Nieprzestrzeganie przez pacjentów zaleceń leczenia statynami. Jak wykryć, jak postępować?

osiąga docelowe war­to­ści stę­że­nia li­pi­dów. Po 6 mie­sią­cach le­cze­nia sta­ty­na­mi te­ra­pię kon­ty­nu­uje tyl­ko po­ło­wa pa­cjen­tów, a po ro­ku – 30-40%. Wśród czyn­ni­ków pre­dyk­cyj­nych nie­prze­strze­ga­nia te­ra­pii sta­ty­na­mi wy­mie­nia się płeć żeń­ską i ni­ski sta­tus so­cjo­eko­no­micz­ny. Ukie­run­ko­wa­ne na pa­cjen­ta me­to­dy, któ­re wykorzystują le­ka­rze (jak czę­ste ba­da­nie, oce­na li­pi­do­gra­mu i sku­tecz­niej­sze dzia­ła­nia edu­ka­cyj­ne zwią­za­ne z cho­ro­ba­mi ser­co­wo­-na­czy­nio­wy­mi), wydają się rów­no­wa­żyć główne przeszkody w osią­gnię­ciu ocze­ki­wa­nych efek­tów te­ra­peu­tycz­nych, jakie uzyskano w ba­daniach kli­nicz­nych.

Wprowadzenie

Cho­ro­by ukła­du krą­że­nia są jed­ną z głów­nych przy­czyn zgo­nów, w USA z ich po­wo­du umie­ra jed­na na trzy oso­by. W 2007 r. bez­po­śred­nie i po­śred­nie kosz­ty zwią­za­ne z cho­ro­ba­mi ser­co­wo­-na­czy­nio­wy­mi osza­co­wa­no na 431,8 mld dol. ¹ Ist­nie­ją jed­nak wia­ry­god­ne da­ne wska­zu­ją­ce, że mo­dy­fi­ka­cja od­wra­cal­nych czyn­ni­ków ry­zy­ka mo­że zmniej­szać cho­ro­bo­wość, umie­ral­ność oraz zwięk­szać prze­ży­cie i dłu­gość ży­cia, co jest waż­ną in­for­ma­cją dla le­ka­rzy, urzęd­ni­ków służ­by zdro­wia i pa­cjen­tów.

Z czę­sto cy­to­wa­ne­go, prze­pro­wa­dzo­ne­go w 52 kra­jach ba­da­nia wy­ni­ka, że dzie­więć ła­two mie­rzal­nych i pod­da­ją­cych się mo­dy­fi­ka­cji czyn­ni­ków ry­zy­ka (pa­le­nie ty­to­niu, dys­li­pi­de­mia, nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze, cu­krzy­ca, oty­łość brzusz­na, brak ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej, ma­łe dzien­ne spo­ży­cie owo­ców i wa­rzyw oraz pro­fil psy­cho­so­cjal­ny) odpowiada za ponad 90% ryzyko wystąpienia pierw­szego za­wa­łu ser­ca. ² Czyn­ni­ki te ob­ser­wo­wa­no u ko­biet i męż­czyzn w róż­nych pod wzglę­dem geo­gra­ficz­nym i et­nicz­nym re­gio­nach, dla­te­go moż­na są­dzić, że ob­cią­że­nie cho­ro­ba­mi ukła­du krą­że­nia jest po­wszech­ne. W ba­da­niu pod­kre­ślo­no też moc­no, że za­po­bie­żenie wy­stąpieniu ostre­go ze­spo­łu wień­co­we­go lub zmniejszenie ich częstości jest moż­li­we u konkretnego pacjenta.

Nie­prze­strze­ga­nie za­le­ceń do­ty­czą­cych le­cze­nia sta­ty­na­mi ob­ni­ża­ją­cy­mi stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu cał­ko­wi­te­go i cho­le­ste­ro­lu zwią­za­ne­go z li­po­pro­te­ina­mi o ni­skiej gę­sto­ści (LDL­-C) nie po­zwa­la osią­gnąć po­żą­da­ne­go efek­tu te­ra­pii. Nie­sto­so­wa­nie się do za­le­ceń pod­czas le­cze­nia dys­li­pi­de­mii za po­mo­cą sta­tyn jest pro­ble­mem ba­ga­te­li­zo­wa­nym, czę­sto nie­roz­po­zna­nym, któ­ry wy­ma­ga lep­sze­go zro­zu­mie­nia, ści­ślej­sze­go mo­ni­to­ro­wa­nia i więk­szej uwa­gi ze stro­ny le­ka­rzy. W ar­ty­ku­le opi­sa­no czyn­ni­ki zwią­za­ne z nie­prze­strze­ga­niem za­le­ceń przez pa­cjen­tów, kła­dąc na­cisk na po­czą­tek te­ra­pii sta­ty­na­mi i jej kon­ty­nu­ację, a tak­że przed­sta­wio­no pro­po­zy­cje roz­wią­za­nia te­go pro­ble­mu za­war­te w pi­śmien­nic­twie me­dycz­nym.

Zna­cze­nie far­ma­ko­te­ra­pii w zmniej­sza­niu stę­że­nia li­pi­dów w su­ro­wi­cy

W kil­ku ba­da­niach kli­nicz­nych o prze­ło­mo­wym zna­cze­niu i w me­ta­ana­li­zach mniej­szych ba­dań wska­za­no na nie­pod­wa­żal­ne ko­rzy­ści ze sto­so­wa­nia in­hi­bi­to­rów re­duk­ta­zy 3-hy­drok­sy­-3-me­ty­lo­glu­ta­ry­lo­ko­en­zy­mu A (tj. sta­tyn). Dzię­ki nim istot­nie zmniej­sza­no stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu cał­ko­wi­te­go i LDL­-C, co pro­wa­dzi­ło do zna­czą­cej re­duk­cji ry­zy­ka pier­wot­nych i wtór­nych in­cy­den­tów wień­co­wych u pa­cjen­tów ze sta­bil­ną cho­ro­bą wień­co­wą. ^{3, 4, 5, 6, 7, 8, 9} Sto­so­wa­nie tych le­ków w sko­ja­rze­niu z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym, β-ad­re­no­li­ty­ka­mi i in­hi­bi­to­ra­mi kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny mo­że istot­nie ogra­ni­czyć licz­bę po­wi­kłań ser­co­wych oraz ogól­ną cho­ro­bo­wość i umie­ral­ność pa­cjen­tów z cho­ro­bą wień­co­wą, któ­ra od 1900 r. w USA jest głów­ną przy­czy­ną zgo­nów. ¹

Cho­ciaż w cią­gu ostat­nich 20 lat wy­ni­ki zmniej­sza­nia stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu cał­ko­wi­te­go i LDL­-C po­pra­wi­ły się, a wie­dza na te­mat za­gro­żeń zwią­za­nych z pod­wyż­szo­ny­mi war­to­ścia­mi stę­żeń cho­le­ste­ro­lu wśród le­ka­rzy i pa­cjen­tów ro­śnie, nie­prze­strze­ga­nie za­le­ceń do­ty­czą­cych te­ra­pii sta­ty­na­mi nie po­zwa­la osią­gnąć wszyst­kich efek­tów te­ra­peu­tycz­nych wy­ka­za­nych w ba­da­niach kli­nicz­nych.

Nie­prze­strze­ga­nie za­le­ceń le­cze­nia dys­li­pi­de­mii za po­mo­cą sta­tyn

Mię­dzy 1988 r. i 1994 r. oraz mię­dzy 1999 r. i 2002 r. za­ob­ser­wo­wa­no, że u osób w wie­ku 20 lat i star­szych skorygowane względem wieku średnie stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu całkowitego zmniej­szy­ło się z 206 mg/dl do 203 mg/dl, a stę­że­nie LDL­-C ze 129 mg/dl do 123 md/dl. ¹⁰ Co­raz więk­sze po­stę­py w tej dzie­dzi­nie sta­ły się jed­nak przy­czy­ną zba­ga­te­li­zo­wa­nia waż­nych wy­zwań, przed któ­ry­mi sto­ją le­ka­rze. Jak za­pi­sa­no w „The Third Re­port of the Expert Pa­nel on the De­tec­tion, Eva­lu­ation and Tre­at­ment of High Blo­od Cho­le­ste­rol in Adults”: ¹¹ mniej niż po­ło­wa pa­cjen­tów kwa­li­fi­ku­ją­cych się do le­cze­nia za­bu­rzeń li­pi­do­wych w ce­lu re­duk­cji ry­zy­ka cho­ro­by wień­co­wej jest pod­da­wa­na ta­kiej te­ra­pii; mniej niż po­ło­wa pa­cjen­tów, na­wet ci z naj­więk­szym ry­zy­kiem (czy­li z ob­ja­wo­wą cho­ro­bą wień­co­wą), otrzy­mu­je le­ki hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce; tyl­ko ok. 1/3 le­czo­nych osią­ga do­ce­lo­we stę­że­nie LDL­-C, a wśród pa­cjen­tów z cho­ro­bą wień­co­wą od­se­tek ten jest mniej­szy niż 20%.

W kil­ku du­żych ba­da­niach, w któ­rych oce­nia­no prze­strze­ga­nie za­le­ceń i wy­trwa­łość w le­cze­niu u pa­cjen­tów z dys­li­pi­de­mią sto­su­ją­cych sta­ty­ny, wy­ka­za­no zmien­ny, lecz istot­nie wy­so­ki od­se­tek nie­prze­strze­ga­nia planu leczenia. ^{12, 13, 14, 15, 16} W ba­da­niu z udzia­łem 7287 cho­rych w wie­ku po­nad 65 lat ży­ją­cych w USA i Ka­na­dzie, któ­rzy sto­so­wa­li le­ki hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce, po 6 mie­sią­cach tyl­ko ok. 50% pa­cjen­tów kon­ty­nu­owa­ło te­ra­pię, a po ro­ku – 30-40%. ¹³ Roz­po­zna­nie i zro­zu­mie­nie zna­cze­nia wy­ni­ków tych ba­dań, któ­re sta­no­wią waż­ne wy­zwa­nie dla le­ka­rzy i urzęd­ni­ków służ­by zdro­wia, jest ko­niecz­ne przed wska­za­niem me­tod, dzię­ki któ­rym pa­cjen­ci le­piej prze­strze­ga­li­by za­le­ceń te­ra­pii.

Nie­sto­so­wa­nie się pa­cjen­ta do wska­zó­wek le­ka­rza mo­że wy­ni­kać z kil­ku po­wo­dów, wśród któ­rych na­le­ża­ło­by wy­mie­nić: świa­do­me lek­ce­wa­że­nie za­le­ceń le­kar­skich przez pa­cjen­ta, za­bu­rzenia w komunikacji mię­dzy cho­rym a le­ka­rzem, brak wy­star­cza­ją­cej edu­ka­cji pa­cjen­ta lub nie­po­sze­rza­nie je­go wie­dzy na te­mat cho­ro­by, ogra­ni­cze­nia fi­nan­so­we po stro­nie pa­cjen­ta al­bo brak od­po­wied­niej kontroli (lub jej nie­prze­pro­wa­dze­nie) po prze­pi­sa­niu le­ku. ¹⁷ Głów­ną przy­czy­ną nie­prze­strze­ga­nia za­le­ceń le­cze­nia sta­ty­na­mi jest przekonanie o wy­wo­ły­wa­niu przez te le­ki po­waż­nych mio­pa­tii. Wy­stą­pie­nie pierw­szych ob­ja­wów osła­bie­nia mię­śni lub bó­lu skła­nia do prze­ry­wa­nia te­ra­pii, mi­mo że u pa­cjen­tów z mio­pa­tią spo­wo­do­wa­ną sta­ty­na­mi ob­ja­wy cał­ko­wi­cie ustę­pu­ją po za­prze­sta­niu sto­so­wa­nia tych le­ków, a po­nad­to da­ne o cho­ro­bo­wo­ści i umie­ral­no­ści na sku­tek dzia­łań nie­po­żą­da­nych tych le­ków mo­gą być prze­sa­dzo­ne. ¹⁸ Czyn­ni­ki pre­dyk­cyj­ne nie­prze­strze­ga­nia za­le­ceń le­cze­nia sta­ty­na­mi to: płeć żeń­ska, wiek <45 lat lub >75 lat, ni­ski sta­tus so­cjo­eko­no­micz­ny, przy­na­leż­ność do ra­sy in­nej niż bia­ła, wie­lo­krot­ne daw­ko­wa­nie w cią­gu dnia, sto­so­wa­nie sche­ma­tów wie­lo­le­ko­wych, pre­wen­cja pier­wot­na u osób bez ob­ja­wów, nie­wy­star­cza­ją­ca wie­dza o cho­ro­bie wień­co­wej i ko­niecz­no­ści jej le­cze­nia, a tak­że na te­mat dzia­łań nie­po­żą­da­nych te­ra­pii. ¹⁹ Pro­wa­dzo­ne są ba­da­nia nad me­to­da­mi, któ­rych ce­lem jest po­pra­wa prze­strze­ga­nia za­le­ceń te­ra­pii przez pa­cjen­tów. Na pod­sta­wie pi­śmien­nic­twa me­dycz­ne­go za­wie­ra­ją­ce­go wy­ni­ki ba­dań moż­na wska­zać kil­ka spo­so­bów po­stę­po­wa­nia. W ta­be­li 1 wy­mie­nio­no czyn­ni­ki pre­dyk­cyj­ne prze­strze­ga­nia za­le­ceń le­cze­nia sta­ty­na­mi przez pa­cjen­tów.

Ta­be­la 1. Czyn­ni­ki pre­dyk­cyj­ne prze­strze­ga­nia przez pa­cjen­tów za­le­ceń do­ty­czą­cych te­ra­pii sta­ty­na­mi

Me­to­dy słu­żą­ce po­pra­wie prze­strze­ga­nia za­le­ceń le­cze­nia sta­ty­na­mi

Pro­blem nie­prze­strze­ga­nia za­le­ceń le­cze­nia sta­ty­na­mi przez pa­cjen­tów roz­pa­try­wa­no pod ką­tem po­li­ty­ki zdro­wot­nej i eko­no­mi­ki zdro­wia, po­czy­na­jąc od sa­me­go za­ku­pu le­ku po prze­pi­sa­niu go przez le­ka­rza. Uwa­ża się, że wy­dat­ki bie­żą­ce sta­no­wią klu­czo­wą ba­rie­rę w pro­wa­dze­niu wła­ści­wej far­ma­ko­te­ra­pii. Dla­te­go też opra­co­wa­no mo­de­le eko­no­micz­ne wska­zu­ją­ce, że 3-let­nie peł­ne po­kry­cie kosz­tów (czy­li brak wy­dat­ków po stro­nie cho­re­go) le­cze­nia sta­ty­na­mi, kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym, β-ad­re­no­li­ty­kiem i in­hi­bi­to­rem kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny u pa­cjen­tów po prze­by­tym za­wa­le ser­ca (pre­wen­cja wtór­na) przy­czy­ni się do zmniej­sze­nia umie­ral­no­ści i od­set­ka po­now­nych za­wa­łów. Co wię­cej, w prze­li­cze­niu na jed­ne­go pa­cjen­ta po­zwa­la to za­osz­czę­dzić 5974 dol. ²⁰ Wy­ni­ki ba­dań, w któ­rych wy­ko­rzy­sta­no da­ne do­ty­czą­ce do­ro­słych ubez­pie­czo­nych w ko­mer­cyj­nych in­sty­tu­cjach, wska­zy­wa­ły, że im wyż­sze kosz­ty le­cze­nia mu­siał po­no­sić pa­cjent, tym mniej rze­tel­nie prze­strze­gał za­le­ceń do­ty­czą­cych te­ra­pii sta­ty­na­mi. Więk­sze par­ty­cy­po­wa­nie w kosz­tach le­cze­nia sil­niej wpły­wa­ło na nie­sto­so­wa­nie się do za­le­ceń wśród pa­cjen­tów sła­biej ich prze­strze­ga­ją­cych. ²¹ 10% wzrost kosz­tów ubez­pie­cze­nia zwią­za­nych z le­cze­niem sta­ty­na­mi po­wo­do­wał, że wśród osób roz­po­czy­na­ją­cych te­ra­pię ty­mi le­ka­mi ob­ser­wo­wa­no zmniej­sze­nie stop­nia prze­strze­ga­nia za­le­ceń o 8,9%, zaś wśród osób kon­ty­nu­ują­cych le­cze­nie o 11,9%. ²² W re­tro­spek­tyw­nej ana­li­zie do­ty­czą­cej sys­te­mu opie­ki ko­or­dy­no­wa­nej wy­ka­za­no, że prze­strze­ga­nie za­le­ceń le­cze­nia sta­ty­na­mi by­ło nie­za­do­wa­la­ją­ce, zwłasz­cza wśród ko­biet i mło­dych pa­cjen­tów z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka. ²³ Na­głe zmia­ny upraw­nień zwią­za­ne z po­kry­ciem kosz­tów le­ków, w wy­ni­ku któ­rych pa­cjent po­no­si peł­ne kosz­ty te­ra­pii, po­wo­du­ją pra­wie dwu­krot­ny wzrost ry­zy­ka prze­rwa­nia le­cze­nia sta­ty­na­mi. ²⁴ W nie­któ­rych ba­da­niach su­ge­ru­je się, że za­pew­nie­nie tań­szych lub bez­płat­nych sta­tyn oso­bom, któ­re mo­gą od­nieść naj­więk­sze ko­rzy­ści z le­cze­nia, po­win­no po­pra­wić po­ziom prze­strze­ga­nia za­le­ceń te­ra­pii. W in­nych ba­da­niach wy­ka­za­no jed­nak, że pa­cjen­ci nie bę­dą prze­strze­gali wska­zań do­ty­czą­cych te­ra­pii sta­ty­na­mi, na­wet je­śli bę­dzie do nich po­wszech­ny do­stęp. ¹³

Mo­gą się też po­ja­wić in­ne prze­szko­dy, nie­za­leż­ne od do­stęp­no­ści prze­pi­sa­ne­go le­ku, utrud­nia­ją­ce prze­strze­ga­nie za­le­ceń przez pa­cjen­ta. W ostat­nio prze­pro­wa­dzo­nej ana­li­zie ba­zy da­nych za­wie­ra­ją­cej zbio­ry po­wią­za­ne uni­kal­nym iden­ty­fi­ka­to­rem pa­cjen­ta roz­po­zna­no dwie gru­py cho­rych. W pierw­szej zna­leź­li się pa­cjen­ci, któ­rym prze­pi­sa­no sta­ty­ny i któ­rych na­stęp­nie ba­da­no oraz spraw­dza­no stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu, a je­śli by­ło to ko­niecz­ne, ko­ry­go­wa­no le­cze­nie, aby uzy­skać od­po­wied­nie war­to­ści li­pi­do­gra­mu. W dru­giej gru­pie by­li pa­cjen­ci, któ­rzy mie­li prze­pi­sa­ne sta­ty­ny, ale u któ­rych nie kon­tro­lo­wa­no stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu w cza­sie trwa­nia ob­ser­wa­cji. ²⁵ Pa­cjen­ci le­cze­ni sta­ty­na­mi i kon­tro­lo­wa­ni w ce­lu osią­gnię­cia od­po­wied­nie­go stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu znacz­nie rze­tel­niej prze­strze­ga­li za­le­ceń te­ra­pii niż pa­cjen­ci le­cze­ni we­dług za­sa­dy „lecz i za­po­mnij”. Ob­ser­wa­cja ta pod­kre­śla war­tość i ko­niecz­ność ści­ślej­sze­go mo­ni­to­ro­wa­nia pa­cjen­tów, któ­rym prze­pi­sa­no sta­ty­nę. Sto­so­wa­nie lub nie­sto­so­wa­nie sta­tyn wy­da­je się zja­wi­skiem dy­na­micz­nym, dla­te­go le­karz mu­si zda­wać so­bie spra­wę, że pa­cjent mo­że nie prze­strze­gać za­le­ceń przez dłu­gi czas. W krzy­żo­wej ana­li­zie przy­pad­ków oka­za­ło się, że wi­zy­ty kon­tro­l­ne prze­pro­wa­dza­ne przez le­ka­rza, któ­ry po raz pierw­szy prze­pi­sał sta­ty­nę, w prze­ci­wień­stwie do le­ka­rzy z te­go sa­me­go lub in­ne­go ośrod­ka zdro­wia, i ba­da­nie stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu w su­ro­wi­cy to dwie ła­twe do za­sto­so­wa­nia me­to­dy dzia­ła­nia, któ­re po­zwa­la­ją prze­wi­dzieć po­now­ne roz­po­czę­cie le­cze­nia sta­ty­na­mi przez pa­cjen­tów, któ­rzy wcze­śniej sa­mi je prze­rwa­li. ²⁶ Ben­ner i wsp. ²⁷ wy­ka­za­li, że pa­cjen­ci, u któ­rych prze­pro­wa­dza­no wi­zy­ty kon­tro­l­ne i ba­da­no stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu, w po­rów­na­niu z pa­cjen­ta­mi nie­pod­da­wa­ny­mi ta­kim pro­ce­du­rom o 45% do­kład­niej (95% CI: 1,34-1,55) prze­strze­ga­li za­le­ceń te­ra­pii sta­ty­na­mi. Stwier­dzi­li tak­że, że wcze­śniej­sza i częst­sza kon­tro­la kli­nicz­na sko­re­lo­wa­na by­ła z po­pra­wą prze­strze­ga­nia za­le­ceń le­kar­skich. Z sys­te­ma­tycz­nym sto­so­wa­niem się do wska­zó­wek wią­za­ła się też więk­sza re­duk­cja stę­że­nia LDL­-C w su­ro­wi­cy w trak­cie pierw­szych trzech mie­się­cy przyj­mo­wa­nia sta­ty­ny. ²⁸

Dzia­ła­nia edu­ka­cyj­ne oraz za­chę­ca­nie pa­cjen­tów do po­zna­nia ko­rzy­ści i za­gro­żeń zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem sta­tyn, a tak­że prze­ko­ny­wa­nie o ko­niecz­no­ści prze­strze­ga­nia za­le­ceń pro­wa­dzo­nej te­ra­pii po­zwo­lą osią­gać ko­rzyst­ne wy­ni­ki le­cze­nia za­bu­rzeń li­pi­do­wych w po­pu­la­cji ogól­nej, ta­kie jak te wy­ka­zy­wa­ne w ba­da­niach kli­nicz­nych. ^{29, 30} Le­ka­rze po­win­ni tak­że za­po­znać się z wnio­ska­mi z ba­dań kli­nicz­nych nad sta­ty­na­mi i uwie­rzyć, że sta­no­wią one do­wód świad­czą­cy o bio­lo­gicz­nej od­po­wie­dzi or­ga­ni­zmu na te le­ki, a nie tyl­ko efekt pro­wa­dze­nia zdrow­sze­go sty­lu ży­cia. Wy­ni­ki pierw­sze­go ba­da­nia po­pu­la­cyj­ne­go, któ­re­go ce­lem by­ło od­róż­nie­nie bio­lo­gicz­nej od­po­wie­dzi na lek (okre­śla­nej ja­ko efekt le­ku) od wdro­że­nia zdrow­sze­go sty­lu ży­cia, do któ­re­go za­sad czę­sto sto­su­ją się oso­by prze­strze­ga­ją­ce za­le­ceń te­ra­pii (okre­śla­ne ja­ko efekt „he­al­thy ad­he­rer”), wska­za­ły, że ko­rzy­ści do­ty­czą­ce od­le­głe­go prze­ży­cia zwią­za­ne z prze­strze­ga­niem za­le­ceń te­ra­pii sta­ty­na­mi u pa­cjen­tów w wie­ku 65 lat lub star­szych po ostrym za­wa­le ser­ca wy­da­ją się wy­ni­kać z efek­tu tej gru­py le­ków. Stwier­dzo­no też, że ko­rzy­ści z prze­strze­ga­nia za­le­ceń wy­ni­ka­ją z dzia­ła­nia le­ku, a nie są tyl­ko efek­tem „he­al­thy ad­he­rer”. ³¹ Waż­ny pro­blem sku­tecz­ne­go po­ro­zu­mie­wa­nia się z cho­ry­mi i mo­ty­wo­wa­nia ich do prze­strze­ga­nia za­le­ceń sta­no­wi „anal­fa­be­tyzm” pa­cjen­tów do­ty­czą­cy zdro­wia. Przy­kła­do­wo wy­ka­za­no, że 90 mln Ame­ry­ka­nów ma trud­no­ści ze ro­zu­mie­niem pod­sta­wo­wych in­for­ma­cji na te­mat zdro­wia. ³² Roz­wi­ja­nie umie­jęt­no­ści przy­swa­ja­nia wie­dzy do­ty­czą­cej zdro­wia, de­fi­nio­wa­nej ja­ko „sto­pień, w ja­kim jed­nost­ki są zdol­ne do zdo­by­wa­nia, prze­two­rze­nia i zro­zu­mie­nia pod­sta­wo­wych in­for­ma­cji na te­mat zdro­wia oraz usług zdro­wot­nych w ce­lu po­dej­mo­wa­nia wła­ści­wych de­cy­zji”, jest waż­nym ele­men­tem pro­gra­mu He­al­thy Pe­ople 2010, ³³ głów­nej ini­cja­ty­wy rzą­du fe­de­ral­ne­go pro­mu­ją­cej zdro­wie i za­po­bie­ga­nie cho­ro­bom wśród miesz­kań­ców USA. Nie jest to jed­nak ła­twe za­da­nie, zwłasz­cza gdy le­ka­rze nie ma­ją wy­star­cza­ją­co du­żo cza­su na kon­takt z pa­cjen­tem lub też nie dys­po­nu­ją od­po­wied­ni­mi ma­te­ria­ła­mi (np. wia­ry­god­ny­mi tłu­ma­cze­nia­mi, wie­lo­ję­zycz­ny­mi ulot­ka­mi i in­for­ma­cja­mi o le­ku).

Wbrew przy­pusz­cze­niom nie tyl­ko oso­by w złym sta­nie ogól­nym i w po­de­szłym wie­ku na­le­żą do gru­py pa­cjen­tów naj­czę­ściej nie­sto­su­ją­cych się do za­le­ceń le­ka­rza. W re­tro­spek­tyw­nej ana­li­zie wy­ko­rzy­stu­ją­cej da­ne zgro­ma­dzo­ne w ba­zie związ­ku le­ka­rzy prak­ty­ku­ją­cych in­dy­wi­du­al­nie zi­den­ty­fi­ko­wa­no 21 239 pa­cjen­tów, któ­rzy za­czę­li sto­so­wać sta­ty­ny i na­le­że­li do gru­py cho­rych o wy­so­kim ry­zy­ku cho­ro­by wień­co­wej. ²¹ Wy­ka­za­no, że młod­si pa­cjen­ci oraz ko­bie­ty rza­dziej prze­strze­ga­li za­le­ceń, po­dob­nie pa­cjen­ci z wyj­ścio­wo mniej­szą licz­bą wi­zyt zwią­za­nych z le­cze­niem hi­per­li­pi­de­mii. Zna­jo­mość te­go czyn­ni­ka pre­dyk­cyj­ne­go po­win­na skło­nić le­ka­rzy do więk­sze­go za­in­te­re­so­wa­nia się tą po­pu­la­cją pa­cjen­tów.

Sto­so­wa­nie sta­tyn czę­sto po­wo­du­je różne ob­ja­wy mię­śnio­we lub mio­pa­tie, któ­re nie­rzad­ko skła­nia­ją pa­cjen­tów i nad­mier­nie ostroż­nych le­ka­rzy do prze­rwa­nia te­ra­pii. Mio­pa­tia czę­ścio­wo mo­że być zwią­za­na z ha­mo­wa­niem przez sta­ty­ny en­do­gen­nej syn­te­zy ko­en­zy­mu Q₁₀, któ­ry uwa­ża­ny jest za klu­czo­wy ko­fak­tor w pro­ce­sie pro­duk­cji ener­gii w mi­to­chon­driach. Ca­so i wsp. ³⁴ opu­bli­ko­wa­li wy­ni­ki ma­łe­go ba­da­nia, któ­re jed­nak wy­da­ją się obie­cu­ją­ce. W ba­da­niu prze­pro­wa­dzo­nym me­to­dą po­dwój­nie śle­pej pró­by 32 pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi mio­pa­tii w prze­bie­gu le­cze­nia sta­ty­na­mi przy­dzie­lo­no lo­so­wo do le­cze­nia ko­en­zy­mem Q₁₀ w daw­ce 100 mg/24h lub wi­ta­mi­ną E w daw­ce 400 j.m./24h. Ból mię­śni i ból utrud­nia­ją­cy wy­ko­ny­wa­nie co­dzien­nych czyn­no­ści oce­nia­no przed za­sto­so­wa­niem te­ra­pii i 30 dni po jej za­koń­cze­niu. W gru­pie le­czo­nej ko­en­zy­mem Q₁₀ na­si­le­nie bó­lu zmniej­szy­ło się o 40% (p<0,001), a ból za­kłó­ca­ją­cy wy­ko­ny­wa­nie co­dzien­nych czyn­no­ści o 38% (p<0,02). Wy­ni­ki te wska­zu­ją, że su­ple­men­ta­cja ko­en­zy­mu Q₁₀ mo­że sta­no­wić al­ter­na­ty­wę dla prze­rwa­nia przyj­mo­wa­nia sta­tyn. Ko­niecz­ne jest jed­nak prze­pro­wa­dze­nie dal­szych ba­dań, za­nim ta me­to­da bę­dzie ofi­cjal­nie za­le­ca­na.

Gdy za­cho­dzi ko­niecz­ność prze­rwa­nia te­ra­pii okre­ślo­ną sta­ty­ną z ja­kie­go­kol­wiek po­wo­du, le­ka­rze bar­dzo czę­sto prze­pi­su­ją in­ny lek z tej gru­py. Za­mia­na sta­tyn po­wo­du­je, że praw­do­po­do­bień­stwo, iż pa­cjent na­dal bę­dzie prze­strze­gał za­le­ceń i kon­ty­nu­ował te­ra­pię do­sta­tecz­nie dłu­go, by osią­gnąć peł­ną ko­rzyść ze sto­so­wa­nia le­ku, jest znacz­nie mniej­sze. W związ­ku z tym, je­śli za­mia­na sta­ty­ny jest ko­niecz­na, le­karz po­wi­nien oto­czyć pa­cjen­ta szcze­gól­ną opie­ką i ba­dać go czę­ściej niż za­zwy­czaj, by mieć pew­ność, że te­ra­pia nie zo­sta­nie prze­rwa­na. ³⁵ Szcze­gól­ną uwa­gę na­le­ży zwró­cić tak­że na tych pa­cjen­tów, któ­rym prze­pi­sa­no sta­ty­nę, a u któ­rych wy­stę­pu­je kil­ka in­nych czyn­ni­ków ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go, po­nie­waż cho­rzy ci rów­nież rza­dziej prze­strze­ga­ją za­le­ceń te­ra­pii le­ka­mi z tej gru­py. ³⁶ Pa­cjen­ci ze współ­ist­nie­ją­cym nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym i dys­li­pi­de­mią czę­ściej prze­strze­ga­ją za­le­ceń, je­śli le­cze­nie obu za­bu­rzeń wdra­ża­ne jest jed­no­cze­śnie, je­śli cho­rzy ma­ją cho­ro­bę wień­co­wą lub nie­wy­dol­ność ser­ca w wy­wia­dzie lub je­że­li sto­su­ją kil­ka in­nych le­ków. ³⁷

W przy­pad­ku ostre­go ze­spo­łu wień­co­we­go, szcze­gól­nie za­wa­łu ser­ca bez unie­sie­nia od­cin­ka ST, trze­ba mieć pew­ność, że za­le­ce­nia do­ty­czą­ce te­ra­pii sta­ty­na­mi bę­dą prze­strze­ga­ne. W re­tro­spek­tyw­nych ana­li­zach da­nych wy­ka­za­no, że w po­rów­na­niu z kon­ty­nu­owa­niem te­ra­pii od­sta­wie­nie sta­tyn w pierw­szych 24 h ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du za­wa­łu ser­ca bez unie­sie­nia od­cin­ka ST zwięk­sza­ło cho­ro­bo­wość szpi­tal­ną i umie­ral­ność (5,7% vs 11,9%; p<0,01). ³⁸ Au­to­rzy te­go ba­da­nia su­ge­ru­ją, że szyb­ki wzrost ry­zy­ka nie­ko­rzyst­nych zda­rzeń wy­ni­ka za­rów­no z za­ha­mo­wa­nia wy­twa­rza­nia sub­stan­cji o dzia­ła­niu ochron­nym na na­czy­nia oraz ak­ty­wa­cji sub­stan­cji szko­dli­wych dla na­czyń, jak i utra­ty ko­rzy­ści z le­cze­nia sta­ty­na­mi. ³⁸ W ostat­nich za­le­ce­niach Ame­ri­can Col­le­ge of Car­dio­lo­gy i Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion tak­że do­strze­żo­no istot­ną ro­lę prze­strze­ga­nia za­le­ceń prze­dłu­żo­ne­go le­cze­nia sta­ty­na­mi, wska­zu­jąc, że pa­cjen­ci otrzy­mu­ją­cy le­ki z tej gru­py i kwa­li­fi­ko­wa­ni do ope­ra­cji z przy­czyn po­za­kar­dio­lo­gicz­nych po­win­ni kon­ty­nu­ować te­ra­pię. Jest to za­le­ce­nie kla­sy I, co ozna­cza, że le­cze­nie to po­win­no być za­wsze sto­so­wa­ne. ³⁹

Pe­tril­la i wsp. ⁴⁰ do­ko­na­li prze­glą­du opar­tych na do­wo­dach in­ter­wen­cji, któ­rych ce­lem by­ła po­pra­wa stop­nia prze­strze­ga­nia za­le­ceń do­ty­czą­cych te­ra­pii sta­ty­na­mi i le­ka­mi prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­wy­mi. Prze­szu­ku­jąc pi­śmien­nic­two me­dycz­ne w ba­zie da­nych ME­DLI­NE z lat 1972-2002, od­na­leź­li 12 za­le­ceń (w tym od­no­szą­ce się do in­ter­wen­cji wy­mie­nio­nych wy­żej), któ­re istot­nie po­pra­wia­ją prze­strze­ga­nie przez pa­cjen­tów za­le­ceń do­ty­czą­cych le­cze­nia sta­ty­na­mi. Wśród nich zna­la­zły się: le­cze­nie pre­pa­ra­ta­mi zło­żo­ny­mi, daw­ko­wa­nie raz dzien­nie lub raz na ty­dzień, po­ra­dy te­le­fo­nicz­ne, nad­zo­ro­wa­nie przy­pad­ku przez far­ma­ceu­tę, le­cze­nie w kli­ni­kach z opie­ką far­ma­ceu­ty lub pie­lę­gniar­ki, wy­sy­ła­nie li­stów z przy­po­mnie­niem o uzu­peł­nie­niu za­so­bów le­ku, sa­mo­kon­tro­la, do­sto­so­wy­wa­nie da­wek do kon­kret­ne­go pa­cjen­ta, na­gro­dy i po­łą­cze­nie róż­nych stra­te­gii. War­to za­uwa­żyć, że me­to­dy mniej in­ten­syw­ne, jak prze­pi­sy­wa­nie pre­pa­ra­tów uprasz­cza­ją­cych sche­mat le­cze­nia lub wy­sy­ła­nie li­stow­nych przy­po­mnień o uzu­peł­nie­niu le­ków, przy­nio­sły mniej­szą po­pra­wę prze­strze­ga­nia za­le­ceń w po­rów­na­niu ze sper­so­na­li­zo­wa­ny­mi i ukie­run­ko­wa­ny­mi na pa­cjen­ta pro­gra­ma­mi, ale nie wy­ma­ga­ją du­żych na­kła­dów fi­nan­so­wych. Na­le­ży tak­że pa­mię­tać o za­le­ce­niach wska­zu­ją­cych na ko­niecz­ność wy­ko­ny­wa­nia te­stów oce­nia­ją­cych czyn­ność wą­tro­by przed roz­po­czę­ciem te­ra­pii sta­ty­na­mi, 12 ty­go­dni po jej roz­po­czę­ciu, po każ­dym zwięk­sze­niu daw­ki, a na­stęp­nie okre­so­wo (np. co pół ro­ku). Ta­kie po­stę­po­wa­nie stwa­rza wie­le do­dat­ko­wych oka­zji do lep­sze­go mo­ni­to­ro­wa­nia i edu­ka­cji pa­cjen­ta, a tak­że wpły­wa na lep­sze prze­strze­ga­nie przez nie­go za­le­ceń. ⁴¹

Pod­su­mo­wa­nie

The Uni­ted Sta­te Cen­sus sza­cu­je, że w 2010 r. 40 mln Ame­ry­ka­nów bę­dzie mia­ło ≥65 lat. Bar­dzo praw­do­po­dob­ne jest, że sta­rze­nie się po­pu­la­cji spo­wo­du­je wzrost wy­stę­po­wa­nia cho­rób prze­wle­kłych, ta­kich jak cho­ro­ba wień­co­wa, udar mó­zgu i nie­wy­dol­ność ser­ca. W ostat­nich de­ka­dach zna­czą­co wzro­sło wy­stę­po­wa­nie wśród młod­szych osób ta­kich czyn­ni­ków ry­zy­ka jak oty­łość i cu­krzy­ca ty­pu 2. W związ­ku z tym oczy­wi­ste jest, że zmniej­sza­nie stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu cał­ko­wi­te­go nie wy­star­czy. Trze­ba bo­wiem m.in. kon­ty­nu­ować sta­ra­nia ma­ją­ce na ce­lu mo­dy­fi­ka­cję od­wra­cal­nych czyn­ni­ków ry­zy­ka, by za­ha­mo­wać roz­wój cho­rób ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. ⁴²

W ra­mach pod­sta­wo­wej opie­ki me­dycz­nej pro­wa­dzi się dzia­ła­nia pre­wen­cyj­ne, ta­kie jak uod­par­nia­nie, ba­da­nia prze­sie­wo­we w kie­run­ku ra­ka i prze­wle­kłych cho­rób, np. nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, cu­krzy­cy i dys­li­pi­de­mii. In­te­re­su­ją­ce jest, że pa­cjen­ci prze­strze­ga­ją­cy za­le­ceń te­ra­pii sta­ty­na­mi są bar­dziej skłon­ni do za­cho­wań proz­dro­wot­nych, w tym po­szu­ki­wa­nia moż­li­wo­ści sko­rzy­sta­nia z usług pro­fi­lak­ty­ki zdro­wot­nej. ⁴³ Prze­glą­da­nie pod­czas każ­dej wi­zy­ty li­sty le­ków prze­pi­sa­nych pa­cjen­to­wi i upew­nie­nie się, że są one (łącz­nie ze sta­ty­na­mi) przyj­mo­wa­ne zgod­nie z za­le­ce­nia­mi, to za­da­nie cza­so­chłon­ne, lecz ko­niecz­ne w pro­wa­dze­niu wszyst­kich pa­cjen­tów. ⁴⁴ Ce­lem dzia­łań le­ka­rza jest oce­na stop­nia prze­strze­ga­nia za­le­ceń te­ra­pii i sto­so­wa­nia prze­pi­sa­nych le­ków, nie tyl­ko sta­tyn, a tak­że pro­mo­wa­nie zdrow­sze­go sty­lu ży­cia i za­chę­ca­nie pa­cjen­ta do sto­so­wa­nia się do je­go za­sad, by do­pro­wa­dzić do mo­dy­fi­ka­cji od­wra­cal­nych czyn­ni­ków ry­zy­ka. Wszyst­kie te dzia­ła­nia są ze so­bą po­wią­za­ne, a prze­strze­ga­nie przez pa­cjen­ta za­le­ceń do­ty­czą­cych te­ra­pii sta­ty­na­mi to tyl­ko je­den, ale za to waż­ny, ele­ment tych sta­rań.