Zwężenie tętnicy nerkowej

schył­ko­wej nie­wy­dol­no­ści ne­rek. Co wię­cej, miaż­dży­co­we zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej pro­wa­dzi do po­głę­bie­nia pier­wot­ne­go nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, na­si­le­nia ob­ja­wów kli­nicz­nych cho­rób po­wsta­łych na pod­ło­żu miaż­dży­cy, ta­kich jak za­ro­sto­wa i tęt­nia­ko­wa cho­ro­ba na­czyń ob­wo­do­wych oraz ostre­go lub prze­wle­kłe­go uszko­dze­nia na­rzą­dów, w tym prze­ro­stu le­wej ko­mo­ry i na­wra­ca­ją­cych, szyb­ko roz­wi­ja­ją­cych się obrzę­ków płuc. Choć nie prze­pro­wa­dzo­no do­tych­czas kon­tro­lo­wa­nych ba­dań z ran­do­mi­za­cją o wy­star­cza­ją­cej mo­cy sta­ty­stycz­nej, to u pa­cjen­tów, któ­rzy nie są w schył­ko­wym sta­dium nie­do­krwien­nej cho­ro­by ne­rek i nie ma­ją in­nych zmniej­sza­ją­cych dłu­gość ży­cia scho­rzeń (np. no­wo­two­ru), każ­de he­mo­dy­na­micz­nie istot­ne zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej (czy­li ≥70%) po­win­no być roz­wa­ża­ne ja­ko wska­za­nie do an­gio­pla­sty­ki i sten­to­wa­nia. Sten­ty po­wle­ka­ne praw­do­po­dob­nie zmniej­szą i tak ni­ską (10-20%) czę­stość re­ste­noz we­wnątrz sten­tu. U dia­li­zo­wa­nych pa­cjen­tów w schył­ko­wym sta­dium cho­ro­by ne­rek in­ter­wen­cje me­dycz­ne po­win­ny być oce­nia­ne zgod­nie z od­po­wied­nim pro­to­ko­łem ba­dań kli­nicz­nych.

Wpro­wa­dze­nie

Zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej jest po­stę­pu­ją­cą, czę­sto spo­ty­ka­ną w prze­bie­gu miaż­dży­cy cho­ro­bą po­cząt­ko­we­go od­cin­ka tej tęt­ni­cy. Nie­do­krwie­nie ner­ki pro­wa­dzi do ak­ty­wa­cji ukła­du re­ni­na­-an­gio­ten­sy­na­-al­do­ste­ron i wy­wo­łu­je trud­ne do kon­tro­lo­wa­nia nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze. Pro­blem ten do­ty­czy naj­czę­ściej pa­cjen­tów z ist­nie­ją­cym wcze­śniej nad­ci­śnie­niem pier­wot­nym i prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek spo­wo­do­wa­ną ich nad­ci­śnie­nio­wym lub nie­do­krwien­nym uszko­dze­niem. Wpływ ak­ty­wa­cji ukła­du hu­mo­ral­ne­go na pa­to­lo­gicz­ną prze­bu­do­wę mię­śnia ser­ca i dłu­gość ży­cia jest obec­nie przed­mio­tem roz­wa­żań. Uzna­ną, ba­da­ną w wie­lu pró­bach kli­nicz­nych me­to­dą le­cze­nia, któ­ra wy­par­ła re­kon­struk­cję chi­rur­gicz­ną oraz po­mo­sty omi­ja­ją­ce jest prze­zskór­na, we­wnątrz­na­czy­nio­wa an­gio­pla­sty­ka tęt­ni­cy ner­ko­wej z jed­no­cza­so­wym wsz­cze­pie­niem sten­tu. Wpływ prze­zskór­nej re­wa­sku­la­ry­za­cji tęt­ni­cy ner­ko­wej na pa­ra­me­try kli­nicz­ne, ta­kie jak za­cho­wa­nie czyn­no­ści ner­ki i kon­tro­la ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, po­zo­sta­je jed­nak kwe­stią dys­ku­syj­ną.

Epi­de­mio­lo­gia i ob­ja­wy kli­nicz­ne

Dys­pla­zja włók­ni­sto­-mię­śnio­wa tęt­nic to gru­pa cho­rób o nie­zna­nej etio­lo­gii, zaj­mu­ją­cych wszyst­kie trzy war­stwy ścia­ny na­czy­nia: bło­nę we­wnętrz­ną, bło­nę środ­ko­wą i przy­dan­kę. Od­po­wia­da za mniej niż 10% wszyst­kich przy­pad­ków zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej i po­za za­pa­le­niem ścian aor­ty jest naj­częst­szą przy­czy­ną wtór­ne­go nad­ci­śnie­nia ner­ko­po­chod­ne­go. Roz­wi­ja się głów­nie u młod­szych ko­biet, zaj­mu­jąc dy­stal­ną po­ło­wę pnia tęt­ni­cy ner­ko­wej lub jej ga­łę­zie bocz­ne. W an­gio­gra­fii da­je ob­raz pa­cior­ko­wa­tych tęt­nia­ków. Rzad­ko pro­wa­dzi przy tym do za­mknię­cia na­czy­nia lub nie­do­krwien­nej cho­ro­by ne­rek. ^{1, 2}

Miaż­dży­ca jest przy­czy­ną ok. 90% przy­pad­ków zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej, a z po­wo­du zmian de­mo­gra­ficz­nych w po­pu­la­cji czę­stość jej wy­stę­po­wa­nia wzra­sta. Przy­czy­ną te­go ro­dza­ju zwę­że­nia tęt­ni­cy jest blasz­ka miaż­dży­co­wa, któ­ra two­rzy się w ścia­nie aor­ty i po­więk­sza w kie­run­ku świa­tła tęt­ni­cy ner­ko­wej. Da­je to ty­po­wy ob­raz zwy­kle nie­cen­tral­ne­go zwę­że­nia tęt­ni­cy zlo­ka­li­zo­wa­ne­go w miej­scu jej odej­ścia. Czę­stość wy­stę­po­wa­nia miaż­dży­co­we­go zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej wzra­sta z wie­kiem, szcze­gól­nie u cho­rych z cu­krzy­cą, hi­per­li­pi­de­mią, roz­sia­ną za­ro­sto­wą miaż­dży­cą tęt­nic ob­wo­do­wych, cho­ro­bą wień­co­wą lub nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym. ^{3, 4, 5} Miaż­dży­co­we zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej jest cho­ro­bą o po­stę­pu­ją­cym prze­bie­gu. Naj­szyb­szy po­stęp ob­ser­wu­je się w ste­no­zach prze­kra­cza­ją­cych 60%, w przy­pad­ku któ­rych u 18% cho­rych w cią­gu 5 lat do­cho­dzi do cał­ko­wi­te­go za­mknię­cia świa­tła na­czy­nia. ^{6, 7, 8, 9} Za­kła­da się, że ist­nie­je sil­ny zwią­zek mię­dzy na­si­le­niem zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej a atro­fią ner­ki i nie­do­krwien­ną cho­ro­bą ne­rek. ^{10, 11} Utra­ta zdol­no­ści fil­tra­cyj­nej ner­ki w prze­bie­gu zwę­że­nia tęt­ni­cy za­opa­tru­ją­cej ją w krew nie wy­ni­ka jed­nak wy­łącz­nie z hi­po­per­fu­zji, ale praw­do­po­dob­nie tak­że z na­wra­ca­ją­cych mi­kro­za­to­rów. Etio­lo­gia nie­do­krwien­nej cho­ro­by ne­rek nie zo­sta­ła do­tych­czas do­kład­nie wy­ja­śnio­na. ¹ Jed­no­stron­ne i więk­sze obu­stron­ne zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej pro­wa­dzą do szyb­kiej utra­ty kon­tro­li ci­śnie­nia krwi oraz do skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej dys­funk­cji mię­śnia ser­co­we­go. ¹

Tech­ni­ki ob­ra­zo­wa­nia

An­gio­gra­fia

An­gio­gra­fia uzna­wa­na jest na­dal za zło­ty stan­dard dia­gno­stycz­ny. Naj­czę­ściej sto­so­wa­nym an­gio­gra­ficz­nym kry­te­rium zwę­że­nia jest sto­su­nek naj­mniej­szej śred­ni­cy świa­tła (MLD – mi­ni­mal lu­men dia­me­ter) do śred­ni­cy re­fe­ren­cyj­nej (REF): % ste­no­zy = (MLD/REF) × 100. ¹² Wa­dą tej me­to­dy jest jej in­wa­zyj­ność i ry­zy­ko po­wi­kłań, ta­kich jak krwiak i za­ka­że­nie w miej­scu wkłu­cia oraz póź­na ne­fro­pa­tia po­kon­tra­sto­wa i za­tor ner­ki. ¹³ Wąt­pli­wo­ści bu­dzi też do­kład­ność tej dwu­wy­mia­ro­wej me­to­dy dia­gno­stycz­nej. Na­le­ży wziąć rów­nież pod uwa­gę fakt, że więk­szość zwę­żeń znaj­du­je się w miej­scu odej­ścia, nie moż­na za­tem usta­lić dla nich prok­sy­mal­nej śred­ni­cy re­fe­ren­cyj­nej, aby do­kład­nie okre­ślić sto­pień zwę­że­nia. Po­słu­gi­wa­nie się w tym ce­lu śred­ni­cą frag­men­tu dy­stal­ne­go od miej­sca zwę­że­nia pro­wa­dzi czę­sto do prze­sza­co­wa­nia roz­mia­ru zwę­że­nia, ze wzglę­du na po­ste­no­tycz­ne po­sze­rze­nie dal­szej czę­ści tęt­ni­cy.

Ul­tra­so­no­gra­fia dop­ple­row­ska

Jest to naj­lep­sza obec­nie me­to­da dia­gno­stycz­na, któ­ra dzię­ki po­rów­na­niu róż­ni­cy we wskaź­ni­kach opo­ru we­wnątrz­ner­ko­we­go (RI – re­si­stan­ce in­dex) po­zwa­la rze­tel­nie zróż­ni­co­wać ste­no­zę he­mo­dy­na­micz­nie istot­ną od nie­istot­nej. Przy jed­no­stron­nym zwę­że­niu tęt­ni­cy ner­ko­wej ist­nie­je wy­so­ce swo­isty zwią­zek róż­ni­cy opo­ru we­wnątrz­ner­ko­we­go mię­dzy obie­ma tęt­ni­ca­mi ≥0,05 a mie­rzo­ną w ba­da­niu an­gio­gra­ficz­nym, co naj­mniej 70% ste­no­zą. ^{14, 15, 16, 17} W przy­pad­ku obu­stron­ne­go zwę­że­nia róż­ni­ca opo­ru we­wnątrz­ner­ko­we­go (mię­dzy pra­wą a le­wą tęt­ni­cą) nie ma war­to­ści dia­gno­stycz­nej. W ta­kich przy­pad­kach naj­bar­dziej nie­za­wod­nym kry­te­rium dop­ple­row­skim dla po­twier­dzo­nej an­gio­gra­ficz­nie ste­no­zy ≥70% jest czas ak­ce­le­ra­cji >0,07 s (ryc. 1). ¹⁸

Ry­ci­na 1. Sche­ma­tycz­ny wy­kres dop­ple­row­skich krzy­wych prze­pły­wu we­wnątrz­ner­ko­we­go okre­śla­ją­cy we­wnątrz­ner­ko­wy wskaź­nik opo­ru (RI) i czas ak­ce­le­ra­cji (ac) wzglę­dem skur­czo­wej (V_sys) i roz­kur­czo­wej (V_dia) pręd­ko­ści prze­pły­wu i cza­su. RI = (V_sys­ – V_dia)/V_sys

In­ne pa­ra­me­try dop­ple­row­skie­go USG, ta­kie jak szczy­to­wa skur­czo­wa pręd­kość prze­pły­wu >200 cm/s czy sto­su­nek pręd­ko­ści prze­pły­wu ner­ko­we­go do aor­tal­ne­go >3,5 ^{19, 20} sto­so­wa­ne w więk­szo­ści wcze­śniej­szych ba­dań do wy­kry­wa­nia zwę­żeń, ko­re­lu­ją z 50-60% ste­no­zą po­twier­dzo­ną an­gio­gra­ficz­nie i z te­go po­wo­du nie mo­gą być uzna­ne za swo­iste dla he­mo­dy­na­micz­nie istot­nych zwę­żeń tęt­ni­cy ner­ko­wej, wy­kry­wa­ją bo­wiem już zwę­że­nia śred­nie­go stop­nia. ¹⁵ Ba­da­nie dop­ple­row­skie po­win­no być pre­fe­ro­wa­ne za­rów­no przy roz­po­zna­niu, jak i pod­czas mo­ni­to­ro­wa­nia prze­bie­gu cho­ro­by, pod wa­run­kiem, że prze­pro­wa­dza je do­świad­czo­ny le­karz za po­mo­cą od­po­wied­nie­go sprzę­tu. Je­go za­le­tą jest nie­in­wa­zyj­ność, mo­bil­ność, ni­ski koszt i ła­twość wy­kry­wa­nia he­mo­dy­na­micz­nie istot­nych zwę­żeń.

An­gio­to­mo­gra­fia re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go

W cią­gu ostat­niej de­ka­dy me­to­da ta zy­ska­ła na po­pu­lar­no­ści. ^{21, 22, 23} Trój­wy­mia­ro­we tech­ni­ki z wy­ko­rzy­sta­niem ga­do­li­nu ja­ko środ­ka kon­tra­sto­we­go i apa­ra­tów 1,5 T oraz po­mia­ry gra­dien­tów ci­śnie­nia spra­wi­ły, że roz­po­zna­nie zmia­ny pier­wot­nej sta­ło się bar­dziej wia­ry­god­ne (ryc. 2A). Stwier­dzo­no, że ilość uży­wa­ne­go w ba­da­niu ga­do­li­nu jest bez­piecz­na dla czyn­no­ści ne­rek. ²⁴ Głów­nym ogra­ni­cze­niem tej me­to­dy w mo­ni­to­ro­wa­niu pa­cjen­ta po za­bie­gu sten­to­wa­nia jest za­ni­ka­nie sy­gna­łu we­wnątrz sten­tów ze sta­li nie­rdzew­nej.

Ry­ci­na 2. [A.] An­gio­to­mo­gra­fia re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go z wy­ko­rzy­sta­niem apa­ra­tu 1,5 T – wi­docz­ne tęt­ni­ce ner­ko­we i bio­dro­we. [B.] 16-rzę­do­wa an­gio­gra­fia TK uka­zu­ją­ca cia­sną ste­no­zę pra­wej tęt­ni­cy ner­ko­wej

An­gio­gra­fia to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej

An­gio­gra­fia TK wy­ko­rzy­stu­ją­ca 16- lub 64-rzę­do­wą (lep­szą) tech­no­lo­gię ob­ra­zo­wa­nia da­je zna­ko­mi­te, trój­wy­mia­ro­we ob­ra­zy na­czyń, w tym zwap­nia­łych bla­szek miaż­dży­co­wych, bez ar­te­fak­tów zwią­za­nych ze sten­tem (ryc. 2B). ^{25, 26} Za­sto­so­wa­nie tej me­to­dy ja­ko ru­ty­no­wej pro­ce­du­ry dia­gno­stycz­nej lub mo­ni­to­ru­ją­cej stan pa­cjen­ta jest jed­nak ogra­ni­czo­ne ze wzglę­du na ko­niecz­ność na­pro­mie­nie­nia i za­sto­so­wa­nia jo­do­wych środ­ków kon­tra­sto­wych, któ­re mo­gły­by po­gor­szyć czyn­ność ne­rek, zwłasz­cza u pa­cjen­tów, u któ­rych już wcze­śniej wy­stą­pi­ła ła­god­na lub śred­nio na­si­lo­na nie­wy­dol­ność te­go na­rzą­du. Tech­ni­ka ta jest przy tym bar­dziej kosz­tow­na niż dop­ple­row­skie USG.

Wy­ni­ki le­cze­nia

Do­tych­czas nie prze­pro­wa­dzo­no ba­dań z ran­do­mi­za­cją po­rów­nu­ją­cych opty­mal­ną te­ra­pię far­ma­ko­lo­gicz­ną z an­gio­pla­sty­ką z wsz­cze­pie­niem sten­tu, któ­ra jest obec­nie stan­dar­do­wą me­to­dą le­cze­nia miaż­dży­co­we­go zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej. Przyj­mu­je się jed­nak, że za­rów­no we­wnątrz­na­czy­nio­wa, jak i chi­rur­gicz­na re­wa­sku­la­ry­za­cja po­pra­wia kon­tro­lę ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go. Po­twier­dzi­ła to me­ta­ana­li­za trzech nie­wiel­kich ba­dań z ran­do­mi­za­cją, ^{27, 28, 29} po­rów­nu­ją­cych le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne z an­gio­pla­sty­ką ba­lo­no­wą, wy­ka­zu­jąc zna­czą­cą po­pra­wę war­to­ści skur­czo­we­go i roz­kur­czo­we­go ci­śnie­nia krwi. ³⁰ Po­twier­dza­ją to też ana­li­zy wie­lu re­je­strów przy­pad­ków an­gio­pla­sty­ki ze sten­to­wa­niem w te­ra­pii miaż­dży­co­we­go zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej. ^{31, 32, 33, 34} Wśród czyn­ni­ków pro­gno­stycz­nych lep­szej kon­tro­li ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go po re­wa­sku­la­ry­za­cji z wpro­wa­dze­niem sten­tu wy­mie­nia się: przed­za­bie­go­we war­to­ści stę­że­nia pep­ty­du na­triu­re­tycz­ne­go ty­pu B >80 pg/ml, ³⁵ obu­stron­ną re­wa­sku­la­ry­za­cję ^{31, 32, 34, 36} i licz­bę przyj­mo­wa­nych przez cho­re­go le­ków prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­wych. ³²

Wpływ przy­wró­ce­nia prze­pły­wu na czyn­ność ne­rek po­zo­sta­je przed­mio­tem dys­ku­sji. Ak­cep­to­wa­ny­mi wska­za­nia­mi do re­wa­sku­la­ry­za­cji są: obu­stron­ne zwę­że­nie tęt­nic ner­ko­wych, zwę­że­nie tęt­ni­cy za­opa­tru­ją­cej je­dy­ną ner­kę, ostre po­gor­sze­nie funk­cji ne­rek w obec­no­ści zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej i na­wra­ca­ją­cy, szyb­ko roz­wi­ja­ją­cy się obrzęk płuc. ^{31, 32, 34, 37, 38, 39, 40} Co cie­ka­we, nie­daw­no opu­bli­ko­wa­na re­ana­li­za ba­da­nia DRA­STIC wy­ka­za­ła, że ko­rzy­ści ze sto­so­wa­nia an­gio­pla­sty­ki ba­lo­no­wej od­no­szą rów­nież pa­cjen­ci z jed­no­stron­nym zwę­że­niem tęt­ni­cy ner­ko­wej. W po­rów­na­niu z le­cze­niem far­ma­ko­lo­gicz­nym są one jed­nak nie­znacz­ne. ³⁸ Zgod­nie z naj­now­szy­mi wy­tycz­ny­mi Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion, by uznać an­gio­pla­sty­kę tęt­ni­cy ner­ko­wej za ko­rzyst­ną, wy­star­czy spo­wol­nie­nie po­gar­sza­nia czyn­no­ści ne­rek. ⁴¹ Nie­daw­no, wzbu­dza­jąc za­in­te­re­so­wa­nie, po­ja­wi­ło się moż­li­we no­we wska­za­nie do re­wa­sku­la­ry­za­cji w zwę­że­niu tęt­ni­cy ner­ko­wej. Uda­ło nam się wy­ka­zać, że w miaż­dży­co­wym zwę­że­niu tęt­ni­cy ner­ko­wej an­gio­pla­sty­ka z za­ło­że­niem sten­tu pro­wa­dzi do ustę­po­wa­nia ob­ja­wów prze­ro­stu le­wej ko­mo­ry ser­ca. ⁴²

Wska­za­nia do ho­spi­ta­li­za­cji

Każ­dy cho­ry ze wska­za­nia­mi do chi­rur­gicz­nej bądź we­wnątrz­na­czy­nio­wej re­wa­sku­la­ry­za­cji zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej po­wi­nien być ho­spi­ta­li­zo­wa­ny. Na­wet je­śli we­wnątrz­na­czy­nio­wa re­wa­sku­la­ry­za­cja sta­ła się już sto­sun­ko­wo pro­stą tech­nicz­nie pro­ce­du­rą za­bie­go­wą, nie na­le­ży jej prze­pro­wa­dzać w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, ze wzglę­du na ko­niecz­ność oko­ło­- i po­ope­ra­cyj­ne­go mo­ni­to­ro­wa­nia ci­śnie­nia krwi i czyn­no­ści ne­rek.

Le­cze­nie

Do po­cząt­ku lat 90. ubie­głe­go wie­ku je­dy­ną uzna­ną me­to­dą we­wnątrz­na­czy­nio­we­go przy­wra­ca­nia prze­pły­wu w zwę­żo­nych tęt­ni­cach ner­ko­wych by­ła an­gio­pla­sty­ka ba­lo­no­wa. Bez­po­śred­nie i od­le­głe re­zul­ta­ty by­ły sa­tys­fak­cjo­nu­ją­ce w zwę­że­niach umiej­sco­wio­nych po­za odej­ściem tęt­ni­cy (wy­wo­ła­nych za­rów­no dys­pla­zją włók­ni­sto­-mię­śnio­wą tęt­nic, jak i miaż­dży­cą). Od­se­tek pro­ce­dur za­koń­czo­nych suk­ce­sem wy­no­sił w tych przy­pad­kach 82-100%, zaś od­se­tek re­ste­noz nie prze­kra­czał 10%. ^{43, 44, 45, 46} W przy­pad­ku miaż­dży­co­wych zwę­żeń w miej­scu odej­ścia tęt­ni­cy, ze wzglę­du na pro­ble­my tech­nicz­ne przy za­bie­gu zwią­za­ne z roz­war­stwie­niem, sprę­ży­no­wa­niem i sztyw­no­ścią zmia­ny, od­se­tek ko­rzyst­nych wy­ni­ków od­le­głych ogra­ni­czał się jed­nak do 50-62%. Po­nad­to w dłu­gim okre­sie ob­ser­wo­wa­no wy­so­ki od­se­tek re­ste­noz – aż do 47%. Z te­go wzglę­du do cza­su wpro­wa­dze­nia sten­tów na po­cząt­ku lat 90. XX w. pre­fe­ro­wa­ną me­to­dą le­cze­nia zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej zlo­ka­li­zo­wa­nego w miej­scu jej odej­ścia był za­bieg chi­rur­gicz­ny, obar­czo­ny jed­nak zna­czą­cym oko­ło­- i po­ope­ra­cyj­nym od­set­kiem po­wi­kłań i zgo­nów. ¹

Wpro­wa­dze­nie sten­tów zre­wo­lu­cjo­ni­zo­wa­ło we­wnątrz­na­czy­nio­wą re­wa­sku­la­ry­za­cję tęt­nic ner­ko­wych. Oprócz obie­cu­ją­cych da­nych z po­je­dyn­czych ośrod­ków, ^{31, 32, 33, 34, 47} tech­nicz­ną i funk­cjo­nal­ną wyż­szość sten­to­wa­nia nad kla­sycz­ną an­gio­pla­sty­ką ba­lo­no­wą ²⁷ w le­cze­niu naj­częst­szej po­sta­ci za­ro­sto­wej miaż­dży­cy tęt­nic ner­ko­wych, ja­ką jest miaż­dży­co­we zwę­że­nie odej­ścia tęt­ni­cy, po­twier­dzi­ły tak­że wy­ni­ki ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją. Bez­po­śred­nie re­zul­ta­ty za­bie­gów sten­to­wa­nia są ko­rzyst­niej­sze niż an­gio­pla­sty­ki ba­lo­no­wej (sku­tecz­ność 88% vs 57%). Pa­cjen­tów z miaż­dży­co­wym zwę­że­niem tęt­ni­cy ner­ko­wej moż­na dziś le­czyć z nie­mal 100% sku­tecz­no­ścią dzię­ki sto­so­wa­niu mon­to­wa­nych na ba­lo­nie sten­tów ni­sko­pro­fi­lo­wych z tzw. za­gnież­dżo­nym pier­ście­niem. ¹⁸ Ba­da­no wie­le zmien­nych pod ką­tem ich wpły­wu na od­se­tek po­now­nych zwę­żeń po za­ło­że­niu sten­tu. Je­dy­nym czyn­ni­kiem pro­gno­stycz­nym re­ste­no­zy we­wnątrz sten­tu oka­za­ła się śred­ni­ca tęt­ni­cy ner­ko­wej lub sten­tu, przy czym od­se­tek po­now­nych zwę­żeń wzra­stał wraz ze zmniej­sza­niem się tej śred­ni­cy. ^{18, 47, 48, 49}

Die­ta i styl ży­cia

Eli­mi­na­cja czyn­ni­ków ry­zy­ka sta­no­wi in­te­gral­ną część te­ra­pii w miaż­dży­co­wym zwę­że­niu tęt­nic ner­ko­wych, po­dob­nie jak w przy­pad­ku wszel­kich in­nych ob­ja­wów miaż­dży­cy. Wska­za­na jest die­ta ob­ni­ża­ją­ca stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu oraz nie­zbyt in­ten­syw­na ak­tyw­ność fi­zycz­na, nie ma jed­nak kon­tro­lo­wa­nych da­nych po­twier­dza­ją­cych po­zy­tyw­ny wpływ tych za­le­ceń na prze­bieg zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej.

Le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne

Wska­za­ne jest sto­so­wa­nie le­ków zmniej­sza­ją­cych ry­zy­ko ser­co­wo­-na­czy­nio­we. Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi An­ti­pla­te­let Tria­li­sts’ Col­la­bo­ra­tion na far­ma­ko­te­ra­pię skła­da się le­cze­nie an­ty­agre­ga­cyj­ne kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym, któ­re na­le­ży sto­so­wać do koń­ca ży­cia (by ob­ni­żyć ry­zy­ko za­wa­łu mię­śnia ser­co­we­go i uda­ru mó­zgu), le­cze­nie prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­we (by kon­tro­lo­wać ci­śnie­nie krwi; u cho­rych z nie­le­czo­nym obu­stron­nym zwę­że­niem tęt­ni­cy ner­ko­wej prze­ciw­wska­za­ne są ta­kie le­ki, jak np. in­hi­bi­to­ry ACE i an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów AT₁) oraz le­ki ob­ni­ża­ją­ce stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu, np. sta­ty­ny, lub ha­mu­ją­ce wchła­nia­nie cho­le­ste­ro­lu.

Gdy zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej wy­stę­pu­je u pa­cjen­tów z za­pa­le­niem ścian aor­ty, np. w cho­ro­bie Ta­kay­asu, le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne wska­za­ne jest w sta­dium ak­tyw­ne­go za­pa­le­nia i po­le­ga na po­cząt­ko­wym po­da­wa­niu pred­ni­zo­lo­nu w daw­ce 1 mg/kg m.c./24h, a na­stęp­nie zmniej­sze­niu daw­ki po 3 mie­sią­cach do 1 mg/kg m.c. co dru­gi dzień. Je­śli po 3 mie­sią­cach nie uda się zmniej­szyć daw­ki gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów, moż­na za­sto­so­wać cy­klo­fos­fa­mid (2 mg/kg/24h) lub aza­tio­pry­nę (100 mg/24h). W przy­pad­ku opor­no­ści na gli­ko­kort­ko­ste­ro­idy, w cho­ro­bie Ta­kay­asu re­mi­sję mo­że spo­wo­do­wać po­łą­cze­nie gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów z me­to­trek­sa­tem w co­ty­go­dnio­wej ma­łej daw­ce. ^{50, 51}

Pro­ce­du­ry za­bie­go­we

Tech­ni­ka wpro­wa­dza­nia cew­ni­ka z doj­ścia udo­we­go

Po­stę­po­wa­nie stan­dar­do­we. Wpro­wa­dza­nie cew­ni­ka z doj­ścia udo­we­go jest pro­ce­du­rą z wy­bo­ru, przy któ­rej na­pro­mie­nia­nie jest naj­mniej­sze i za­bieg trwa naj­kró­cej. Se­lek­tyw­ne cew­ni­ko­wa­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej wy­ko­nu­je się za­zwy­czaj przez wy­pro­fi­lo­wa­ny cew­nik pro­wa­dzą­cy (IMA, re­nal do­uble cu­rve, hoc­key stick), przy uży­ciu ste­ro­wal­ne­go 0,014- lub 0,018-ca­lo­we­go sztyw­ne­go pro­wad­ni­ka z dru­tu, z gięt­ką koń­ców­ką. Sto­su­jąc ni­sko­pro­fi­lo­we gięt­kie ster­ty, moż­na prze­pro­wa­dzić bez­po­śred­nie sten­to­wa­nie nie­mal u wszyst­kich pa­cjen­tów ze zwę­że­niem tęt­ni­cy ner­ko­wej w miej­scu jej odej­ścia, po­za przy­pad­ka­mi nie­mal cał­ko­wi­te­go za­mknię­cia świa­tła na­czy­nia. Tech­ni­ką al­ter­na­tyw­ną jest sto­so­wa­nie pro­wad­ni­cy lub dłu­gie­go, ukształ­to­wa­ne­go wcze­śniej pro­wad­ni­ka. Urzą­dze­nia te łą­czą ce­chy tra­dy­cyj­nej pro­wad­ni­cy z cew­ni­kiem pro­wa­dzą­cym. W rzad­kich przy­pad­kach nie­sprzy­ja­ją­cych wa­run­ków ana­to­micz­nych nie­za­wod­ną al­ter­na­ty­wą jest doj­ście ra­mien­ne lub – cza­sem pre­fe­ro­wa­ne – pro­mie­nio­we. Zwy­kle w odej­ście tęt­ni­cy ner­ko­wej do­brze wpa­so­wu­ją się cew­ni­ki pro­wa­dzą­ce 6F z kon­fi­gu­ra­cją ri­ght Jud­kins 4 lub ri­ght Am­platz­-1 bądź mul­ti­pur­po­se. Za­mien­nie moż­na w oko­li­cy odej­ścia tęt­ni­cy ner­ko­wej umie­ścić dłu­gą pro­wad­ni­cę ner­ko­wą (6F, 90 cm) po prze­pro­wa­dze­niu przez zmia­nę 0,014-0,018-ca­lo­we­go pro­wad­ni­ka przy uży­ciu dia­gno­stycz­ne­go cew­ni­ka 5F (mul­ti­pur­po­se lub in­ny).

Prze­ciw­wska­za­nia. Pro­ce­du­ry za­bie­go­we są bez­względ­nie prze­ciw­wska­za­ne: 1) u pa­cjen­tów z prze­wle­kłą nie­do­krwien­ną cho­ro­bą ne­rek wy­ma­ga­ją­cą dia­liz nie­uczest­ni­czą­cych w ba­da­niu kli­nicz­nym; 2) gdy prze­wi­dy­wa­na dłu­gość ży­cia jest ogra­ni­czo­na z po­wo­du współ­ist­nie­ją­cych cho­rób in­nych niż ser­co­wo­-na­czy­nio­we lub cho­rób nie­ule­czal­nych.

Do prze­ciw­wska­zań względ­nych na­le­żą: 1) cięż­ka nie­to­le­ran­cja środ­ka kon­tra­sto­we­go (za­mien­ne środ­ki, ta­kie jak dwu­tle­nek wę­gla czy ga­do­lin, przy uży­ciu tech­nik sub­trak­cji cy­fro­wej); 2) nie­moż­ność doj­ścia do tęt­ni­cy ner­ko­wej z po­wo­du oklu­zji tęt­ni­cy bio­dro­wej i pod­oboj­czy­ko­wej.

Po­wi­kła­nia. Ist­nie­je nie­wiel­kie, lecz zna­czą­ce ry­zy­ko po­gor­sze­nia czyn­no­ści ne­rek po sten­to­wa­niu. ^{13, 52} Do ostrych po­wi­kłań za­li­cza­my po­wi­kła­nia zwią­za­ne z miej­scem do­stę­pu (sta­no­wią one więk­szość dzia­łań nie­po­żą­da­nych w ogó­le), ta­kie jak krwia­ki (z po­wsta­niem fał­szy­we­go tęt­nia­ka lub bez nie­go) oraz za­ka­że­nia. Ich chi­rur­gicz­ne za­opa­trze­nie z re­gu­ły nie jest ko­niecz­ne. Dru­gim, czę­stym źró­dłem ostrych po­wi­kłań oko­ło­za­bie­go­wych są miej­sco­we po­wi­kła­nia w ob­rę­bie tęt­ni­cy ner­ko­wej, ta­kie jak roz­war­stwie­nie lub per­fo­ra­cja pro­wad­ni­kiem z krwia­kiem to­reb­ki ner­ko­wej lub bez nie­go. Ze wzglę­du na wpro­wa­dze­nie bar­dziej gięt­kich, ni­sko­pro­fi­lo­wych przy­rzą­dów ten ro­dzaj kom­pli­ka­cji stał się nie­zwy­kle rzad­ki. Naj­po­waż­niej­szym prze­wle­kłym dzia­ła­niem nie­po­żą­da­nym we­wnątrz­na­czy­nio­we­go za­bie­gu na tęt­ni­cy ner­ko­wej mo­że być zwią­za­ne z za­bie­giem po­gor­sze­nie czyn­no­ści ner­ki. Głów­ny­mi przy­czy­na­mi są za­tor i ne­fro­pa­tia po­kon­tra­sto­wa. By unik­nąć za­to­ru ner­ko­we­go, przed se­lek­tyw­ną an­gio­gra­fią ner­ki cew­nik pro­wa­dzą­cy po­wi­nien być oczysz­czo­ny przez aspi­ra­cję krwi (ochro­na prok­sy­mal­na). Tą tech­ni­ką oczysz­cza się je­go koń­ców­kę z frag­men­tów tka­nek, które mo­gły się osa­dzić pod­czas opra­co­wy­wa­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej i zmniej­sza się w ten spo­sób ry­zy­ko za­to­ru. Za­sto­so­wa­nie urzą­dzeń do ochro­ny dy­stal­nej ogra­ni­cza ana­to­mia tęt­ni­cy ner­ko­wej. ⁵³ Chcąc unik­nąć ne­fro­pa­tii po­kon­tra­sto­wej, moż­na za­sto­so­wać dwu­tle­nek wę­gla lub ga­do­dia­mid ja­ko al­ter­na­tyw­ne środ­ki kon­tra­sto­we, o ile moż­li­we jest uży­cie tech­ni­ki sub­trak­cji cy­fro­wej. ^{54, 55} Do zmniej­sze­nia czę­sto­ści tej ne­fro­pa­tii przy­czy­ni­ło się tak­że za­sto­so­wa­nie mniej ne­fro­tok­sycz­nych środ­ków kon­tra­sto­wych, ta­kich jak jo­dik­sa­nol (preparat izo­osmo­lar­ny, nie­jo­no­wy, jo­do­wa­ny), środ­ków chro­nią­cych ner­ki oraz sto­so­wa­nie przed­- i po­za­bie­go­we­go na­wad­nia­nia. ^{56, 57, 58}

Uwa­gi do­dat­ko­we. Od­se­tek re­ste­noz po an­gio­pla­sty­ce ze sten­to­wa­niem w miaż­dży­co­wym zwę­że­niu tęt­ni­cy ner­ko­wej jest wśród ogó­łu ba­da­nych sto­sun­ko­wo nie­wiel­ki, jed­nak wzra­sta do ok. 30% w przy­pad­ku za­ję­cia drob­nych na­czyń. W tej pod­gru­pie pa­cjen­tów wska­za­ne mo­że być uży­cie ja­ko te­ra­pii pierw­sze­go rzu­tu sten­tów po­wle­ka­nych. ⁵⁹ Da­ne na te­mat naj­lep­szych stra­te­gii le­cze­nia re­ste­noz we­wnątrz sten­tu są nie­licz­ne. U tych pa­cjen­tów, po­dob­nie jak w po­przed­niej gru­pie, wska­za­ne mo­że być wpro­wa­dze­nie sten­tu uwal­nia­ją­ce­go lek. Jak do­tąd żad­ne sten­ty te­go ty­pu nie zo­sta­ły jed­nak do­pusz­czo­ne do le­cze­nia zwę­żeń w tęt­ni­cach ner­ko­wych, mi­mo obie­cu­ją­cych pierw­szych wy­ni­ków nie­ran­do­mi­zo­wa­ne­go ba­da­nia po­rów­nu­ja­ce­go sten­ty z me­ta­lu nie­rdzew­ne­go ze sten­ta­mi uwal­nia­ją­cy­mi si­ro­li­mus (ba­da­nie GRE­AT); obec­nie do­stęp­ne są tyl­ko da­ne do­ty­czą­ce pod­gru­py, w któ­rej sto­so­wa­no sten­ty me­ta­lo­we, opu­bli­ko­wa­ne w 2005 r. ⁶⁰

Kosz­ty le­cze­nia. W 2001 r. Du­da i wsp. opu­bli­ko­wa­li ana­li­zę kosz­tów le­cze­nia zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej me­to­da­mi far­ma­ko­lo­gicz­ny­mi, chi­rur­gicz­ny­mi, za po­mo­cą an­gio­pla­sty­ki i an­gio­pla­sty­ki ze sten­to­wa­niem. ⁶¹ Uwzględ­nio­no w niej pu­bli­ko­wa­ne wy­ni­ki pro­spek­tyw­nych ba­dań kli­nicz­nych oraz bie­żą­ce wskaź­ni­ki eko­no­micz­ne me­tod re­wa­sku­la­ry­za­cji. Wy­ka­za­no, że bar­dziej uza­sad­nio­ne eko­no­micz­nie jest pier­wot­ne za­opa­trze­nie zwę­żo­ne­go na­czy­nia sten­tem niż za­sto­so­wa­nie sa­mej an­gio­pla­sty­ki ba­lo­no­wej. Śred­ni re­fun­do­wa­ny koszt le­cze­nia jed­ne­go pa­cjen­ta me­to­dą prze­zskór­nej an­gio­pla­sty­ki we­wnątrz­na­czy­nio­wej po trzech la­tach wy­no­sił 14 600 eu­ro, na­to­miast me­to­dą sten­to­wa­nia tyl­ko 8437 eu­ro (far­ma­ko­te­ra­pia po­chło­nę­ła w tym okre­sie 9121 eu­ro).

Le­cze­nie chi­rur­gicz­ne

Wska­za­nia do za­bie­gu chi­rur­gicz­ne­go obej­mu­ją: 1) po­waż­ne zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej, gdy w odej­ściu tęt­ni­cy znaj­du­je się tęt­niak aor­ty brzusz­nej wy­ma­ga­ją­cy opra­co­wa­nia chi­rur­gicz­ne­go; 2) cięż­kie zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej z moc­no zwap­nia­łym odej­ściem, nie­pod­da­ją­cym się le­cze­niu we­wnątrz­na­czy­nio­we­mu; 3) na­wra­ca­ją­ce zwę­że­nia po le­cze­niu we­wnątrz­na­czy­nio­wym, opor­ne na po­wta­rza­ne naj­now­sze me­to­dy le­cze­nia, ta­kie jak an­gio­pla­sty­ka ba­lo­nem tną­cym czy wpro­wa­dze­nie sten­tu uwal­nia­ją­ce­go lek.

Za­bie­gi chi­rur­gicz­ne

Za­bieg stan­dar­do­wy. Do stan­dar­do­wych tech­nik re­wa­sku­la­ry­za­cji chi­rur­gicz­nej na­le­ży miej­sco­we po­mo­sto­wa­nie aor­tal­no­-ner­ko­we oraz en­dar­te­rek­to­mia z wsta­wie­niem ela­stycz­nej ła­ty lub bez niej. U pa­cjen­tów z uogól­nio­ną miaż­dży­cą i znacz­ny­mi zmia­na­mi w aor­cie brzusz­nej za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do chi­rur­gicz­nej re­wa­sku­la­ry­za­cji tęt­ni­cy ner­ko­wej umie­ral­ność i cho­ro­bo­wość oko­ło­ope­ra­cyj­ną uda­ło się zmniej­szyć dzię­ki za­sto­so­wa­niu ze­spo­leń nie­ana­to­micz­nych: wą­tro­bo­wo­-ner­ko­wych, śle­dzio­no­wo­-ner­ko­wych i bio­dro­wo­-ner­ko­wych. U cho­rych ze współ­ist­nie­ją­cym tęt­nia­kiem aor­ty brzusz­nej lub za­ro­sto­wą miaż­dży­cą oko­li­cy odej­ścia tęt­nic bio­dro­wych po­stę­po­wa­niem z wy­bo­ru jest jed­no­cze­sne wsta­wie­nie pro­te­zy aor­tal­nej (aor­tal­no­-bio­dro­wej) i re­wa­sku­la­ry­za­cja tęt­ni­cy ner­ko­wej. ⁶²

Prze­ciw­wska­za­nia. Prze­ciw­wska­za­nia względ­ne: przyj­mu­je się, że w przy­pad­ku zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej bez to­wa­rzy­szą­cych zmian w aor­cie pro­ce­du­rą z wy­bo­ru jest re­wa­sku­la­ry­za­cja we­wnątrz­na­czy­nio­wa. Za­bie­gom chi­rur­gicz­nym to­wa­rzy­szy więk­sza cho­ro­bo­wość i umie­ral­ność oko­ło­ope­ra­cyj­na, dlatego po­win­ny one ogra­ni­czać się do wy­bra­nych przy­pad­ków.

Za­bie­gi chi­rur­gicz­ne są bez­względ­nie prze­ciw­wska­za­ne w przy­pad­ku: 1) cho­rych z prze­wle­kłą dia­li­zo­za­leż­ną ne­fro­pa­tią nie­do­krwien­ną, nie­włą­czo­nych do ba­dań kli­nicz­nych; 2) ogra­ni­czo­nej prze­wi­dy­wa­nej dłu­go­ści ży­cia w związ­ku ze współ­ist­nie­niem cho­rób nie­ule­czal­nych lub nie­zwią­za­nych z ukła­dem krą­że­nia; 3) cho­ro­by ser­ca (np. cho­ro­ba wień­co­wa lub cho­ro­ba za­sta­wek) nie­wy­star­cza­ją­co opa­no­wa­nej przed ope­ra­cją; 4) prze­wi­dy­wa­ne­go 30-dnio­we­go ry­zy­ka zgo­nu >3%, o ile al­ter­na­ty­wą mo­że być za­bieg we­wnątrz­na­czy­nio­wy.

Po­wi­kła­nia. Po­waż­ne po­wi­kła­nia: sza­cu­je się, że w gru­pie pod­da­nej re­wa­sku­la­ry­za­cji chi­rur­gicz­nej współ­czyn­nik umie­ral­no­ści się­ga 6%, a sta­ła dia­li­zo­te­ra­pia mo­że być ko­niecz­na na­wet u 9% pa­cjen­tów z jed­ną czyn­ną ner­ką. ⁶³ Po­ope­ra­cyj­na nie­wy­dol­ność od­de­cho­wa wy­ma­ga­ją­ca wy­dłu­żo­nej in­tu­ba­cji oraz po­wi­kła­nia ser­co­we wy­stę­po­wa­ły na­wet u 18% pa­cjen­tów każ­de.

Kosz­ty po­stę­po­wa­nia. Du­da i wsp. ⁶¹ wy­ka­za­li, że w prze­li­cze­niu na jed­ne­go pa­cjen­ta bez po­wi­kłań po 3 la­tach za­bieg ope­ra­cyj­ny jest mniej za­sad­ny eko­no­micz­nie niż za­ło­że­nie sten­tu (za­bieg ope­ra­cyj­ny – 36 454 eu­ro, zaś sten­to­wa­nie – 11 663 eu­ro). Jest na­to­miast zna­czą­co bar­dziej za­sad­ny niż zwy­kła an­gio­pla­sty­ka ba­lo­no­wa czy le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne. Dla za­bie­gu chi­rur­gicz­ne­go śred­ni re­fun­do­wa­ny koszt le­cze­nia jed­ne­go pa­cjen­ta po trzech la­tach wy­no­sił 17 164 eu­ro.

No­we te­ra­pie

Trwa­ją ba­da­nia nad za­sto­so­wa­niem w le­cze­niu miaż­dży­co­we­go zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej współ­cze­snych tech­nik we­wnątrz­na­czy­nio­wych, ta­kich jak mo­dy­fi­ka­cje blasz­ki miaż­dży­co­wej przez za­sto­so­wa­nie an­gio­pla­sty­ki ba­lo­nem tną­cym oraz ate­rek­to­mia z za­ło­że­niem sten­tu lub bez nie­go. Wy­ka­za­no już wyż­szość sten­tów po­wle­ka­nych nad zwy­kły­mi sten­ta­mi me­ta­lo­wy­mi (ba­da­nie GRE­AT ⁶⁰ ), przy czym względ­ny spa­dek współ­czyn­ni­ka re­ste­noz po 6 mie­sią­cach wy­niósł 50% (7% vs 14%). Obec­nie nie ma jed­nak na ryn­ku sten­tów uwal­nia­ją­cych lek, za­apro­bo­wa­nych do sto­so­wa­nia w le­cze­niu zwę­że­nia tęt­nic ner­ko­wych.