Przydatność kliniczna skal prognostycznych do oceny ciężkości zapalenia płuc

ry­zy­ka, któ­rych moż­na le­czyć w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, wy­ko­rzy­stu­je się Ska­lę Cięż­ko­ści Za­pa­le­nia Płuc (PSI – Pneu­mo­nia Se­ve­ri­ty In­dex) i ska­lę CURB­-65 (con­fu­sion – splą­ta­nie, urea – mocz­nik, re­spi­ra­to­ry ra­te – czę­stość od­de­chów, blo­od pres­su­re – ci­śnie­nie tęt­ni­cze krwi, wiek ≥65 lat). Trze­ba jed­nak pa­mię­tać, że z po­wo­du ogra­ni­czeń, ja­ki­mi ob­cią­żo­ne są te ska­le, nie na­le­ży sto­so­wać ich ja­ko je­dy­nej me­to­dy oce­ny sta­nu pa­cjen­ta, mo­gą na­to­miast być po­moc­ne przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o przy­ję­ciu cho­re­go do szpi­ta­la. Ska­la PSI bar­dziej przy­da­je się do iden­ty­fi­ko­wa­nia cho­rych z gru­py naj­niż­sze­go ry­zy­ka, zaś CURB­-65 jest prost­sza do za­sto­so­wa­nia. Uwa­ża­my, że ska­la CURB­-65, wy­ko­rzy­sty­wa­na po­moc­ni­czo przy oce­nie kli­nicz­nej, jest naj­bar­dziej przy­dat­na pod­czas roz­po­zna­wa­nia cho­rych z gru­py ni­skie­go ry­zy­ka.

Wpro­wa­dze­nie

Okre­śle­nie czyn­ni­ków ry­zy­ka zgo­nu ma pod­sta­wo­we zna­cze­nie w opie­ce nad cho­ry­mi na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc (CAP – com­mu­ni­ty­-acqu­ired pneu­mo­nia), czę­stą cho­ro­bę do­ro­słych. ¹ Jed­ną z istot­niej­szych kwe­stii do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia u tych cho­rych jest okre­śle­nie miej­sca pro­wa­dze­nia te­ra­pii. Ma to du­ży wpływ na prze­bieg cho­ro­by, umie­ral­ność i koszt le­cze­nia. ¹ W przy­pad­ku le­cze­nia po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc więk­szą część kwot prze­zna­cza się na ho­spi­ta­li­za­cję. ² Kosz­ty pro­wa­dze­nia te­ra­pii w wa­run­kach szpi­tal­nych mo­gą być na­wet 25-krot­nie więk­sze od kosz­tów opie­ki w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych. ^{1, 2} Na­le­ży jed­nak pa­mię­tać, że prze­bieg cho­ro­by i ry­zy­ko zgo­nu mo­gą się istot­nie róż­nić w za­leż­no­ści od cięż­ko­ści za­pa­le­nia płuc i w nie­któ­rych przy­pad­kach le­cze­nie am­bu­la­to­ryj­ne mo­że nie być bez­piecz­nym roz­wią­za­niem.

Nie­ste­ty, trud­no jest jed­no­znacz­nie oce­nić ry­zy­ko zgo­nu w prze­bie­gu po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc na pod­sta­wie sa­me­go ba­da­nia kli­nicz­ne­go, a prze­sza­co­wa­nie ry­zy­ka wcze­snej umie­ral­no­ści mo­że spo­wo­do­wać zwięk­sze­nie licz­by ho­spi­ta­li­za­cji w gru­pie pa­cjen­tów ni­skie­go ry­zy­ka. ³ Le­ka­rze na ogół bar­dzo róż­nie oce­nia­ją ry­zy­ko zgo­nu i uwa­ża się, że je za­wy­ża­ją. Idąc da­lej, róż­na oce­na ry­zy­ka zgo­nu i ogól­na skłon­ność do prze­sza­co­wy­wa­nia go to dwa pod­sta­wo­we czyn­ni­ki, któ­re wpły­wa­ją na wy­stę­po­wa­nie du­żych dys­pro­por­cji geo­gra­ficz­nych w czę­sto­ści ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc mi­mo bra­ku istot­nych róż­nic w cięż­ko­ści cho­ro­by. ^{4, 5}

Co wię­cej, więk­szość cho­rych wo­li le­czyć się w wa­run­kach do­mo­wych. Pa­cjen­ci za­py­ta­ni o to bez­po­śred­nio, w ok. 80% przy­pad­ków od­po­wie­dzie­li, że wy­bra­li­by le­cze­nie am­bu­la­to­ryj­ne. ⁶ Wy­ni­ki sko­ry­go­wa­nej ana­li­zy skłon­no­ści wy­ka­za­ły, że cho­rzy z gru­py ni­skie­go ry­zy­ka zgo­nu, któ­rych le­czo­no w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, znacz­nie szyb­ciej po­wra­ca­li do zdro­wia i peł­nej ak­tyw­no­ści ży­cio­wej niż pa­cjen­ci, któ­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­no. ⁷ Wy­da­je się więc, że udo­sko­na­le­nie me­tod oce­ny cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc mo­że po­pra­wić ja­kość opie­ki me­dycz­nej i zmniej­szyć jej kosz­ty.

Jak do­tąd pod­ję­to kil­ka prób opra­co­wa­nia wskaź­ni­ka pro­gno­stycz­ne­go, któ­ry był­by po­moc­ny przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia u cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc. W niniejszym ar­ty­kule przed­sta­wiamy do­stęp­ne me­to­dy pro­gno­stycz­ne wy­ko­rzy­sty­wa­ne do oce­ny tej cho­ro­by i oma­wia­ją ich zna­cze­nie.

Roz­wój me­tod oce­ny cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc

Per­spek­ty­wa hi­sto­rycz­na

Od po­nad 20 lat le­ka­rze po­szu­ku­ją me­tod obiek­tyw­nej oce­ny cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. Na po­cząt­ku kon­cen­tro­wa­no się na czyn­ni­kach pro­gno­stycz­nych oce­nia­ją­cych in­dy­wi­du­al­ne ry­zy­ko zgo­nu, ale część tych ba­dań za­wie­ra­ła błę­dy me­to­do­lo­gicz­ne, po­le­ga­ją­ce m.in. na nie­wiel­kiej li­czeb­no­ści ba­da­nych grup, bra­ku nie­za­leż­nych me­tod oce­ny wia­ry­god­no­ści wy­ko­rzy­sty­wa­nych te­stów lub od­po­wied­nich me­tod sta­ty­stycz­nych. ⁸ W 1987 r. gru­pa na­ukow­ców z Bri­tish Tho­ra­cic So­cie­ty (BTS) opu­bli­ko­wa­ła wy­ni­ki du­że­go ba­da­nia oce­nia­ją­ce­go etio­lo­gię po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, czyn­ni­ki pro­gno­stycz­ne i efek­ty le­cze­nia. ⁸ Na pod­sta­wie wy­ni­ków te­go i in­nych ba­dań wy­od­ręb­nio­no na­stę­pu­ją­ce nie­za­leż­ne czyn­ni­ki pre­dyk­cyj­ne zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc: star­szy wiek, cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce, zwięk­szo­na czę­stość od­de­chów, za­bu­rze­nia sta­nu świa­do­mo­ści, hi­po­to­nia, hi­pok­se­mia, leu­ko­pe­nia, leu­ko­cy­to­za, bak­te­rie­mia i za­ję­cie wie­lu pła­tów płuc w ob­ra­zie ra­dio­lo­gicz­nym klat­ki pier­sio­wej oraz płyn w opłuc­nej. ⁹ Wy­da­je się, że naj­rze­tel­niej­szym nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem pro­gno­stycz­nym cięż­ko­ści cho­ro­by we wszyst­kich gru­pach wie­ko­wych jest zwięk­szo­na czę­stość od­de­chó­w ⁹ – licz­ba od­de­chów ≥30/min jest uzna­nym wy­kład­ni­kiem cięż­kiej cho­ro­by. Nie­ste­ty, nie uda­ło się wy­od­ręb­nić po­je­dyn­cze­go ob­ja­wu lub do­le­gli­wo­ści, na pod­sta­wie któ­rych moż­na by okre­ślić praw­do­po­do­bień­stwo zgo­nu.

Wstęp­ne dzia­ła­nia Bri­tish Tho­ra­cic So­cie­ty

Z my­ślą o zwięk­sze­niu traf­no­ści oce­ny ry­zy­ka zgo­nu w prze­bie­gu za­pa­le­nia płuc BTS, ko­rzy­sta­jąc z mo­de­lu sta­ty­stycz­nej ana­li­zy wie­lo­czyn­ni­ko­wej, Bri­tish Tho­ra­cic So­cie­ty pod­ję­ło pró­bę opra­co­wa­nia re­gu­ły pre­dyk­cyj­nej. ⁸ Ba­da­cze wy­ka­za­li, że do istot­nych czyn­ni­ków zwięk­sza­ją­cych ry­zy­ko zgo­nu na­le­żą: ob­ni­żo­ne roz­kur­czo­we ci­śnie­nie krwi, zwięk­szo­ne stę­że­nie azo­tu mocz­ni­ko­we­go we krwi i ta­chyp­noe. Co cie­ka­we, nie za­ob­ser­wo­wa­no związ­ku hi­pok­se­mii z umie­ral­no­ścią, ale au­to­rzy ba­da­nia uwa­ża­ją, że mo­że to wy­ni­kać z niedostatecznej ilości da­nych. Na pod­sta­wie tych ob­ser­wa­cji stwo­rzo­no tzw. re­gu­łę BTS (tab. 1) uwzględ­nia­ją­cą trzy czyn­ni­ki sil­nie zwią­za­ne z ry­zy­kiem zgo­nu. Je­że­li u cho­re­go stwier­dza się wy­stę­po­wa­nie co naj­mniej dwóch z nich, to ry­zy­ko zgo­nu w prze­bie­gu po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc zwięk­sza się 21-krot­nie. Przy­dat­ność re­gu­ły BTS oce­nio­no w ba­da­niu re­tro­spek­tyw­nym, któ­re­go wy­ni­ki opu­bli­ko­wa­no w 1991 r. ¹⁰ Wy­ka­za­no, że naj­więk­szą mo­cą pre­dyk­cyj­ną dla zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc cha­rak­te­ry­zu­je się re­gu­ła 1 uwzględ­nia­ją­ca wpływ trzech zmien­nych (tj. pod­wyż­szo­ne­go stę­że­nia azo­tu mocz­ni­ko­we­go we krwi, ob­ni­że­nia roz­kur­czo­we­go ci­śnie­nia krwi i zwięk­sze­nia czę­sto­ści od­de­chów). Czu­łość te­go al­go­ryt­mu oce­nio­no na 70%, a swo­istość na 84%. We wnio­skach au­to­rzy za­war­li stwier­dze­nie, że re­gu­ła ta mo­że być bar­dzo przy­dat­na w iden­ty­fi­ka­cji cho­rych z du­żym ry­zy­kiem zgo­nu.

W 1996 r. Ne­ill i wsp. ¹¹ upro­ści­li re­gu­ły opra­co­wa­ne przez BTS i za­pro­po­no­wa­li sto­so­wa­nie jed­nej. Zmo­dy­fi­ko­wa­ną re­gu­łę okre­ślo­no akro­ni­mem CURB, któ­ry po­wstał od an­giel­skich słów ozna­cza­ją­cych kry­te­ria wy­ko­rzy­sta­ne do oce­ny cięż­ko­ści za­pa­le­nia płuc (tj. splą­ta­nie, stę­że­nie azo­tu mocz­ni­ko­we­go we krwi, czę­stość od­de­chów, ci­śnie­nie tęt­ni­cze krwi) (tab. 1). Na­stęp­nie ska­lę CURB pro­spek­tyw­nie za­sto­so­wa­no w gru­pie 316 cho­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­nych z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. W ba­da­niu tym do­dat­ni wy­nik na zmo­dy­fi­ko­wa­nej ska­li BTS (obec­ność ≥2 czyn­ni­ków) okre­ślał ry­zy­ko zgo­nu z 95% czu­ło­ścią i 71% swo­isto­ścią.

Zmo­dy­fi­ko­wa­ną ska­lę BTS w 2000 r. oce­niał rów­nież Lim i wsp. ¹² Ba­da­nie prze­pro­wa­dzo­no re­tro­spek­tyw­nie w gru­pie 188 cho­rych, a zmo­dy­fi­ko­wa­na ska­la BTS oka­za­ła się mniej sku­tecz­na w oce­nie ry­zy­ka zgo­nu niż w pier­wot­nym opra­co­wa­niu (czu­łość 66%, swo­istość 73%). Au­to­rzy wy­su­nę­li hi­po­te­zę, że zmniej­szo­na czu­łość mo­gła być wy­ni­kiem te­go, że pra­wie po­ło­wę gru­py wa­li­da­cyj­nej sta­no­wi­ły oso­by w star­szym wie­ku (≥65 lat).

CURB­-65

Lim i wsp. ¹² pod­ję­li pró­bę mo­dy­fi­ka­cji re­gu­ły BTS w ta­ki spo­sób, aby le­piej opi­sy­wa­ła ry­zy­ko zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, a jed­no­cze­śnie za­cho­wa­ła przy­ja­zną for­mę dla użyt­kow­ni­ka. Efek­tem tych dzia­łań by­ło stwo­rze­nie na pod­sta­wie CURB ska­li CURB­-65. Do kry­te­riów ska­li CURB do­łą­czo­no kry­te­rium wie­ku (≥65 lat). ¹³ Speł­nie­nie jed­ne­go z nich ozna­cza przy­pi­sa­nie cho­re­mu 1 pkt, a każ­dy cho­ry mo­że być skla­sy­fi­ko­wa­ny w ska­li od 0 do 5 pkt. Na pod­sta­wie licz­by uzy­ska­nych punk­tów cho­rzy są kla­sy­fi­ko­wa­ni do gru­py ni­skie­go, śred­nie­go lub wy­so­kie­go ry­zy­ka zgo­nu (tab. 1). Ska­lę CURB­-65 opra­co­wa­no i pod­da­no wa­li­da­cji z wy­ko­rzy­sta­niem ba­zy da­nych 1068 ho­spi­ta­li­zo­wa­nych cho­rych. Ba­za ta po­wsta­ła w wy­ni­ku po­łą­cze­nia in­for­ma­cji po­cho­dzą­cych z trzech du­żych pro­spek­tyw­nych ba­dań po­świę­co­nych po­zasz­pi­tal­ne­mu za­pa­le­niu płuc. Z ana­li­zy wy­łą­czo­no cho­rych na gruź­li­cę, z roz­strze­nia­mi oskrze­li, z no­wo­two­ra­mi na­rzą­dów lub krwi i za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści (w tym rów­nież cho­rych za­ka­żo­nych HIV). W ko­hor­cie wy­ko­rzy­sta­nej do opra­co­wa­nia ska­li (n=718) umie­ral­ność w gru­pie z licz­bą punk­tów 0 wy­no­si­ła <1%, z 1 pkt – 2,1%, z 2 pkt – 9%, a po uzy­ska­niu ≥3 pkt ro­sła do co naj­mniej 14%. W ko­hor­cie wy­ko­rzy­sta­nej do we­ry­fi­ka­cji ska­li (n=214) roz­kład punk­ta­cji i ogól­na sku­tecz­ność pre­dyk­cyj­na by­ły po­dob­ne: licz­ba punk­tów 0 i 1 zwią­za­ne by­ły z ze­ro­wą umie­ral­no­ścią, cho­rzy uzy­sku­ją­cy 2 pkt ce­cho­wa­li się 8% umie­ral­no­ścią, a u tych, któ­rzy otrzy­ma­li ≥3 pkt, wy­no­si­ła ona co naj­mniej 21%. W ko­hor­cie wa­li­da­cyj­nej czu­łość ska­li CURB­-65 w pro­gno­zo­wa­niu zgo­nu wśród cho­rych ni­skie­go ry­zy­ka (0-1 pkt) oce­nio­no na 100%, ale swo­istość wy­no­si­ła tyl­ko 18%.

Wy­ko­rzy­stu­jąc tę sa­mą mię­dzy­na­ro­do­wą ba­zę da­nych, opra­co­wa­no i pod­da­no wa­li­da­cji­ ¹³ od­mia­nę ska­li CURB­-65 – CRB­-65 (tab. 1). Pod­sta­wo­wym ce­lem ba­da­czy by­ło stwo­rze­nie me­to­dy pre­dyk­cyj­nej, do któ­rej prze­pro­wa­dze­nia nie trze­ba po­bie­rać pró­bek krwi. Przy­dat­ność ska­li CURB­-65 i CRB­-65 do oce­ny ry­zy­ka zgo­nu w gru­pie cho­rych ni­skie­go ry­zy­ka by­ła po­dob­na (czu­łość CRB­-65 wy­no­si­ła 100%, a swo­istość 23%). We wnio­skach au­to­rzy stwier­dzi­li, że CRB­-65 mo­że zna­leźć za­sto­so­wa­nie w oce­nie ry­zy­ka zgo­nu w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych lub gdy nie ma moż­li­wo­ści po­mia­ru stę­że­nia mocz­ni­ka.

Ska­la Cięż­ko­ści Za­pa­le­nia Płuc (PSI)

W 1997 r. Fi­ne i wsp. ¹⁴ opu­bli­ko­wa­li pra­cę na te­mat wy­ko­rzy­sta­nia Ska­li Cięż­ko­ści Za­pa­le­nia Płuc (PSI – Pneu­mo­nia Se­ve­ri­ty In­dex Sco­re). Ce­lem ba­da­czy by­ło opra­co­wa­nie al­go­ryt­mu umoż­li­wia­ją­ce­go szyb­ką i sku­tecz­ną iden­ty­fi­ka­cję cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nia płuc cha­rak­te­ry­zu­ją­cych się nie­wiel­kim ry­zy­kiem zgo­nu w okre­sie 30 dni od po­ja­wie­nia się do­le­gli­wo­ści. Au­to­rzy przy­ję­li za­ło­że­nie, że cho­rych za­kwa­li­fi­ko­wa­nych w ten spo­sób do gru­py nie­wiel­kie­go ry­zy­ka moż­na bez­piecz­nie wy­pi­sać do do­mu, co mo­że ko­rzyst­nie wpły­nąć na ja­kość ich ży­cia i po­zwo­li le­piej wy­ko­rzy­stać za­so­by opie­ki zdro­wot­nej. Ska­lę PSI opra­co­wa­no na pod­sta­wie ana­li­zy da­nych 14 199 do­ro­słych cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc le­czo­nych w wa­run­kach szpi­tal­nych. Po za­sto­so­wa­niu me­to­dy wie­lo­czyn­ni­ko­wej re­gre­sji lo­gi­stycz­nej au­to­rzy wy­od­ręb­ni­li 20 zmien­nych po­cho­dzą­cych z ba­da­nia kli­nicz­ne­go, wy­bra­nych wy­ni­ków ba­dań do­dat­ko­wych i ra­dio­lo­gicz­nych bę­dą­cych nie­za­leż­ny­mi czyn­ni­ka­mi pre­dyk­cyj­ny­mi ry­zy­ka zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc (tab. 1). Każ­dej zmien­nej przy­po­rząd­ko­wa­no wa­żo­ną zmien­ną punk­to­wą. Po pod­su­mo­wa­niu licz­by punk­tów cho­re­go kwa­li­fi­ko­wa­no do jed­nej z pię­ciu klas ry­zy­ka: kla­sa I: brak czyn­ni­ków ry­zy­ka; kla­sa II: ≤70 pkt; kla­sa III: 71-90 pkt; kla­sa IV: 91-130 pkt; kla­sa V: >130 pkt. Ry­zy­ko zgo­nu w okre­sie 30 dni dla ko­hor­ty we­ry­fi­ka­cyj­nej oce­nio­no w spo­sób na­stę­pu­ją­cy: 0,4% – kla­sa I; 0,7% – kla­sa II; 2,8% – kla­sa III; 8,5% – kla­sa IV i 31,1% – kla­sa V.

Opra­co­wa­ną re­gu­łę pre­dyk­cyj­ną na­stęp­nie pod­da­no dwu­krot­nie wa­li­da­cji: w spo­sób re­tro­spek­tyw­ny, przy wy­ko­rzy­sta­niu da­nych 38 039 cho­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­nych z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, i w spo­sób pro­spek­tyw­ny – w gru­pie 2287 cho­rych bio­rą­cych udział w ba­da­niu ko­hor­to­wym Pneu­mo­nia Pa­tient Out­co­mes Re­se­arch Te­am (PORT). Do ba­da­nia PORT za­kwa­li­fi­ko­wa­no tyl­ko okre­ślo­ną, spe­cjal­nie wy­se­lek­cjo­no­wa­ną gru­pę cho­rych. Wstęp­nej oce­nie pod­da­no po­nad 12,5 tys. osób, z cze­go tyl­ko 4 tys. speł­nia­ło wszyst­kie kry­te­ria na­bo­ru. ¹⁵ Osta­tecz­nie do udzia­łu w ba­da­niu za­kwa­li­fi­ko­wa­no 2287 cho­rych z tej gru­py (57,7%). ¹⁴ Przy­czy­ny nie­za­kwa­li­fi­ko­wa­nia do ba­da­nia by­ły róż­ne, m.in. od­mo­wa cho­re­go lub le­ka­rza al­bo nie­moż­ność skon­tak­to­wa­nia się z pa­cjen­tem w cią­gu sze­ściu dni trwa­nia na­bo­ru. ¹⁴ Do kry­te­riów kwa­li­fi­ka­cji do udzia­łu w tym ba­da­niu za­li­czo­no wiek ≥18 lat i roz­po­zna­nie po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc w cza­sie 24 h od wy­stą­pie­nia ob­ja­wów. Czyn­ni­ki wy­klu­cze­nia z gru­py cho­rych za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do opra­co­wa­nia i we­ry­fi­ka­cji ska­li PSI to do­dat­ni wy­nik na obec­ność HIV i nie­daw­na ho­spi­ta­li­za­cja. ¹⁴ Więk­szość cho­rych za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do udzia­łu w ba­da­niu po­cho­dzi­ła z od­dzia­łów in­ten­syw­nej opie­ki me­dycz­nej, znacz­nie mniej na­to­miast za­kwa­li­fi­ko­wa­no w spo­sób bez­po­śred­ni z ga­bi­ne­tów le­kar­skich. ¹⁶

30-dnio­wa umie­ral­ność w ko­hor­cie wa­li­da­cyj­nej nie róż­ni­ła się w istot­ny spo­sób od umie­ral­no­ści ob­ser­wo­wa­nej w ko­hor­cie wy­ko­rzy­sta­nej do opra­co­wa­nia PSI i wy­no­si­ła dla kla­sy I – 0,1%, dla kla­sy II – 0,6%, dla kla­sy III – 0,9%, dla kla­sy IV – 9,3% i dla kla­sy V – 27%. ¹⁴ War­tość sta­ty­sty­ki C dla oce­ny 30-dnio­wej umie­ral­no­ści w ko­hor­cie PORT oce­nio­no na 0,89. Uwa­ża się, że war­tość sta­ty­sty­ki C >0,8 su­ge­ru­je bar­dzo do­bre war­to­ści pre­dyk­cyj­ne. ¹⁷

Oce­na cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc – wska­za­nia do ho­spi­ta­li­za­cji

CURB­-65

Na pod­sta­wie wy­ni­ków ba­dań pro­wa­dzo­nych w okre­sie po­wsta­wa­nia i wa­li­da­cji CURB­-65 ¹³ oraz ba­dań oce­nia­ją­cych przy­dat­ność tej me­to­dy w pro­gno­zo­wa­niu praw­do­po­do­bień­stwa zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc au­to­rzy za­pro­po­no­wa­li na­stę­pu­ją­cą stra­te­gię po­dej­mo­wa­nia de­cy­zji o ho­spi­ta­li­za­cji: cho­rzy uzy­sku­ją­cy licz­bę punk­tów 0 i 1 po­win­ni być le­cze­ni w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, w przy­pad­ku uzy­ska­nia 2 pkt na­le­ży roz­wa­żyć krót­ko­trwa­łą ho­spi­ta­li­za­cję lub dal­sze le­cze­nie w wa­run­kach wzmo­żo­ne­go nad­zo­ru am­bu­la­to­ryj­ne­go, licz­ba ≥3 pkt po­win­na być wska­za­niem do ho­spi­ta­li­za­cji. Nie prze­pro­wa­dzo­no żad­nych ba­dań kon­tro­lo­wa­nych, któ­re da­ły­by od­po­wiedź na py­ta­nie, czy cho­rzy za­kwa­li­fi­ko­wa­ni na pod­sta­wie ska­li CURB­-65 do gru­py ni­skie­go ry­zy­ka mo­gą być rów­nie sku­tecz­nie i bez­piecz­nie le­cze­ni w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych co w szpi­tal­nych. Jak do­tąd prze­pro­wa­dzo­no kil­ka ba­dań o cha­rak­te­rze pro­spek­tyw­nym. ^{18, 19, 20, 21}

Wy­da­je się, że naj­bar­dziej do­kład­ne i war­to­ścio­we ba­da­nie opu­bli­ko­wa­no w 2006 r. ¹⁸ Je­go au­to­rzy prze­ba­da­li pra­wie 1800 pa­cjen­tów, u któ­rych w spo­sób pro­spek­tyw­ny oce­nia­li przy­dat­ność ska­li CURB­-65 do stra­ty­fi­ka­cji cho­rych do róż­nych grup le­cze­nia. Do ba­da­nia nie kwa­li­fi­ko­wa­no cho­rych za­ka­żo­nych HIV, z udo­ku­men­to­wa­ny­mi za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści i tych, któ­rych w okre­sie ostat­nich 14 dni ho­spi­ta­li­zo­wa­no. Oko­ło 40% cho­rych z gru­py nie­wiel­kie­go ry­zy­ka (licz­ba punk­tów 0-1) by­ło ho­spi­ta­li­zo­wa­nych, u oko­ło 53% cho­rych, któ­rzy uzy­ska­li 1 pkt, wy­kry­to współ­ist­nie­nie do­dat­ko­wych nie­ko­rzyst­nych czyn­ni­ków nie­uwzględ­nio­nych w CURB­-65. Za­li­czo­no do nich cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce (tj. cho­ro­by no­wo­two­ro­we, cho­ro­by wą­tro­by, za­sto­ino­wą nie­wy­dol­ność ser­ca, cho­ro­by na­czyń mó­zgo­wych lub ne­rek), hi­pok­se­mię (PaO₂), kwa­si­cę (pH<7,35) lub obec­ność pły­nu w opłuc­nej. Au­to­rzy ba­da­nia stwier­dzi­li, że CURB­-65 moż­na wy­ko­rzy­sty­wać tyl­ko przy jed­no­cze­snym ana­li­zo­wa­niu wy­ni­ków ba­da­nia kli­nicz­ne­go i uwzględ­nie­niu wpły­wu tych do­dat­ko­wych czyn­ni­ków.

Wy­da­je się, że pod­czas po­dej­mo­wa­nia de­cy­zji od­no­śnie do ho­spi­ta­li­za­cji na­le­ży też wziąć pod uwa­gę tzw. wska­za­nia spo­łecz­ne. ²² Moż­na do nich za­li­czyć istot­ne po­gor­sze­nie spraw­no­ści, brak od­po­wied­nich wa­run­ków miesz­ka­nio­wych lub po­mo­cy w do­mu, współ­ist­nie­ją­ce za­bu­rze­nia psy­chia­trycz­ne (np. uza­leż­nie­nie od środ­ków psy­cho­ak­tyw­nych) bądź nie­moż­ność za­pła­ce­nia za le­kar­stwa. Nie­ste­ty, ska­la CURB­-65 nie uwzględ­nia te­go ty­pu zmien­nych.

Ska­la Cięż­ko­ści Za­pa­le­nia Płuc (PSI)

Na pod­sta­wie wy­ni­ków ba­dań pro­wa­dzo­nych pod­czas opra­co­wy­wa­nia i wa­li­da­cji ska­li PSI sfor­mu­ło­wa­no opi­nię, że cho­rzy za­kla­sy­fi­ko­wa­ni do klas I­-III tej ska­li mo­gą być le­cze­ni w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, pod­czas gdy cho­rzy z klas IV­-V – w wa­run­kach szpi­tal­nych. Ta­ki al­go­rytm po­stę­po­wa­nia pod­da­no wa­li­da­cji w kli­nicz­nych ba­da­niach za­rów­no z ran­do­mi­za­cją, jak i bez ran­do­mi­za­cji. ^{23, 24, 25} W jed­nym z ba­dań z ran­do­mi­za­cją prze­pro­wa­dzo­nych w Hisz­pa­nii Car­ra­ta­la i wsp. ²³ za­kwa­li­fi­ko­wa­li 224 cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc z nie­wiel­kim ry­zy­kiem zgo­nu (kla­sa II lub III PSI) do dwóch sche­ma­tów le­cze­nia: w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych za po­mo­cą le­wo­flok­sa­cy­ny lub w wa­run­kach szpi­tal­nych z wy­ko­rzy­sta­niem le­cze­nia se­kwen­cyj­ne­go – le­wo­flok­sa­cy­na po­da­wa­na do­żyl­nie, a na­stęp­nie do­ust­nie. Te­ra­pia oka­za­ła się sku­tecz­na u 84% cho­rych le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych i 81% le­czo­nych w wa­run­kach szpi­tal­nych (p>0,2). War­to za­zna­czyć, że od­se­tek cho­rych od­czu­wa­ją­cych sa­tys­fak­cję z le­cze­nia był zna­mien­nie więk­szy w gru­pie am­bu­la­to­ryj­nej niż szpi­tal­nej (91% vs 79%; p=0,003). Wy­ni­ki te­go ba­da­nia do­star­cza­ją prze­ko­ny­wa­ją­cych do­wo­dów, że u cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc o nie­wiel­kim ry­zy­ku zgo­nu ko­rzyst­ne jest pro­wa­dze­nie le­cze­nia am­bu­la­to­ryj­ne­go. Trze­ba do­dać, że do kry­te­riów wy­klu­cza­ją­cych z udzia­łu w tym ba­da­niu za­li­czo­no: upo­śle­dze­nie ukła­du od­por­no­ścio­we­go (tj. neu­tro­pe­nia, za­ka­że­nie HIV, wcze­śniej­sze trans­plan­ta­cje na­rzą­dów lub sple­nek­to­mia), cią­żę, okres kar­mie­nia, hi­pok­sję, nie­sta­bil­ne cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce, po­wi­kła­ny wy­sięk w opłuc­nej, nie­moż­ność przyj­mo­wa­nia po­sił­ków dro­gą do­ust­ną i pro­ble­my o cha­rak­te­rze spo­łecz­nym.

Au­to­rzy in­ne­go ba­da­nia, prze­pro­wa­dzo­ne­go bez ran­do­mi­za­cji, rów­nież wy­ka­za­li, że PSI jest wskaź­ni­kiem, któ­re­go za­sto­so­wa­nie mo­że zwięk­szyć od­se­tek cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych. ²⁴ Do ba­da­nia kwa­li­fi­ko­wa­no cho­rych z roz­po­zna­niem po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc o nie­wiel­kim ry­zy­ku zgo­nu (kla­sa PSI I, II lub III), bez za­bu­rzeń od­por­no­ści. Le­ka­rzy bio­rą­cych udział w ba­da­niu do­kład­nie po­in­for­mo­wa­no o za­sa­dach ob­li­cza­nia ska­li PSI i ry­zy­ku zgo­nu w prze­bie­gu po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. Je­że­li zgod­nie z su­ge­stią le­ka­rza pro­wa­dzą­ce­go wy­bra­no mo­del le­cze­nia am­bu­la­to­ryj­ne­go, to każ­de­mu cho­re­mu za­pew­nio­no spe­cjal­ną opie­kę (do­dat­ko­we wi­zy­ty pie­lę­gniar­ki, do­stęp do kla­ry­tro­my­cy­ny, kon­sul­ta­cje le­ka­rza pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej). Do ana­li­zy pro­spek­tyw­nej za­kwa­li­fi­ko­wa­no łącz­nie 166 cho­rych, któ­rych wy­ni­ki po­rów­na­no z wy­ni­ka­mi 147 cho­rych z po­przed­nie­go ro­ku, sta­no­wią­cych gru­pę kon­tro­l­ną. Od­se­tek cho­rych le­czo­nych am­bu­la­to­ryj­nie wy­no­szą­cy w gru­pie kon­tro­l­nej 42 zwięk­szył się w gru­pie in­ter­wen­cyj­nej do 57 (p=0,001). W cza­sie na­stęp­nych 4 ty­go­dni, kie­dy pro­wa­dzo­no ob­ser­wa­cję, nie od­no­to­wa­no ani jed­ne­go zgo­nu, choć w gru­pie le­czo­nej po­cząt­ko­wo w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych za­ob­ser­wo­wa­no więk­szy od­se­tek przy­jęć do szpi­ta­la (9% vs 0%), co osła­bia efekt in­ter­wen­cji. Do ba­da­nia nie kwa­li­fi­ko­wa­no cho­rych z za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści (w tym rów­nież za­ka­żo­nych HIV), z hi­pok­se­mią, pły­nem w opłuc­nej, nie­sta­bil­nym prze­bie­giem cho­rób współ­ist­nie­ją­cych lub pro­ble­ma­mi o cha­rak­te­rze spo­łecz­nym. Au­to­rzy nie­daw­no opu­bli­ko­wa­ne­go kon­tro­lo­wa­ne­go ba­da­nia kli­nicz­ne­go bez ran­do­mi­za­cji z Fran­cji rów­nież wy­ka­za­li, że ru­ty­no­we sto­so­wa­nie ska­li PSI zwięk­sza od­se­tek cho­rych z gru­py nie­wiel­kie­go ry­zy­ka sku­tecz­nie le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych. ²⁵

Au­to­rzy trzech ba­dań przed­sta­wio­nych po­wy­żej wska­zu­ją na przy­dat­ność PSI do iden­ty­fi­ka­cji w wa­run­kach ba­da­nia kli­nicz­ne­go cho­rych z nie­wiel­kim ry­zy­kiem zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, któ­rych moż­na sku­tecz­nie le­czyć am­bu­la­to­ryj­nie. ^{23, 24, 25} Trud­no jed­nak okre­ślić, ja­kie jest rze­czy­wi­ste prze­ło­że­nie tych ob­ser­wa­cji na co­dzien­ną prak­ty­kę kli­nicz­ną. W pre­zen­to­wa­nych opra­co­wa­niach za­sto­so­wa­no dość ry­go­ry­stycz­ne kry­te­ria kwa­li­fi­ka­cji cho­rych do ba­dań. Na­wet Fi­ne i wsp. ¹⁴ w omó­wie­niu swo­jej pra­cy przy­zna­li, że pod­czas po­dej­mo­wa­nia de­cy­zji na­le­ży uwzględ­nić tak­że ta­kie czyn­ni­ki, jak hi­pok­se­mia, cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce, uwa­run­ko­wa­nia spo­łecz­ne, któ­re mo­gą unie­moż­li­wić le­cze­nie cho­re­go w wa­run­kach do­mo­wych, choć wstęp­na oce­na su­ge­ru­je nie­wiel­kie ry­zy­ko zgo­nu.

Zna­cze­nie ho­spi­ta­li­za­cji ze wska­zań o cha­rak­te­rze spo­łecz­nym naj­le­piej przed­sta­wi­li Goss i wsp., ²⁶ któ­rzy w spo­sób pro­spek­tyw­ny prze­ana­li­zo­wa­li wska­za­nia do ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc w jed­nym z ame­ry­kań­skich szpi­ta­li pu­blicz­nych. Do gru­py po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc ni­skie­go ry­zy­ka (kla­sa PSI I­-III) ba­da­cze za­kwa­li­fi­ko­wa­li 253 cho­rych. 55% osób z tej gru­py wy­ma­ga­ło ho­spi­ta­li­za­cji, głów­nie z po­wo­dów me­dycz­nych i spo­łecz­nych (do tych za­li­czo­no al­ko­ho­lizm, bez­dom­ność i brak ubez­pie­cze­nia spo­łecz­ne­go). Au­to­rzy te­go opra­co­wa­nia zwró­ci­li uwa­gę na ko­niecz­ność prze­pro­wa­dze­nia oce­ny kli­nicz­nej, szcze­gól­nie w gru­pie miesz­kań­ców przed­mieść i osób nie­peł­no­spraw­nych, po­nie­waż wie­le czyn­ni­ków, któ­re mo­gą wpły­wać na ko­niecz­ność ho­spi­ta­li­za­cji cho­re­go na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc, nie jest uwzględ­nia­nych przez PSI.

W in­nym ba­da­niu rów­nież ob­ser­wo­wa­no zmniej­sze­nie przy­dat­no­ści PSI ja­ko wskaź­ni­ka wy­ko­rzy­sty­wa­ne­go do oce­ny wska­zań do ho­spi­ta­li­za­cji. ²⁷ Z ko­hor­ty 3065 do­ro­słych, u któ­rych stwier­dzo­no po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc zwią­za­ne z nie­wiel­kim ry­zy­kiem zgo­nu (kla­sa PSI I i II), 586 cho­rych (19%) ho­spi­ta­li­zo­wa­no. Pra­wie po­ło­wa tych pa­cjen­tów spę­dzi­ła w szpi­ta­lu co naj­mniej pięć dni, a u 1/5 cho­rych pod­czas ho­spi­ta­li­za­cji do­szło do roz­wo­ju przy­naj­mniej jed­ne­go po­wi­kła­nia. Do naj­istot­niej­szych po­wi­kłań za­li­czo­no: nie­wy­dol­ność od­de­cho­wą wy­ma­ga­ją­cą wen­ty­la­cji me­cha­nicz­nej, za­sto­ino­wą nie­wy­dol­ność ser­ca i rop­niak opłuc­nej. Stan funk­cjo­nal­ny cho­re­go przed roz­wo­jem cho­ro­by oka­zał się, co nie jest za­sko­cze­niem, czyn­ni­kiem pro­gno­stycz­nym ho­spi­ta­li­za­cji, po­dob­ne jak zwięk­sze­nie czę­sto­ści od­de­chów, dresz­cze, wy­mio­ty lub bie­gun­ka. Ob­ser­wo­wa­no rów­nież więk­szą czę­stość ho­spi­ta­li­za­cji wśród cho­rych o nie­wiel­kim ry­zy­ku zgo­nu w szpi­ta­lach w uboż­szych dziel­ni­cach (co mo­że sta­no­wić od­zwier­cie­dle­nie istot­ne­go zna­cze­nia pro­ble­mów o cha­rak­te­rze spo­łecz­nym) w po­rów­na­niu z in­ny­mi szpi­ta­la­mi w tym sa­mym re­jo­nie. Su­ge­ru­je to, że do waż­nych czyn­ni­ków de­cy­du­ją­cych o ho­spi­ta­li­za­cji, któ­re nie są uwzględ­nia­ne przez PSI, na­le­żą wska­za­nia o cha­rak­te­rze so­cjal­nym lub spo­łecz­nym. Wy­ni­ki te­go ba­da­nia są zgod­ne z ob­ser­wa­cja­mi Gos­sa i wsp., ²⁶ któ­re na­stęp­nie po­twier­dził Or­te­ga i wsp. ²⁸ Wy­da­je się, że bio­rąc pod uwa­gę licz­bę po­wi­kłań u cho­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­nych, de­cy­zja o przy­ję­ciu do szpi­ta­la pod­ję­ta na pod­sta­wie oce­ny kli­nicz­nej do­ko­na­nej przez le­ka­rza, na­wet je­że­li nie jest po­par­ta od­po­wied­nią punk­ta­cją PSI, mo­że być uza­sad­nio­na. ^{27, 29}

Co wię­cej, le­ka­rze nie za­wsze sto­su­ją się do za­le­ceń i stan­dar­dów, na­wet je­że­li je zna­ją. Yealy i wsp. ³⁰ zo­bra­zo­wa­li tę za­leż­ność w bar­dzo in­te­re­su­ją­cy spo­sób wła­śnie na przy­kła­dzie PSI. W spo­sób lo­so­wy po­dzie­li­li 32 ośrod­ki na trzy gru­py róż­nią­ce się me­to­dą wdra­ża­nia za­le­ceń do­ty­czą­cych le­cze­nia po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. W gru­pie stra­te­gii nie­wiel­kiej in­ten­syw­no­ści sto­so­wa­no spo­so­by po­stę­po­wa­nia ru­ty­no­wo wy­ko­rzy­sty­wa­ne przez or­ga­ni­za­cje zaj­mu­ją­ce się kon­tro­lą ja­ko­ści. W gru­pie umiar­ko­wa­nej in­ten­syw­no­ści sto­so­wa­no ru­ty­no­we sche­ma­ty po­stę­po­wa­nia i do­dat­ko­wo opra­co­wa­no pro­jekt po­pra­wy ja­ko­ści po­stę­po­wa­nia w za­pa­le­niu płuc prze­zna­czo­ny dla pra­cow­ni­ków opie­ki zdro­wot­nej okre­ślo­nych ośrod­ków. Ce­lem tej in­ter­wen­cji by­ło przed­sta­wie­nie pra­cow­ni­kom za­kła­du opie­ki zdro­wot­nej za­sad wy­ko­rzy­sta­nia ska­li PSI przy wy­bo­rze miej­sca dal­sze­go le­cze­nia cho­re­go na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc. W ośrod­kach za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do dzia­ła­nia we­dług me­to­dy in­ten­syw­nej wy­ko­rzy­sty­wa­no spo­so­by sto­so­wa­ne w po­zo­sta­łych ośrod­kach, któ­re do­dat­ko­wo wzbo­ga­co­no o róż­ne ak­tyw­no­ści, np. tech­ni­ki przy­po­mi­na­ją­ce w od­po­wied­nim cza­sie o ko­niecz­no­ści wy­ko­na­nia okre­ślo­nych czyn­no­ści, czę­ste po­wta­rza­nie kon­tro­li przez od­po­wied­nie jed­nost­ki i róż­ne­go ro­dza­ju spo­so­by wy­mia­ny in­for­ma­cji. Au­to­rzy wy­ka­za­li, że w gru­pach me­to­dy umiar­ko­wa­nej i in­ten­syw­nej od­se­tek cho­rych nie­wiel­kie­go ry­zy­ka (kla­sa PSI I­-III, bez hi­pok­se­mii w chwi­li przy­ję­cia) le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych był istot­nie więk­szy (od­po­wied­nio 61% i 62%) niż w gru­pie me­to­dy nie­wiel­kiej in­ten­syw­no­ści (37,5%; p=0,009).

Czyn­ni­ki wpły­wa­ją­ce na ko­niecz­ność ho­spi­ta­li­za­cji u tych cho­rych sta­ły się przed­mio­tem ana­li­zy wie­lo­czyn­ni­ko­wej za­pre­zen­to­wa­nej w od­dziel­nym opra­co­wa­niu. ³¹ Do nie­za­leż­nych wy­kład­ni­ków le­cze­nia w wa­run­kach szpi­tal­nych za­li­czo­no: ska­lę PSI, obec­ność co naj­mniej jed­ne­go me­dycz­ne­go lub psy­cho­spo­łecz­ne­go prze­ciw­wska­za­nia do le­cze­nia w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, współ­ist­nie­nie przy­naj­mniej jed­nej cho­ro­by, któ­ra nie zo­sta­ła uwzględ­nio­na w PSI, ko­niecz­ność tle­no­te­ra­pii, sto­so­wa­nie gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów i le­ków prze­ciw­bak­te­ryj­nych przed wy­stą­pie­niem ob­ja­wów oraz obec­ność zmian ra­dio­lo­gicz­nych obej­mu­ją­cych wie­le pła­tów. Na­le­ży jed­nak za­zna­czyć, że u 20% cho­rych nie stwier­dzo­no in­nych wska­zań do ho­spi­ta­li­za­cji niż kla­sa PSI II lub III. Wy­ni­ka z te­go, że przy bra­ku swo­istych wy­tycz­nych wdra­ża­nia za­le­ceń po­stę­po­wa­nia w po­zasz­pi­tal­nym za­pa­le­niu płuc przy­dat­ność PSI jest ogra­ni­czo­na. ³⁰

Pod­su­mo­wu­jąc, moż­na po­wie­dzieć, że o ile PSI mo­że zna­leźć za­sto­so­wa­nie w iden­ty­fi­ka­cji cho­rych nie­wiel­kie­go ry­zy­ka, któ­rych moż­na le­czyć w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, o ty­le ogra­ni­cze­nia te­go sys­te­mu oce­ny utrud­nia­ją je­go ru­ty­no­we wy­ko­rzy­sta­nie przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o ko­niecz­no­ści ho­spi­ta­li­za­cji. Ska­la PSI nie uwzględ­nia bo­wiem wpły­wu nie­któ­rych istot­nych ele­men­tów (tj. hi­pok­se­mii, uwa­run­ko­wań so­cjal­nych i nie­sta­bil­ne­go prze­bie­gu cho­rób współ­ist­nie­ją­cych). ^{26, 27, 28, 32, 33} Przy­dat­ność i zna­cze­nie PSI mo­że rów­nież zmniej­szyć brak od­po­wied­niej me­to­dy wdra­ża­nia te­go wskaź­ni­ka. ³⁰

PSI ver­sus CURB­-65

W ce­lu oce­ny wska­zań do ho­spi­ta­li­za­cji u cho­re­go na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc więk­szość wy­tycz­ny­ch ^{1, 34, 35, 36} za­le­ca wy­ko­rzy­sta­nie ska­li CURB­-65 lub PSI. Wy­ni­ka to z ob­ser­wa­cji, że w żad­nym z ba­dań, po­za kil­ko­ma opra­co­wa­nia­mi po­rów­naw­czy­mi, nie wy­ka­za­no istot­nej prze­wa­gi jed­nej me­to­dy kli­nicz­nej nad dru­gą (tab. 2). Przy­kła­dem mo­gą być wy­ni­ki ba­da­nia opu­bli­ko­wa­ne­go w 2005 r., w któ­rym PSI i CURB­-65 po­rów­ny­wa­no w gru­pie po­nad 3 tys. cho­rych z 32 ośrod­ków z dwóch sta­nów USA. ²⁰ 30-dnio­wą umie­ral­ność oce­nio­no dla wszyst­kich ba­da­nych cho­rych. W ana­li­zie po­rów­naw­czej PSI cha­rak­te­ry­zo­wa­ło się nie­znacz­nie więk­szą mo­cą w okre­śla­niu 30-dnio­wej umie­ral­no­ści niż CURB­-65 (war­tość sta­ty­sty­ki C wy­no­si­ła od­po­wied­nio 0,81 i 0,765; p<0,001). We wnio­skach au­to­rzy stwier­dzi­li, że bio­rąc pod uwa­gę du­żą licz­bę ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, za­sto­so­wa­nie PSI przy­nie­sie więk­sze oszczęd­no­ści fi­nan­so­we niż CURB­-65. Dzię­ki PSI moż­na bo­wiem zi­den­ty­fi­ko­wać więk­szą licz­bę cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc na­le­żą­cych do gru­py nie­wiel­kie­go ry­zy­ka zgo­nu.

W pro­spek­tyw­nym ba­da­niu wa­li­da­cyj­nym CURB­-65 rów­nież po­rów­ny­wa­no przy­dat­ność CURB­-65 i PSI w sza­co­wa­niu 30-dnio­wej umie­ral­no­ści z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. ¹⁸ Au­to­rzy te­go ba­da­nia tak­że wy­ka­za­li po­dob­ną zdol­ność pre­dyk­cyj­ną oby­dwu me­tod: war­tość sta­ty­sty­ki C dla PSI wy­no­si­ła 0,89, a dla CURB­-65 0,87 (p=0,12). Róż­ni­ce w wy­ni­kach te­go ba­da­nia i opra­co­wa­nia Au­je­sky’ego i wsp. ²⁰ mo­gą mieć zwią­zek z nie­co od­mien­ną cha­rak­te­ry­sty­ką ba­da­nych po­pu­la­cji. Man i wsp. ¹⁹ nie za­ob­ser­wo­wa­li istot­nych róż­nic mię­dzy PSI (war­tość sta­ty­sty­ki C 0,74) a CURB­-65 (war­tość sta­ty­sty­ki C 0,73) w oce­nie 30-dnio­wej umie­ral­no­ści. Wy­da­je się więc, że PSI ma więk­szą moc róż­ni­co­wa­nia w gru­pach nie­wiel­kie­go ry­zy­ka, ale ogól­nie oby­dwie ska­le ma­ją po­dob­ną cha­rak­te­ry­sty­kę ro­bo­czą. Z prak­tycz­ne­go punk­tu wi­dze­nia CURB­-65 mo­że być przy­dat­niej­sza, po­nie­waż jest prost­sza do za­sto­so­wa­nia.

Ska­la cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc – wy­bra­ne po­pu­la­cje

Cho­rzy w star­szym wie­ku

Choć więk­szość cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc to oso­by w star­szym wie­ku (≥65 lat), w nie­wie­lu ba­da­niach oce­nia­no przy­dat­ność skal cięż­ko­ści u pa­cjen­tów w tej gru­pie wie­ko­wej. Pró­bę wa­li­da­cji PSI wśród cho­rych w star­szym wie­ku pod­ję­to w jed­nym z pro­spek­tyw­nych ba­dań. ³⁷ Wzię­ło w nim udział 168 cho­rych w wie­ku ≥65 lat. Ry­zy­ko zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc w kla­sach II­-V PSI wy­no­si­ło: 5,6% (kla­sa II), 21% (kla­sa III), 30% (kla­sa IV) i 57% (kla­sa V). Sto­pień ry­zy­ka był po­dob­ny do uzy­ska­ne­go pod­czas wyj­ścio­we­go ba­da­nia wa­li­da­cyj­ne­go. W in­nym ba­da­niu pro­spek­tyw­nym prze­pro­wa­dzo­nym w gru­pie 100 cho­rych oce­nia­no przy­dat­ność ska­li CURB u cho­rych w star­szym wie­ku. ³⁸ Czu­łość CURB osza­co­wa­no na 81%, a swo­istość na 52%. Nie­któ­rzy au­to­rzy pró­bo­wa­li opra­co­wać od­dziel­ne re­gu­ły pro­gno­stycz­ne dla cho­rych ze star­szych grup wie­ko­wych, ale nie zna­la­zły one szer­sze­go za­sto­so­wa­nia. ^{39, 40, 41}

Cho­rzy z upo­śle­dze­niem funk­cji ukła­du od­por­no­ścio­we­go

W okre­sie opra­co­wy­wa­nia i wa­li­da­cji skal cięż­ko­ści za­pa­le­nia płuc do więk­szo­ści ba­dań nie kwa­li­fi­ko­wa­no cho­rych z za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści, u któ­rych zwięk­sza się ry­zy­ko za­ka­że­nia od­mien­ną flo­rą bak­te­ryj­ną. Nie moż­na jed­nak za­po­mi­nać, że ci pa­cjen­ci sta­no­wią znacz­ną część cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc, ⁴² a opra­co­wa­nie re­gu­ły pro­gno­stycz­nej po­zwa­la­ją­cej na wy­od­ręb­nie­nie gru­py, któ­ra mo­gła­by być le­czo­na w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, by­ło­by nie­zwy­kle cen­ne. W nie­du­żym ba­da­niu re­tro­spek­tyw­nym w gru­pie 284 cho­rych oce­nia­no przy­dat­ność PSI do pro­gno­zo­wa­nia ry­zy­ka zgo­nu u cho­rych z upo­śle­dze­niem od­por­no­ści. Do ba­da­nia za­kwa­li­fi­ko­wa­no cho­rych za­ka­żo­nych HIV (nie­za­leż­nie od licz­by ko­mó­rek CD4), z no­wo­two­ra­mi ukła­du krwio­twór­cze­go, bior­ców prze­szcze­pów na­rzą­dów i szpi­ku w okre­sie do ro­ku od trans­plan­ta­cji, cho­rych z ob­ja­wa­mi re­ak­cji prze­szczep prze­ciw­ko go­spo­da­rzo­wi, sto­su­ją­cych le­ki im­mu­no­su­pre­syj­ne, po na­świe­tla­niu klat­ki pier­sio­wej, z hi­po­gam­ma­glo­bu­li­ne­mią, włą­cza­jąc do tej gru­py cho­rych z czyn­no­ścio­wym lub struk­tu­ral­nym hi­po­sple­ni­zmem. Spo­śród cho­rych z za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści (za­ka­że­ni HIV, bior­cy prze­szcze­pów lub le­cze­ni im­mu­no­su­pre­syj­nie) au­to­rzy zdo­ła­li wy­od­ręb­nić gru­pę nie­wiel­kie­go ry­zy­ka i wy­su­nę­li hi­po­te­zę, że PSI mo­że zna­leźć za­sto­so­wa­nie w oce­nie ry­zy­ka zgo­nu w tej gru­pie pa­cjen­tów, ale ko­niecz­ne są dal­sze ba­da­nia.

In­ne gru­py

Jak do­tąd nie prze­pro­wa­dzo­no żad­nych ba­dań oce­nia­ją­cych przy­dat­ność skal oce­ny cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc u ko­biet w cią­ży. Do­dat­ko­wo, o czym już wcze­śniej wspo­mnia­no, nie po­dej­mo­wa­no rów­nież prób uwzględ­nie­nia w pa­ra­dyg­ma­cie de­cy­zyj­nym PSI lub CURB czyn­ni­ków o cha­rak­te­rze so­cjal­nym.

Ska­le cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc – do­dat­ko­we funk­cje w po­stę­po­wa­niu u cho­re­go

W kil­ku ba­da­niach oce­nia­no przy­dat­ność skal cięż­ko­ści za­pa­le­nia płuc do pro­gno­zo­wa­nia ko­niecz­no­ści ho­spi­ta­li­za­cji na od­dzia­le in­ten­syw­nej te­ra­pii. ^{18, 19, 43, 44} Co praw­da wy­ni­ki czę­ści z ni­ch ^{45, 46} wska­zu­ją na przy­dat­ność PSI w oce­nie ko­niecz­no­ści ho­spi­ta­li­za­cji na od­dzia­le in­ten­syw­nej te­ra­pii, ale ani PSI, ani CURB­-65 nie ma wy­star­cza­ją­cej mo­cy pre­dyk­cyj­nej uza­sad­nia­ją­cej ich ru­ty­no­we wy­ko­rzy­sta­nie w ta­kiej sy­tu­acji (war­tość sta­ty­sty­ki C dla PSI – 0,69 i dla CURB­-65 – 0,66). ⁴³ W ce­lu lep­szej iden­ty­fi­ka­cji cho­rych wy­ma­ga­ją­cych ho­spi­ta­li­za­cji na od­dzia­le in­ten­syw­nej te­ra­pii eks­per­ci Ame­ri­can Tho­ra­cic So­cie­ty i In­fec­tio­us Di­se­ases So­cie­ty of Ame­ri­ca opra­co­wa­li no­wą ska­lę oce­ny cięż­ko­ści, ale wy­ma­ga ona jesz­cze dal­szych ba­dań. ¹ Wy­da­je się, że w tej kwe­stii jest jesz­cze wie­le do zro­bie­nia.

Pod­su­mo­wa­nie

Oce­na ry­zy­ka zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc jest bar­dzo istot­nym ele­men­tem po­stę­po­wa­nia. W więk­szo­ści ba­dań oce­nia­ją­cych ska­le pro­gno­stycz­ne kon­cen­tro­wa­no się na przy­dat­no­ści tych wskaź­ni­ków do iden­ty­fi­ka­cji cho­rych wy­ma­ga­ją­cych ho­spi­ta­li­za­cji. Za­rów­no CURB­-65, jak i PSI to ska­le bar­dzo przy­dat­ne, cha­rak­te­ry­zu­ją­ce się po­dob­ną sku­tecz­no­ścią w oce­nie ry­zy­ka zgo­nu, ale CURB­-65 jest prost­sza i ła­twiej­sza do za­sto­so­wa­nia przez więk­szość le­ka­rzy. Za­le­ca­my ra­czej sto­so­wa­nie CURB­-65 niż PSI. PSI mo­że być przy­dat­niej­sza w ba­da­niach kli­nicz­nych lub ob­ser­wa­cyj­nych wy­ma­ga­ją­cych do­kład­nej oce­ny swo­iste­go ry­zy­ka lub w ośrod­kach sto­su­ją­cych sys­te­my kom­pu­te­ro­we­go wspo­ma­ga­nia po­dej­mo­wa­nia de­cy­zji. Na­le­ży jed­nak pa­mię­tać, że nie­za­leż­nie od za­sto­so­wa­nej ska­li oce­ny cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc osta­tecz­ne de­cy­zje uza­leż­nio­ne są przede wszyst­kim od oce­ny kli­nicz­nej, bo każ­da z tych me­tod cha­rak­te­ry­zu­je się pew­ny­mi ogra­ni­cze­nia­mi. Po­dob­ny pro­blem bę­dzie do­ty­czył rów­nież wskaź­ni­ków opra­co­wa­nych w przy­szło­ści.