Poszukiwanie igły w stogu siana

kur­czo­wy ból brzu­cha. Zmia­na ryt­mu wy­próż­nień – z jed­ne­go pra­wi­dło­we­go stol­ca dzien­nie do kil­ku luź­nych, o umiar­ko­wa­nej ob­ję­to­ści – na­stą­pi­ła dwa mie­sią­ce wcze­śniej. Przed­tem pa­cjent­ka by­ła zdro­wa. Ból brzu­cha cha­rak­te­ry­zo­wał się zmien­nym na­si­le­niem i nie­znacz­nie ustę­po­wał po wy­próż­nie­niu. Cho­ra nie zgła­sza­ła żad­nych zmian w die­cie w okre­sie po­prze­dza­ją­cym wy­stą­pie­nie ob­ja­wów ani wy­stę­po­wa­nia cho­rób je­lit w wy­wia­dzie ro­dzin­nym. Nie wy­jeż­dża­ła po­za gra­ni­ce Sta­nów Zjed­no­czo­nych. Nie wy­stę­po­wa­ły u niej ta­kie ob­ja­wy, jak: ja­dło­wstręt, chud­nię­cie, smo­li­ste stol­ce, epi­zo­dy za­par­cia lub wzdę­cia brzu­cha, go­rącz­ka, dusz­ność, nud­no­ści, wy­mio­ty, świąd ani ude­rze­nia go­rą­ca.

Bie­gun­ka jest czę­stym ob­ja­wem i mo­że mieć wie­le przy­czyn. Wpraw­dzie mo­że być de­fi­nio­wa­na na pod­sta­wie czę­sto­tli­wo­ści wy­próż­nień (po­wy­żej trzech wy­próż­nień dzien­nie) lub ma­sy stol­ca (wy­da­la­nie po­nad 200 g stol­ca dzien­nie), jed­nak naj­bar­dziej wia­ry­god­nym kry­te­rium dia­gno­stycz­nym jest kon­sy­sten­cja stol­ca.

Ostra bie­gun­ka, wy­wo­ły­wa­na za­zwy­czaj przez za­ka­że­nia o sa­mo­ogra­ni­cza­ją­cym prze­bie­gu, róż­ni się od prze­wle­kłej (zwy­kle nie­zwią­za­nej z za­ka­że­niem) tym, że utrzy­mu­je się po­nad 4 ty­go­dnie. Czas trwa­nia bie­gun­ki od­gry­wa za­tem istot­ną ro­lę w dia­gno­sty­ce róż­ni­co­wej jej przy­czyn. Prze­wle­kłą bie­gun­kę moż­na z ko­lei kla­sy­fi­ko­wać w za­leż­no­ści od ob­ję­to­ści stol­ca (czę­ste stol­ce o nie­wiel­kiej ob­ję­to­ści wska­zu­ją na cho­ro­bę dy­stal­ne­go od­cin­ka je­li­ta gru­be­go, zaś ob­fi­te, wod­ni­ste – na nie­pra­wi­dło­wość je­li­ta cien­kie­go) oraz re­ak­cji na gło­dze­nie (utrzy­my­wa­nie się bie­gun­ki po­mi­mo gło­dze­nia jest cha­rak­te­ry­stycz­ne dla bie­gun­ki wy­dziel­ni­czej). Czę­sty­mi przy­czy­na­mi prze­wle­kłej bie­gun­ki są: ze­spół je­li­ta draż­li­we­go, nie­swo­iste cho­ro­by za­pal­ne je­lit, ze­spo­ły złe­go wchła­nia­nia i prze­wle­kłe za­ka­że­nia, szcze­gól­nie u pa­cjen­tów z upo­śle­dze­niem od­por­no­ści. Bó­le brzu­cha są cha­rak­te­ry­stycz­ne za­rów­no dla ze­spo­łu je­li­ta draż­li­we­go, jak i dla nie­swo­istych cho­rób za­pal­nych je­lit. Pierw­sza z wy­mie­nio­nych cho­rób czę­ściej wy­stę­pu­je u ko­biet, a jej ob­ja­wy w wie­lu przy­pad­kach wy­stę­pu­ją w okre­sie na­pię­cia emo­cjo­nal­ne­go, w związ­ku z czym gru­pą osób ob­cią­żo­nych zwięk­szo­nym ry­zy­kiem ze­spo­łu je­li­ta draż­li­we­go są np. stu­den­ci. Ce­cha­mi wska­zu­ją­cy­mi na or­ga­nicz­ne, a nie czyn­no­ścio­we, pod­ło­że prze­wle­kłej bie­gun­ki – jak w przy­pad­ku ze­spo­łu złe­go wchła­nia­nia – są: krót­szy czas trwa­nia (<3 mie­się­cy), bie­gun­ka noc­na, na­gły po­czą­tek, utra­ta ma­sy cia­ła o >5 kg oraz ma­sa stol­ca >400 g/24h. Na­le­ży rów­nież wziąć pod uwa­gę in­ne czyn­ni­ki, ta­kie jak sto­so­wa­ne le­ki, w tym o dzia­ła­niu prze­czysz­cza­ją­cym.

Pa­cjent­ka cier­pia­ła na cho­ro­bę Gra­ve­sa i Ba­se­do­wa, le­czo­ną 8 lat wcze­śniej jo­dem ra­dio­ak­tyw­nym. Od te­go cza­su otrzy­my­wa­ła do­ust­nie le­wo­ty­rok­sy­nę w daw­ce 88 μg/24h. Twier­dzi­ła, że nie nad­uży­wa al­ko­ho­lu, nie pa­li ty­to­niu ani nie sto­su­je nie­le­gal­nych sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych. By­ła w do­brym sta­nie ogól­nym. Wa­ży­ła 59,4 kg przy wzro­ście 150 cm, za­tem jej wskaź­nik ma­sy cia­ła (BMI) wy­no­sił 26,4. Nie mia­ła go­rącz­ki. Ci­śnie­nie tęt­ni­cze wy­no­si­ło 102/67 mmHg, a czyn­ność ser­ca 89 ude­rzeń na mi­nu­tę. Wę­zły chłon­ne nie by­ły po­więk­szo­ne. W ba­da­niu przedmiotowym płuca i ser­ce – bez zmian. Brzuch pa­cjent­ki był mięk­ki, a pe­ry­stal­ty­ka pra­wi­dło­wa. Nie stwier­dzo­no tkli­wo­ści, zaś wiel­kość wą­tro­by i śle­dzio­ny nie od­bie­ga­ła od nor­my. Odbyt bez oporów patologicznych; wy­nik ba­da­nia prób­ki stol­ca na obec­ność krwi uta­jo­nej był ujem­ny. Ba­da­nie skó­ry i oce­na neu­ro­lo­gicz­na nie wy­ka­za­ły nie­pra­wi­dło­wo­ści.

Nie­do­czyn­ność tar­czy­cy, wy­ma­ga­ją­ca prze­wle­kłej, trwa­ją­cej ca­łe ży­cie te­ra­pii za­stęp­czej, jest praw­do­po­dob­nym na­stęp­stwem le­cze­nia cho­ro­by Gra­ve­sa i Ba­se­do­wa jo­dem ra­dio­ak­tyw­nym. Je­śli jed­nak w okre­sie po­prze­dza­ją­cym wy­stą­pie­nie bie­gun­ki pa­cjent­ka nie zwięk­szy­ła daw­ki do­ust­nej le­wo­ty­rok­sy­ny, nie­do­czyn­ność tar­czy­cy ra­czej nie jest przy­czy­ną bie­gun­ki. Cho­ro­ba trzew­na wy­stę­pu­je czę­sto u osób z cho­ro­bą Gra­ve­sa i Ba­se­do­wa, to­też na­le­ży ją brać pod uwa­gę u oma­wia­nej pa­cjent­ki. Pra­wi­dło­wy wy­nik ba­da­nia przed­mio­to­we­go nie jest rzad­ko­ścią u osób z prze­wle­kłą bie­gun­ką.

Usta­lo­no roz­po­zna­nie ze­spo­łu je­li­ta draż­li­we­go. Za­sto­so­wa­no di­fe­nok­sy­lat z atro­pi­ną i pre­pa­rat po­krzy­ku (źró­dło al­ka­lo­idów tro­pa­no­wych) z fe­no­bar­bi­ta­lem. W trak­cie sto­so­wa­nia wy­mie­nio­nych le­ków cho­ra od­czu­ła pew­ną po­pra­wę (np. licz­ba wy­próż­nień zmniej­szy­ła się z 10 do 7 na do­bę), choć za­czę­ła skar­żyć się na bo­le­sne par­cie na sto­lec, a kał stał się wod­ni­sty. Mie­siąc póź­niej w trak­cie wi­zy­ty kon­tro­l­nej za­le­co­no jej kon­ty­nu­ację far­ma­ko­te­ra­pii. Po upły­wie ko­lej­ne­go mie­sią­ca gi­ne­ko­log pro­wa­dzą­cy skie­ro­wał pa­cjent­kę do ga­stro­en­te­ro­lo­ga, by otrzy­ma­ła ko­lej­ne za­le­ce­nia do­ty­czą­ce po­stę­po­wa­nia w ze­spo­le je­li­ta draż­li­we­go. Wy­nik ba­da­nia ka­łu na obec­ność krwi uta­jo­nej na­dal był ujem­ny.

Ze­spół je­li­ta draż­li­we­go cha­rak­te­ry­zu­je się na­wra­ca­ją­cym bó­lem (lub dys­kom­for­tem) brzu­cha, wy­stę­pu­ją­cym przez co naj­mniej 3 dni w mie­sią­cu przez co naj­mniej 3 mie­sią­ce w roku, przy czym częściowo lub całkowicie ustę­pu­je po wy­próż­nie­niu i je­go po­czą­tek zwią­za­ny jest ze zmia­ną ryt­mu wy­próż­nień lub ze zmia­ną kon­sy­sten­cji (wy­glą­du) stol­ca. Roz­po­zna­nie ze­spo­łu je­li­ta draż­li­we­go jest moż­li­we po wy­klu­cze­niu in­nych nie­pra­wi­dło­wo­ści, dla­te­go stan pa­cjen­ta na­le­ży oce­nić pod ką­tem ob­ja­wów alar­mu­ją­cych, to jest: chud­nię­cia, ob­ja­wów noc­nych, ro­dzin­ne­go wy­stę­po­wa­nia ra­ka je­li­ta gru­be­go, krwa­wie­nia z od­by­tu lub nie­do­krwi­sto­ści. Ich obec­ność po­win­na skła­niać do dal­szej dia­gno­sty­ki. Bo­le­sne par­cie na sto­lec wy­stę­pu­ją­ce de no­vo, świad­czy zwy­kle o za­pa­le­niu od­byt­ni­cy i od­da­la roz­po­zna­nie ze­spo­łu je­li­ta draż­li­we­go. Wśród naj­bar­dziej praw­do­po­dob­nych przy­czyn prze­wle­kłej bie­gun­ki w oma­wia­nym przy­pad­ku na­le­ży wy­mie­nić cho­ro­bę trzew­ną, mi­kro­sko­po­we lub ko­la­ge­no­we za­pa­le­nie je­li­ta gru­be­go i cho­ro­bę Croh­na.

Po sze­ściu mie­sią­cach od pierw­sze­go kon­tak­tu z le­ka­rzem, w ocze­ki­wa­niu na wi­zy­tę u ga­stro­en­te­ro­lo­ga, pa­cjent­ka kon­sul­to­wa­ła się z le­ka­rzem ogól­nym. Bie­gun­ka utrzy­my­wa­ła się, po­ja­wia­ły się też nud­no­ści, wy­mio­ty, go­rącz­ka z dresz­cza­mi. Ma­sa cia­ła nie zmniej­sza­ła się, ale cho­ra za­czę­ła bu­dzić się kil­ku­krot­nie w cią­gu no­cy z po­wo­du nie­trzy­ma­nia stol­ca lub po­trze­by wy­próż­nie­nia się. Wy­ni­ki ba­dań ka­łu na obec­ność jaj i doj­rza­łych po­sta­ci pa­so­ży­tów, jak też bak­te­rii Sal­mo­nel­la, Shi­gel­la i  Cam­py­lo­bac­ter , by­ły ne­ga­tyw­ne. W ka­le nie stwier­dzo­no rów­nież obec­no­ści bia­łych ani czer­wo­nych krwi­nek. W ba­da­niach krwi licz­ba leu­ko­cy­tów wy­no­si­ła 4100/mm ³ , bez prze­su­nię­cia w le­wo, he­ma­to­kryt 35%, śred­nia ob­ję­tość krwin­ki by­ła pra­wi­dło­wa, a licz­ba pły­tek krwi wy­no­si­ła 310 000/mm ³ . Wy­ni­ki ba­dań czyn­no­ścio­wych wą­tro­by, w tym stę­że­nie al­bu­min w su­ro­wi­cy (4,3 g/dl), nie od­bie­ga­ły od nor­my. Pa­cjent­kę skie­ro­wa­no na pil­ną kon­sul­ta­cję ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ną, któ­rej ter­min wy­zna­czo­no na ko­lej­ny mie­siąc. Po kil­ku dniach cho­ra zgło­si­ła się do en­do­kry­no­lo­ga na ru­ty­no­wą kon­tro­lę zwią­za­ną z cho­ro­bą Gra­ve­sa i Ba­se­do­wa. Stę­że­nie wol­nej ty­rok­sy­ny by­ło pra­wi­dło­we (1,0 ng/dl), stę­że­nie ty­re­otro­pi­ny ni­skie (0,12 μj/ml; za­kres war­to­ści pra­wi­dło­wych: 0,20-5,39). Daw­ka le­wo­ty­rok­sy­ny zo­sta­ła zmniej­szo­na do 75 μg/24h.

Je­stem za­nie­po­ko­jo­ny ob­ja­wa­mi wy­stę­pu­ją­cy­mi w no­cy. Ujem­ny wy­nik ba­da­nia na obec­ność leu­ko­cy­tów w ka­le zmniej­sza praw­do­po­do­bień­stwo bie­gun­ki za­pal­nej, choć czu­łość te­go te­stu wy­no­si je­dy­nie 70%; wyż­szą czu­łość ma test na lak­to­fer­ry­nę w ka­le. Za­ka­że­nie bak­te­ryj­ne jest rzad­ką przy­czy­ną prze­wle­kłej bie­gun­ki. Czu­łość trzy­krot­ne­go ba­da­nia pró­bek ka­łu na obec­ność jaj i doj­rza­łych po­sta­ci pa­so­ży­tów nie prze­kra­cza 85%. Ujem­ny wy­nik nie wy­klu­cza giar­dio­zy, ame­bia­zy i prze­wle­kłych za­ka­żeń mi­kro­spo­ry­dia­mi, kok­cy­dia­mi lub kryp­to­spo­ry­dia­mi. Ni­skie stę­że­nie ty­re­otro­pi­ny wy­ma­ga zmniej­sze­nia daw­ki le­wo­ty­rok­sy­ny, choć na­si­le­nia ob­ja­wów wy­stę­pu­ją­cych u pa­cjent­ki nie na­le­ży wią­zać z nad­mier­ną su­ple­men­ta­cją te­go hor­mo­nu.

Pa­cjent­ka zgło­si­ła się po­now­nie do in­ter­ni­sty po mie­sią­cu. Za­ob­ser­wo­wa­ła zmniej­sze­nie czę­sto­tli­wo­ści wy­próż­nień do sze­ściu na do­bę. Za­czę­ła rów­nież chud­nąć (o 1,4 kg). Stę­że­nie so­du w su­ro­wi­cy wy­no­si­ło 139 mmol/l, chlor­ków 103 mmol/l, po­ta­su 2,8 mmol/l, dwu­wę­gla­nów 21 mmol/l, azo­tu mocz­ni­ko­we­go 10 mg/dl (3,6 mmol/l), kre­aty­ni­ny 0,7 mg/ dl (62 μmol/l), glu­ko­zy 89 mg/dl (4,9 mmol/l). W ce­lu zła­go­dze­nia ob­ja­wów pa­cjent­ce po­da­no chlo­rek po­ta­su w daw­ce 40 mmol/24h, pan­to­pra­zol w daw­ce 2 × 40 mg/24h i pro­me­ta­zy­nę w daw­ce 12,5 mg/24h, sto­so­wa­ną w mia­rę po­trze­by co 4-6 h, uzy­sku­jąc po­pra­wę. Po kil­ku dniach pa­cjent­ka kon­sul­to­wa­ła się u ga­stro­en­te­ro­lo­ga, któ­ry wy­zna­czył ter­min en­do­sko­pii gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go i ko­lo­no­sko­pii; w dia­gno­sty­ce róż­ni­co­wej ga­stro­en­te­ro­log uwzględ­nił nie­swo­istą cho­ro­bę za­pal­ną je­lit, cho­ro­bę trzew­ną i gru­czo­la­ka ko­sm­ko­we­go. Po­wtór­nie ozna­czo­no stę­że­nie po­ta­su, uzy­sku­jąc wy­nik 3,6 mmol/l, stę­że­nie wi­ta­mi­ny B₁₂ 463 pg/ml (342 pmol/l; za­kres war­to­ści pra­wi­dło­wych: 180-900 pg/ml [133-665 pmol/l]), stę­że­nie wol­nej ty­rok­sy­ny 1,1 ng/dl, ty­re­otro­pi­ny 0,35 μj/ml. Wy­ni­ki ba­da­nia pró­bek stol­ca na obec­ność lam­blii by­ły ujem­ne.

Wpraw­dzie hi­po­ka­le­mia i kwa­si­ca są ty­po­we dla wy­dzie­la­nia na­czy­nio­ak­tyw­ne­go po­li­pep­ty­du je­li­to­we­go (VIP – va­so­ac­ti­ve in­te­sti­nal po­ly­pep­ti­de) przez guz neu­ro­en­do­kryn­ny, jed­nak do za­bu­rzeń elek­tro­li­to­wych do­cho­dzi tak­że w in­nych po­sta­ciach prze­wle­kłej bie­gun­ki. Gru­czo­lak ko­sm­ko­wy od­byt­ni­cy rów­nież mo­że być od­po­wie­dzial­ny za bie­gun­kę i utra­tę elek­tro­li­tów. W oma­wia­nym przy­pad­ku ist­nia­ły wska­za­nia do en­do­sko­pii gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go po­łą­czo­nej z po­bra­niem wy­cin­ków z je­li­ta cien­kie­go, a tak­że do ko­lo­no­sko­pii. Ba­da­nia te mo­gły­by przy­czy­nić się do roz­po­zna­nia nie­swo­istej cho­ro­by za­pal­nej je­lit, cho­ro­by trzew­nej lub no­wo­two­ru. Spo­śród tych trzech pa­to­lo­gii naj­bar­dziej praw­do­po­dob­na wy­da­je się cho­ro­ba trzew­na. Po­win­ny być rów­nież po­bra­ne licz­ne wy­cin­ki z je­li­ta gru­be­go w ce­lu wy­klu­cze­nia mi­kro­sko­po­we­go za­pa­le­nia te­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go, na­wet je­śli ob­raz ma­kro­sko­po­wy bło­ny ślu­zo­wej je­li­ta gru­be­go jest pra­wi­dło­wy. Ewen­tu­al­ne wy­kry­cie me­la­no­zy po­win­no bu­dzić po­dej­rze­nie, że przy­czy­ną prze­wle­kłej bie­gun­ki u pa­cjent­ki jest nad­uży­wa­nie środ­ków prze­czysz­cza­ją­cych za­wie­ra­ją­cych an­tra­chi­no­ny.

Dwa mie­sią­ce póź­niej (9 mie­się­cy po pierw­szej wi­zy­cie le­kar­skiej) pa­cjent­ka zgło­si­ła się na en­do­sko­pię gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go i ko­lo­no­sko­pię. Do te­go cza­su schu­dła o ko­lej­ne 6,8 kg. Skar­ży­ła się po­nad­to na ja­dło­wstręt i na­si­la­ją­ce się nud­no­ści. Czę­stość wy­próż­nień wy­no­si­ła oko­ło ośmiu na do­bę. Wy­nik cał­ko­wi­tej ko­lo­no­sko­pii (z uwi­docz­nie­niem kąt­ni­cy) nie od­bie­gał od nor­my. Nie po­bra­no wy­cin­ków. W eso­fa­go­ga­stro­du­ode­no­sko­pii wy­ko­na­nej do czę­ści wstę­pu­ją­cej dwu­nast­ni­cy włącz­nie rów­nież nie stwier­dzo­no nie­pra­wi­dło­wo­ści; nie ob­ser­wo­wa­no bla­do­ści, za­żół­ce­nia ani za­bu­rze­nia struk­tu­ry ko­sm­ków, co mo­gło­by wska­zy­wać na cho­ro­bę Whip­ple’a. Wy­nik ba­da­nia mi­kro­sko­po­we­go dwóch wy­cin­ków po­bra­nych z czę­ści wstę­pu­ją­cej dwu­nast­ni­cy wska­zy­wał na ła­god­ne, prze­wle­kłe za­pa­le­nie, bez cech giar­dio­zy i spłasz­cze­nia ko­sm­ków. Stę­że­nie ga­stry­ny w su­ro­wi­cy by­ło pra­wi­dło­we i wy­no­si­ło 15 pg/ml. W prób­kach ka­łu nie stwier­dzo­no Clo­stri­dium dif­fi­ci­le . Po­wtó­rzo­ne ba­da­nia krwi nie wy­ka­za­ły nie­pra­wi­dło­wo­ści, za wy­jąt­kiem stę­że­nia po­ta­su, wy­no­szą­ce­go 2,5 mmol/l. Daw­kę po­ta­su zwięk­szo­no do 80 mmol/24h. W ba­da­niu kon­tro­l­nym po ty­go­dniu od pierw­sze­go ozna­cze­nia stę­że­nie po­ta­su wy­no­si­ło 3,4 mmol/l. Wy­nik skór­ne­go te­stu w kie­run­ku gruź­li­cy był do­dat­ni.

Na­le­ży ra­czej wy­klu­czyć wrzo­dzie­ją­ce za­pa­le­nie je­li­ta gru­be­go i no­wo­twór te­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Pra­wi­dło­wy ob­raz je­li­ta cien­kie­go i wy­nik ba­da­nia mi­kro­sko­po­we­go wy­cin­ków zmniej­sza­ją praw­do­po­do­bień­stwo ce­lia­kii, choć z uwa­gi na nie­cią­gły cha­rak­ter zmian ślu­zów­ko­wych w prze­bie­gu tej cho­ro­by za­le­ca się po­bie­ra­nie od 4 do 6 wy­cin­ków. Do­dat­ni wy­nik skór­ne­go te­stu tu­ber­ku­li­no­we­go bu­dził po­dej­rze­nie gruź­li­cy prze­wo­du po­kar­mo­we­go, to­też war­to usta­lić, czy pa­cjent­ka spo­ży­wa­ła nie­pa­ste­ry­zo­wa­ne mle­ko lub pro­duk­ty mlecz­ne, bę­dą­ce czyn­ni­kiem ry­zy­ka my­ko­bak­te­ryj­ne­go za­ka­że­nia je­lit. Na­le­ży pod­kre­ślić, że w Sta­nach Zjed­no­czo­nych gruź­li­ca prze­wo­du po­kar­mo­we­go jest ma­ło praw­do­po­dob­na, w szcze­gól­no­ści u oso­by z za­cho­wa­ną od­por­no­ścią, po­za tym nie tłu­ma­czy prze­wle­kłej hi­po­ka­le­mii ob­ser­wo­wa­nej u pa­cjent­ki. Ten ro­dzaj za­bu­rzeń elek­tro­li­to­wych mo­że z ko­lei wska­zy­wać na bie­gun­kę o cha­rak­te­rze se­kre­cyj­nym, stąd po­trze­ba oce­ny stę­że­nia in­nych elek­tro­li­tów w stol­cu.

Wy­nik ba­da­nia ra­dio­lo­gicz­ne­go klat­ki pier­sio­wej był pra­wi­dło­wy. Po mie­sią­cu pa­cjent­ka zgło­si­ła się na sig­mo­ido­sko­pię, zle­co­ną w ce­lu wy­klu­cze­niu ko­la­ge­no­we­go za­pa­le­nia je­li­ta gru­be­go. Wy­nik ba­da­nia wy­cin­ków po­bra­nych w trak­cie te­go ba­da­nia nie od­bie­gał od nor­my. Pa­cjent­ka schu­dła łącz­nie 12,2 kg. W po­wtór­nym ba­da­niu stę­że­nie po­ta­su wy­no­si­ło 2,9 mmol/l. Po­now­nie zwięk­szo­no daw­kę po­ta­su, tym ra­zem do 120 mmol/24h. Stę­że­nie so­du w ka­le wy­no­si­ło 70 mmol/l, po­ta­su 82 mmol/l.

Lu­ka osmo­tycz­na w ka­le, ob­li­cza­na wg wzo­ru: 290 – [(stę­że­nie so­du w ka­le + stę­że­nie po­ta­su w ka­le)×2], wy­no­si­ła <50 mOsm, co wska­zy­wa­ło na bie­gun­kę wy­dziel­ni­czą. Wpraw­dzie u ok. 10% pa­cjen­tów z mi­kro­sko­po­wym za­pa­le­niem je­li­ta gru­be­go wy­stę­pu­ją zmia­ny wy­łącz­nie w prok­sy­mal­nej okręż­ni­cy, ale w przy­pad­ku tej pa­cjent­ki bar­dziej praw­do­po­dob­ną przy­czy­ną bie­gun­ki se­kre­cyj­nej, głę­bo­kiej hi­po­ka­le­mii i chud­nię­cia jest guz neu­ro­en­do­kryn­ny. Na­le­ży więc prze­pro­wa­dzić ba­da­nia w kie­run­ku VIP­-oma i ra­ka rdze­nia­ste­go tar­czy­cy, któ­ry mo­że rów­nież od­po­wia­dać za bie­gun­kę se­kre­cyj­ną. In­ne moż­li­we przy­czy­ny nie­pra­wi­dło­wo­ści wy­stę­pu­ją­cych u pa­cjent­ki to ra­ko­wiak i ma­sto­cy­to­za, choć bra­ku­je in­nych ty­po­wych ob­ja­wów tych cho­rób, jak choć­by ude­rzeń go­rą­ca. W dia­gno­sty­ce róż­ni­co­wej wciąż na­le­ży uwzględ­niać nad­uży­wa­nie środ­ków prze­czysz­cza­ją­cych. We­ry­fi­ka­cja tej hi­po­te­zy jest moż­li­wa na pod­sta­wie ba­da­nia mo­czu i ka­łu, któ­re na­le­ży roz­wa­żyć w przy­pad­ku ujem­ne­go wy­ni­ku ba­dań prze­sie­wo­wych na obec­ność hor­mo­nów biał­ko­wych prze­wo­du po­kar­mo­we­go.

Stę­że­nie kal­cy­to­ni­ny w su­ro­wi­cy wy­no­si­ło <1 pg/ml (za­kres war­to­ści pra­wi­dło­wych: 0-4). Stę­że­nie kwa­su 5-hy­drok­sy­in­do­lo­oc­to­we­go (5-HIAA – 5-hy­dro­xy­-in­do­le­ace­tic acid) w 24-go­dzin­nej zbiór­ce mo­czu wy­no­si­ło 4,4 mg (za­kres war­to­ści pra­wi­dło­wych: 0-6,0). Stę­że­nie VIP prze­kra­cza­ło 400 pg/ml (war­to­ści pra­wi­dło­we: <50).

Wpraw­dzie pod­wyż­szo­ne stę­że­nie VIP wy­ma­ga we­ry­fi­ka­cji w po­wtór­nym ba­da­niu, jed­nak sil­nie prze­ma­wia za roz­po­zna­niem ze­spo­łu VIP­-oma. VIP­-oma są rzad­ki­mi gu­za­mi wy­dzie­la­ją­cy­mi na­czy­nio­ak­tyw­ny pep­tyd je­li­to­wy, zlo­ka­li­zo­wa­ny­mi naj­czę­ściej w ogo­nie trzust­ki. Ty­po­wy­mi ob­ja­wa­mi zwią­za­ny­mi z cho­ro­bą są: wod­ni­sta bie­gun­ka i hi­po­ka­le­mia oraz hi­po­chlor­hy­dria lub achlor­hy­dria. To­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa (TK) lub re­zo­nans ma­gne­tycz­ny ja­my brzusz­nej umoż­li­wia­ją zlo­ka­li­zo­wa­nie gu­za i oce­nę roz­le­gło­ści cho­ro­by, w tym obec­ność prze­rzu­tów. Le­cze­nie dłu­go­dzia­ła­ją­cy­mi ana­lo­ga­mi so­ma­to­sta­ty­ny zwy­kle po­zwa­la na opa­no­wa­nie bie­gun­ki.

W ko­lej­nym ba­da­niu stę­że­nie VIP wy­no­si­ło 386 pg/ml. Wy­nik TK ja­my brzusz­nej wska­zy­wał na licz­ne zmia­ny ogni­sko­we w wą­tro­bie, z któ­rych naj­więk­sza mia­ła śred­ni­cę 3,3 cm (ryc. 1), oraz nie­re­gu­lar­nie po­więk­szo­ny ogon trzust­ki. W scyn­ty­gra­fii po po­da­niu okre­oty­du zna­ko­wa­ne­go in­dem 111 (ryc. 2) stwier­dzo­no licz­ne ogni­ska wzmo­żo­ne­go wy­chwy­tu znacz­ni­ka w wą­tro­bie oraz w ogo­nie trzust­ki. Roz­po­czę­to le­cze­nie oktre­oty­dem po­da­wa­nym pod­skór­nie. W cią­gu mie­sią­ca uzy­ska­no po­pra­wę ape­ty­tu, któ­rej to­wa­rzy­szył wzrost ma­sy cia­ła (o 4,5 kg). Bie­gun­ka ustą­pi­ła. Stę­że­nie po­ta­su w su­ro­wi­cy ule­gło nor­ma­li­za­cji (wy­no­si­ło 4,5 mmol/l), nie by­ła po­trzeb­na su­ple­men­ta­cja. Stę­że­nie VIP w su­ro­wi­cy ob­ni­ży­ło się do 70 pg/ml. Po 6 mie­sią­cach pa­cjent­ka wró­ci­ła do wyj­ścio­wej ma­sy cia­ła, a ob­ja­wy nie wy­stę­po­wa­ły.

Ry­ci­na 1. Tomografia komputerowa ja­my brzusz­nej

Ry­ci­na 2. Ob­raz scyn­ty­gra­fii po po­da­niu oktre­oty­du zna­ko­wa­ne­go in­dem 111

Wpraw­dzie sto­su­jąc oktre­otyd, uzy­ska­no peł­ną kon­tro­lę nad ob­ja­wa­mi, jed­nak z my­ślą o wy­dłu­że­niu prze­ży­cia na­le­ży roz­wa­żyć chi­rur­gicz­ne usu­nię­cie zmian ogni­sko­wych w wą­tro­bie.

Ko­men­tarz

Gu­zy o ty­pie VIP­-oma, opi­sa­ne po raz pierw­szy przez Ver­ne­ra i Mor­ri­so­na w 1958 r., ¹ wy­stę­pu­ją z czę­sto­ścią 1/10 mln osób rocz­nie i zwy­kle są roz­po­zna­wa­ne z opóź­nie­niem. ² Naj­więk­szą za­pa­dal­ność ob­ser­wu­je się u osób w 30-50 r.ż., nie­znacz­nie czę­ściej u ko­biet niż u męż­czyzn. ³ Wpraw­dzie opi­sy­wa­no przy­pad­ki VIP­-oma o lo­ka­li­za­cji po­za­trzust­ko­wej, jed­nak aż 90% gu­zów o tym utka­niu wy­wo­dzi się z trzust­ki, naj­czę­ściej z jej trzo­nu lub ogo­na. ⁴ Przy roz­po­zna­niu prze­rzu­ty stwier­dza się u ok. 60-80% pa­cjen­tów. ⁵ Dłu­go­dzia­ła­ją­ce ana­lo­gi so­ma­to­sta­ty­ny po­zwa­la­ją na opa­no­wa­nie ob­ja­wów u po­nad 90% cho­rych. ² Chi­rur­gia cy­to­re­duk­cyj­na po­pra­wia prze­ży­cie, na­wet w za­awan­so­wa­nej fa­zie cho­ro­by. ³

Gu­zy o ty­pie VIP­-oma wy­dzie­la­ją du­że ilo­ści na­czy­nio­ak­tyw­ne­go pep­ty­du je­li­to­we­go (VIP), jak rów­nież in­ne hor­mo­ny pep­ty­do­we. ⁶ VIP jest neu­ro­pep­ty­dem zbu­do­wa­nym z 28 ami­no­kwa­sów, pro­du­ko­wa­nym w neu­ro­nach i ko­mór­kach neu­ro­en­do­kryn­nych roz­miesz­czo­nych w róż­nych czę­ściach cia­ła. Wią­że się z re­cep­to­ra­mi bło­ny ślu­zo­wej je­li­ta ak­ty­wu­ją­cy­mi cy­kla­zę ade­ny­lo­wą i zwięk­sza­ją­cy­mi stę­że­nie cy­klicz­ne­go AMP, ha­mu­ją­cy­mi wchła­nia­nie w je­li­cie cien­kim oraz in­du­ku­ją­cy­mi wy­dzie­la­nie elek­tro­li­tów i pły­nów, a w efek­cie przy­spie­sza­ją­cy­mi pe­ry­stal­ty­kę. ⁷ Bie­gun­ce se­kre­cyj­nej, bę­dą­cej na­stęp­stwem dzia­ła­nia VIP, to­wa­rzy­szy hi­po­ka­le­mia, achlor­hy­dria i kwa­si­ca me­ta­bo­licz­na. Bie­gun­ka wzma­ga się w mia­rę pro­gre­sji gu­za. Więk­szość pa­cjen­tów wy­da­la w cią­gu do­by po­nad 3 l wod­ni­ste­go stol­ca. ⁸

Czę­stość prze­wle­kłej (tj. utrzy­mu­ją­cej się przez co naj­mniej 4 ty­go­dnie do 6 ty­go­dni) bie­gun­ki w ogól­nej po­pu­la­cji sza­cu­je się na 3-5%. ⁹ W dia­gno­sty­ce róż­ni­co­wej na­le­ży brać pod uwa­gę: prze­wle­kłe lub na­wra­ca­ją­ce za­ka­że­nia prze­wo­du po­kar­mo­we­go, nie­swo­iste cho­ro­by za­pal­ne je­lit, mi­kro­sko­po­we za­pa­le­nie okręż­ni­cy, ze­spo­ły złe­go wchła­nia­nia, dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne le­ków, za­bu­rze­nia wy­dzie­la­nia we­wnętrz­ne­go, nad­uży­wa­nie środ­ków prze­czysz­cza­ją­cych, no­wo­two­ry je­li­ta gru­be­go i przy­pad­ki idio­pa­tycz­ne (czyn­no­ścio­we), jak rów­nież gu­zy neu­ro­en­do­kryn­ne. Na­le­ży rów­nież pa­mię­tać o bie­gun­ce rze­ko­mej. Wpraw­dzie w oma­wia­nym przy­pad­ku nie ozna­cza­no osmo­lal­no­ści stol­ca, jed­nak war­to­ści <250 mOsm/kg (świad­czą­ce o roz­cień­cze­niu stol­ca przez wo­dę lub mocz) są cha­rak­te­ry­stycz­ne dla te­go roz­po­zna­nia. Obec­ność gu­za neu­ro­en­do­kryn­ne­go moż­na wy­klu­czyć na pod­sta­wie szcze­gó­ło­wych da­nych z wy­wia­dów i ozna­cze­nia stę­że­nia VIP, ga­stry­ny i kal­cy­to­ni­ny w su­ro­wi­cy oraz 5-HIAA w mo­czu. War­to­ścio­wym uzu­peł­nie­niem dia­gno­sty­ki VIP­-oma jest TK ja­my brzusz­nej lub scyn­ty­gra­fia re­cep­to­rów dla so­ma­to­sta­ty­ny. Al­ter­na­tyw­ny­mi me­to­da­mi ob­ra­zo­wy­mi są scyn­ty­gra­fia SPECT, bę­dą­ca po­łą­cze­niem to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej ze scyn­ty­gra­fią re­cep­to­rów dla so­ma­to­sta­ty­ny, i czyn­no­ścio­wa po­zy­to­no­wa to­mo­gra­fia emi­syj­na (PET).

Le­cze­nie VIP­-oma po­win­no kon­cen­tro­wać się na in­ten­syw­nym wy­rów­ny­wa­niu nie­do­bo­rów pły­nów i ko­rek­cji za­bu­rzeń me­ta­bo­licz­nych. Le­ka­mi z wy­bo­ru są dłu­go­dzia­ła­ją­ce ana­lo­gi so­ma­to­sta­ty­ny, a le­cze­niem ra­dy­kal­nym re­sek­cja chi­rur­gicz­na. ^{5, 10, 11} U pa­cjen­tów z prze­ciw­wska­za­nia­mi do in­ter­wen­cji chi­rur­gicz­nej moż­na roz­wa­żać abla­cję fa­la­mi ra­dio­wy­mi, krio­te­ra­pię, em­bo­li­za­cję i che­mio­te­ra­pię. ^{12, 13}

Le­ka­rze mu­szą sta­le po­rów­ny­wać sta­re i no­we da­ne me­dycz­ne, tak aby na bie­żą­co we­ry­fi­ko­wać traf­ność wstęp­ne­go roz­po­zna­nia. Nasz eks­pert uznał, że hi­po­ka­le­mia, bie­gun­ka w go­dzi­nach noc­nych, chud­nię­cie i utrzy­my­wa­nie się wod­ni­stej bie­gun­ki po­mi­mo far­ma­ko­te­ra­pii są sprzecz­ne z wstęp­nym roz­po­zna­niem ze­spo­łu je­li­ta draż­li­we­go. W koń­cu po­miar stę­że­nia VIP umoż­li­wił usta­le­nie wła­ści­we­go roz­po­zna­nia.

Kil­ku­mie­sięcz­ny okres, który upły­nął od wy­stą­pie­nia ob­ja­wów do usta­le­nia ich przy­czy­ny, mo­że bu­dzić po­dej­rze­nie, że roz­po­zna­nie VIP­-oma usta­lo­no zbyt póź­no. Nie­mniej jed­nak oma­wia­na cho­ro­ba jest rzad­ką przy­czy­ną prze­wle­kłej bie­gun­ki i ja­ko ta­ka spra­wia trud­no­ści dia­gno­stycz­ne. Co wię­cej, czę­ścio­wa re­ak­cja pa­cjent­ki na le­cze­nie ob­ja­wo­we osła­bi­ła czuj­ność le­ka­rzy i da­wa­ła złud­ną na­dzie­ję na roz­wią­za­nie pro­ble­mu. W tym szcze­gól­nym przy­pad­ku za opóź­nie­nie w usta­le­niu roz­po­zna­nia od­po­wia­da rów­nież dłu­gi czas ocze­ki­wa­nia na kon­sul­ta­cję ga­stro­en­te­ro­lo­ga. To z ko­lei uwy­dat­nia po­trze­bę cią­głe­go mo­ni­to­ro­wa­nia sta­nu pa­cjen­tów z my­ślą o od­po­wied­nio wcze­snej zmia­nie spo­so­bu po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku bra­ku po­pra­wy.

Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi, róż­ni­co­wa­nie prze­wle­kłej bie­gun­ki na se­kre­cyj­ną, osmo­tycz­ną, za­pal­ną lub tłusz­czo­wą po­win­no od­by­wać się na pod­sta­wie wy­wia­dów oraz wy­ni­ków ba­da­nia przed­mio­to­we­go i te­stów la­bo­ra­to­ryj­nych. Zde­fi­nio­wa­nie ro­dza­ju bie­gun­ki mo­że ukie­run­ko­wać dal­szą dia­gno­sty­kę. ⁹ Wcze­śniej­sze roz­po­zna­nie bie­gun­ki se­kre­cyj­nej u na­szej pa­cjent­ki za­wę­zi­ło­by li­stę moż­li­wych przy­czyn ob­ja­wu, umoż­li­wia­jąc zna­le­zie­nie igły (w tym przy­pad­ku VIP­-oma) w sto­gu sia­na.

Ar­ty­kuł spon­so­ro­wa­ny z gran­tu Ad­van­ced Ca­re­er De­ve­lop­ment Award, fun­do­wa­ne­go przez De­part­ment of Ve­te­rans Af­fa­irs (Dr Sa­int) w ra­mach He­alth Se­rvi­ces Re­se­arch and De­ve­lop­ment Pro­gram.

Au­to­rzy nie zgła­sza­ją żad­nych po­ten­cjal­nych kon­flik­tów in­te­re­sów, któ­re mo­gły­by mieć wpływ na treść ar­ty­ku­łu.

From The New En­gland Jo­ur­nal of Me­di­ci­ne 2009;360:616-21. Trans­la­ted and re­prin­ted in its en­ti­re­ty by per­mis­sion of the Mas­sa­chu­setts Me­di­cal So­cie­ty. Co­py­ri­ght 2008, 2009 © Mas­sa­chu­setts Me­di­cal So­cie­ty. All Ri­ghts Re­se­rved.