy wykonanie badania TK, by wykluczyć przerzuty do wątroby, które w tym schorzeniu występują stosunkowo często – opisuje prof. Lampe.

Jeszcze niedawno uważano, że rak trzustki występuje głównie u osób między 50. a 60. r.ż. Okazuje się jednak, że choroba może zaatakować również dwudziestolatków.

Czas działa na niekorzyść

Opisane przez pacjenta objawy w czasie pierwszej wizyty sugerują często lekarzowi POZ, by zadziałać objawowo i zalecić stosowanie maści lub leków przeciwbólowych, a po kilku tygodniach, gdy dolegliwości nie ustąpią, skierować na dalsze badania diagnostyczne. Niestety czas działa na niekorzyść pacjenta, tym bardziej że w okolicy trzustki znajdują się dwa istotne naczynia krwionośne: tętnica doprowadzająca krew do jelit i żyła odprowadzająca krew z jelit do wątroby. Jeśli zostaną one objęte naciekiem nowotworowym, możliwości pomocy są bardzo ograniczone. Rak trzustki jest zatem najlepszym przykładem obrazującym konieczność przeprowadzenia dokładnego wywiadu i zlecenia wykonania badań. Poprawy wymaga także ścieżka diagnostyczna, która w nagłych przypadkach trwa zbyt długo. Czekający kilka tygodni na wykonanie TK, a później biopsji pacjent traci szanse na pełne wyleczenie, ale to już nie jest w gestii lekarzy pierwszego kontaktu.