Czy kon­cep­cja wpro­wa­dze­nia do prak­ty­ki kli­nicz­nej Po­ly­pill jest mi­ra­żem czy nie­da­le­ką przy­szło­ścią? The Indian Polycap Study

prof. dr hab. med. Wal­de­mar Ba­na­sia­k

Wy­ni­ki wie­lu ba­dań epi­de­mio­lo­gicz­nych prze­pro­wa­dzo­nych w cią­gu ostat­nich dwóch de­kad jed­no­znacz­nie wska­zu­ją, że ży­cie po­pu­la­cji na świe­cie się wy­dłu­ży­ło. Przy­czyn tak ko­rzyst­nych zmian jest wie­le, ale wśród nich waż­ne miej­sce zaj­mu­ją osią­gnię­cia współ­cze­snej kar­dio­lo­gii, któ­re zna­mien­nie zre­du­ko­wa­ły śmier­tel­ność w ostrych cho­ro­bach ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. Nie­ste­ty, ten suk­ces te­ra­peu­tycz­ny w wie­lu przy­pad­kach zo­stał oku­pio­ny po­gor­sze­niem ja­ko­ści ży­cia w wy­ni­ku po­ja­wie­nia się ob­ja­wów nie­wy­dol­no­ści ser­ca, któ­ra w kon­se­kwen­cji do­pro­wa­dza do licz­nych ho­spi­ta­li­za­cji i osta­tecz­nie do zgo­nu.

W chwi­li wy­stą­pie­nia in­cy­den­tu ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go, naj­czę­ściej w ob­sza­rze wień­co­wym lub mó­zgo­wym, we­dług za­le­ceń po­win­ni­śmy sto­so­wać kil­ka grup le­ków, któ­rych sku­tecz­ność do­wie­dzio­no w wie­lu ba­da­niach pro­spek­tyw­nych, wy­ka­zu­jąc, że zmniej­sza­ją ry­zy­ko zgo­nu, za­wa­łu ser­ca lub uda­ru mó­zgu o ok. 25-30%.¹ Do le­ków tych za­li­cza się: le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne, sta­ty­ny, in­hi­bi­to­ry en­zy­mu kon­wer­tu­ją­ce­go an­gio­ten­sy­nę (ACEI) lub an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów an­gio­ten­sy­ny (ARB) i β­-ad­re­no­li­ty­ki, zwłasz­cza gdy współ­ist­nie­je dys­funk­cja le­wej ko­mo­ry lub ob­ja­wy nie­wy­dol­no­ści ser­ca. Sto­so­wa­nie le­ków tych grup za­le­ca się w ra­mach pre­wen­cji wtór­nej do koń­ca ży­cia, o ile nie wy­stą­pią dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne lub nie­to­le­ran­cja. Oczy­wi­ście im bar­dziej układ ser­co­wo­-na­czy­nio­wy ule­ga uszko­dze­niu, tym wię­cej grup le­ków po­wi­nien przyj­mo­wać pa­cjent.

Więk­sza licz­ba le­ków sto­so­wa­nych w ra­mach pre­wen­cji wtór­nej prze­kła­da się na zna­mien­nie sku­tecz­niej­szą pre­wen­cję in­cy­den­tów ser­co­wo­-na­czy­nio­wych.² Na­le­ży też li­czyć się ze współ­wy­stę­po­wa­niem in­nych cho­rób, z po­wo­du któ­rych zle­ca się pa­cjen­to­wi przyj­mo­wa­nie ko­lej­nych kil­ku le­ków. Co za­tem mo­że za­pro­po­no­wać współ­cze­sna kar­dio­lo­gia pa­cjen­tom z prze­wle­kły­mi cho­ro­ba­mi ukła­du krą­że­nia? Nie­ste­ty, od­po­wiedź nie bę­dzie po­cie­sza­ją­ca, po­nie­waż wią­że się z ko­niecz­no­ścią przyj­mo­wa­nia do koń­ca ży­cia od pię­ciu do kil­ku­na­stu le­ków dzien­nie! Oczy­wi­ste jest, że współ­pra­ca pa­cjen­ta bę­dzie się zmniej­szać w za­leż­no­ści od licz­by przyj­mo­wa­nych le­ków, co prze­kła­da się na mniej­szą sku­tecz­ność sto­so­wa­nej te­ra­pii. Nie bez zna­cze­nia są tak­że in­te­rak­cje sto­so­wa­nych le­ków i ich me­ta­bo­li­tów, któ­re nie do koń­ca moż­na prze­wi­dzieć i nad któ­ry­mi cza­sa­mi trud­no jest le­ka­rzo­wi za­pa­no­wać.³

Co wię­cej, kosz­ty sto­so­wa­nej te­ra­pii dla pa­cjen­ta i dla bu­dże­tu pań­stwa mo­gą sta­no­wić trud­ną do po­ko­na­nia prze­szko­dę. Na­le­ży też pod­kre­ślić pro­ble­my zwią­za­ne z edu­ka­cją nie tyl­ko pa­cjen­tów i ich ro­dzin, ale tak­że le­ka­rzy.

Trud­no­ści przy­spa­rza po­nad­to im­ple­men­ta­cja ak­tu­al­nych za­le­ceń do prak­ty­ki kli­nicz­nej, któ­ra jest sub­op­ty­mal­na al­bo zła.⁴ Oce­nia się, że ok. 50% wszyst­kich cho­rych po in­cy­den­cie ser­co­wo­-na­czy­nio­wym za­prze­sta­je le­cze­nia po ro­ku, a ko­lej­ne 35% po upły­wie 2 lat.⁵ Du­żym pro­ble­mem jest utrzy­ma­nie trwa­łej współ­pra­cy pa­cjen­ta z le­ka­rzem w pro­ce­sie le­cze­nia, któ­ra znacz­nie się kom­pli­ku­je wraz z wie­kiem cho­re­go, licz­bą przyj­mo­wa­nych le­ków, a czę­sto wpły­wa na nią też brak lub rzad­kie wy­stę­po­wa­nie do­le­gli­wo­ści po in­cy­den­cie ser­co­wo­-na­czy­nio­wym. Czy jest na­dzie­ja na zmia­nę tej trud­nej sy­tu­acji? Wy­da­je się, że w naj­bliż­szych la­tach jest to ma­ło praw­do­po­dob­ne. Mo­że za­tem ist­nie­ją in­ne me­to­dy, któ­re uspraw­ni­ły­by pro­ces te­ra­pii pa­cjen­tów po in­cy­den­cie ser­co­wo­-na­czy­nio­wym i po­pra­wi­ły współ­pra­cę mię­dzy le­czo­ny­mi a le­czą­cy­mi? Roz­wią­za­niem mo­że być wpro­wa­dze­nie do prak­ty­ki kli­nicz­nej ta­blet­ki Po­ly­pill za­wie­ra­ją­cej kil­ka le­ków, któ­re ob­li­ga­to­ryj­nie trze­ba za­sto­so­wać, aby zmniej­szyć ry­zy­ko zgo­nu, za­wa­łu ser­ca lub uda­ru mó­zgu.

Kon­cep­cję Po­ly­pill przed­sta­wi­li Wald i Law na ła­mach „Bri­tish Me­di­cal Jo­ur­nal” w 2003 r. po do­ko­na­niu ana­li­zy 750 ba­dań obej­mu­ją­cych ok. 400 tys. pa­cjen­tów. Wy­wo­ła­ła ona nie­by­wa­łą, naj­więk­szą w hi­sto­rii te­go cza­so­pi­sma dys­ku­sję zwo­len­ni­ków i prze­ciw­ni­ków te­go pro­jek­tu.⁶ Po­ly­pill zda­niem au­to­rów po­win­na za­wie­rać trzy le­ki hi­po­ten­syj­ne (tia­zyd, β­-ad­re­no­li­tyk i ACEI) w po­ło­wie da­wek te­ra­peu­tycz­nych, kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy (75 mg), sta­ty­nę (ator­wa­sta­ty­na 10 mg lub sim­wa­sta­ty­na 40 mg) i kwas fo­lio­wy (0,8 mg). Ta­ki skład Po­ly­pill od­po­wia­da za re­duk­cję in­cy­den­tów zwią­za­nych z cho­ro­bą nie­do­krwien­ną ser­ca o 88% i uda­rów mó­zgu o 80% u pa­cjen­tów po prze­by­tym in­cy­den­cie ser­co­wym lub mó­zgo­wym. Lek ten po­win­ni tak­że przyj­mo­wać pa­cjen­ci, któ­rzy skoń­czy­li 55 lat, po­nie­waż w tej gru­pie o 11 lat wy­dłu­ża się czas do wy­stą­pie­nia in­cy­den­tu ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go. We­dług au­to­rów ko­rzy­ści z Po­ly­pill mo­gą od­nieść rów­nież cho­rzy z dła­wi­cą pier­sio­wą, po przej­ścio­wym nie­do­krwie­niu mó­zgu, z miaż­dży­cą ob­wo­do­wą i cu­krzy­cą.

Bio­rąc pod uwa­gę za­sto­so­wa­nie kil­ku le­ków w jed­nej ta­blet­ce, na­le­ży li­czyć się z moż­li­wo­ścią wy­stą­pie­nia ob­ja­wów nie­po­żą­da­nych u 8-15% le­czo­nych, któ­re są przy­czy­ną za­prze­sta­nia te­ra­pii, naj­czę­ściej z po­wo­du krwa­wień do prze­wo­du po­kar­mo­we­go w wy­ni­ku sto­so­wa­nia le­ków an­ty­agre­ga­cyj­nych. Praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia zgo­nu w wy­ni­ku sto­so­wa­ne­go le­cze­nia oce­nio­no na 1:10 tys. przyj­mu­ją­cych Po­ly­pill. Za­kła­da­no, że lek ten bę­dzie po­zy­tyw­nie od­dzia­ły­wać na czte­ry czyn­ni­ki ry­zy­ka: stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu LDL, ci­śnie­nie tęt­ni­cze, stę­że­nie ho­mo­cy­ste­iny i funk­cję pły­tek krwi. Au­to­rzy stwier­dzi­li jed­nak, że nie ma po­trze­by wyj­ścio­wej oce­ny ww. czyn­ni­ków ry­zy­ka ani też ich mo­ni­to­ro­wa­nia w trak­cie sto­so­wa­nia Po­ly­pill.

Wy­star­cza­ją­cym i je­dy­nym wska­za­niem do te­ra­pii tym le­kiem by­ło prze­by­cie in­cy­den­tu ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go lub wiek po­wy­żej 55 lat. Ta­kie po­dej­ście Wald i Law uza­sad­ni­li ko­rzy­ścia­mi, któ­re przy­no­si za­sto­so­wa­nie kom­plek­so­we­go le­cze­nia prze­ciw­dzia­ła­ją­ce­mu czyn­ni­kom ry­zy­ka. We­dług nich sku­pia­nie się na mo­ni­to­ro­wa­niu kon­kret­ne­go czyn­ni­ka ry­zy­ka po­wo­du­je, że do­ty­czą­ce go zmia­ny, za­rów­no po­zy­tyw­ne, jak i ne­ga­tyw­ne, mo­gą być ma­sko­wa­ne przez zmia­ny po­zo­sta­łych czyn­ni­ków.

Bar­dzo waż­nym za­ło­że­niem w kon­cep­cji Po­ly­pill by­ło sto­so­wa­nie le­ków ge­ne­rycz­nych, dzię­ki cze­mu zma­la­ły­by kosz­ty le­cze­nia i ob­cią­że­nie dla bu­dże­tu państw, zwłasz­cza w kra­jach roz­wi­ja­ją­cych się, w któ­rych dra­ma­tycz­nie ro­śnie licz­ba cho­rób ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. Obec­nie 80% zgo­nów z przy­czyn ser­co­wo­-na­czy­nio­wych w ska­li ca­łe­go świa­ta wy­stę­pu­je w kra­jach o ni­skich lub śred­nich do­cho­dach, co jed­no­znacz­nie wska­zu­je, gdzie jest i w naj­bliż­szej przy­szło­ści bę­dzie głów­ne miej­sce wal­ki z cho­ro­ba­mi ukła­du ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go.⁷

Naj­więk­sze kon­tro­wer­sje wzbu­dzi­ła pro­po­zy­cja za­sto­so­wa­nia Po­ly­pill bez wyj­ścio­wej oce­ny glo­bal­ne­go ry­zy­ka w ca­łej po­pu­la­cji, a tak­że w ra­mach pre­wen­cji pier­wot­nej. We­dług róż­nych au­to­rów nie bez zna­cze­nia są też ta­kie czyn­ni­ki, jak wiek, ra­sa lub płeć le­czo­nych.⁴ Nie­któ­rzy uwa­ża­ją po­nad­to, że w ce­lu jed­no­znacz­nej oce­ny Po­ly­pill na­le­ży prze­pro­wa­dzić ba­da­nie z ran­do­mi­za­cją kon­tro­lo­wa­ne pla­ce­bo w po­pu­la­cji 6000 pa­cjen­tów z umiar­ko­wa­nym ry­zy­kiem cho­ro­by nie­do­krwien­nej ser­ca i uda­ru mó­zgu. Po­ja­wi­ły się pro­jek­ty po­pie­ra­ją­ce za­sto­so­wa­nie te­go le­ku w ra­mach pre­wen­cji pier­wot­nej, ale w od­róż­nie­niu od Po­ly­pill sto­so­wa­nej w ra­mach pre­wen­cji wtór­nej w jej skła­dzie oprócz kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go, ACEI i sta­ty­ny za­miast β-ad­re­no­li­ty­ku po­wi­nien być an­ta­go­ni­sta ka­na­łu wap­nio­we­go.^7,8 W przy­pad­ku cu­krzy­cy, któ­ra jest ob­cią­żo­na ry­zy­kiem wy­stą­pie­nia in­cy­den­tu ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go, po­dob­nie jak po za­wa­le ser­ca, pro­po­nu­je się, aby w skła­dzie Po­ly­pill by­ła met­for­mi­na, kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy, sta­ty­na i ACEI.⁹ Ta­kie po­dej­ście roz­sze­rza za­kres od­dzia­ły­wa­nia Po­ly­pill na in­ne prze­wle­kłe cho­ro­by, ale tak­że otwie­ra dys­ku­sję nad skła­dem ta­kiej su­per­ta­blet­ki w kon­kret­nym przy­pad­ku i nad spo­so­bem jej wdro­że­nia do te­ra­pii. Kon­cep­cja ta zda­je się za­prze­czać pa­nu­ją­ce­mu we współ­cze­snej me­dy­cy­nie po­glą­do­wi o nad­mier­nym sku­pia­niu się na kon­kret­nych pa­ra­me­trach czy cho­rym na­rzą­dzie, kie­dy z po­la wi­dze­nia zni­ka sam pa­cjent. Nie­mniej jed­nak przy wpro­wa­dza­niu do prak­ty­ki ta­kiej kon­cep­cji na­le­ży uwa­żać, by z ko­lei za­in­te­re­so­wa­nie kon­kret­nym pa­cjen­tem nie prze­nio­sło się na wy­miar po­pu­la­cyj­ny.⁴ Pro­po­zy­cja sto­so­wa­nia Po­ly­pill u pa­cjen­tów >55 r.ż. bez wyj­ścio­wych ba­dań oce­nia­ją­cych obec­ność czyn­ni­ków ry­zy­ka, a tak­że moż­li­wość na­by­wa­nia tych ta­ble­tek bez re­cep­ty mo­że spo­wo­do­wać nie­kon­tro­lo­wa­ne po­ja­wia­nie się dzia­łań nie­po­żą­da­nych i wy­ge­ne­ro­wać wie­le pro­ble­mów w ska­li ma­so­wej.⁴

W kon­tek­ście róż­nych wąt­pli­wo­ści to­wa­rzy­szą­cych wpro­wa­dze­niu w ży­cie Po­ly­pill war­to zwró­cić uwa­gę na in­ną, rów­nie in­te­re­su­ją­cą kon­cep­cję o na­zwie Po­ly­me­al.⁹ Fran­co i wsp. opu­bli­ko­wa­li ana­li­zę Fra­min­gham He­art Stu­dy i Fra­min­gham Of­fspring Stu­dy, we­dług któ­rej za­sto­so­wa­nie spe­cjal­nej die­ty u pa­cjen­tów >50 r.ż. mo­że do­pro­wa­dzić do re­duk­cji in­cy­den­tów ser­co­wo­-na­czy­nio­wych o 76%, wy­dłu­że­nia prze­ży­cia męż­czyzn o 6,6 ro­ku i ko­biet o 4,8 ro­ku, wy­dłu­że­nia prze­ży­cia bez in­cy­den­tu ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go u męż­czyzn o 9 lat i u ko­biet o 8,1 ro­ku.⁹ W skład die­ty wcho­dzą pro­duk­ty, co do któ­rych udo­wod­nio­no sku­tecz­ność w re­duk­cji in­cy­den­tów ser­co­wo­-na­czy­nio­wych, a mia­no­wi­cie: wi­no (150 ml/24h, 32% re­duk­cja), ry­by (114 g czte­ry ra­zy w ty­go­dniu, 14% re­duk­cja), czar­na cze­ko­la­da (100 g/24h, 21% re­duk­cja), wa­rzy­wa i owo­ce (400 g/24h, 21% re­duk­cja), czo­snek (2,7 g/24h, 25% re­duk­cja) i mig­da­ły (68 g/24h, 12,5% re­duk­cja). Co war­to pod­kre­ślić, w przy­pad­ku sto­so­wa­nia te­go ty­pu die­ty rzad­ko stwier­dza się dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne, chy­ba że pa­cjent jest uczu­lo­ny na kon­kret­ny skład­nik. We wnio­skach au­to­rzy za­war­li opi­nię, że sze­ro­kie po­pu­la­cyj­ne za­sto­so­wa­nie kon­cep­cji Po­ly­me­al mo­że być wy­jąt­ko­wo efek­tyw­nym nie­far­ma­ko­lo­gicz­nym po­stę­po­wa­niem, któ­re po­nad­to jest bez­piecz­ne i ta­nie. Koszt Po­ly­me­al jest trud­ny do osza­co­wa­nia w ska­li świa­ta lub Eu­ro­py. Opie­ra­jąc się na ce­nach obo­wią­zu­ją­cych w Rot­ter­da­mie, au­to­rzy wy­li­czy­li, że ty­go­dnio­wa die­ta kosz­to­wa­ła­by ok. 22 eu­ro. Oczy­wi­ście ist­nie­je jesz­cze wie­le wąt­pli­wo­ści do­ty­czą­cych tej kon­cep­cji, np. czy zwięk­sze­nie w Po­ly­me­al ilo­ści jed­ne­go ze skład­ni­ków prze­ło­ży się na więk­sze ko­rzy­ści lub czy zmniej­sze­nie je­go ilo­ści lub cał­ko­wi­ta eli­mi­na­cja wpły­nie na mniej­szą re­duk­cję wy­stą­pie­nia in­cy­den­tu? Nie bez zna­cze­nia jest też moż­li­wość wpro­wa­dze­nia do die­ty in­nych skład­ni­ków, któ­re by ją uroz­ma­ici­ły i po­pra­wi­ły wa­lo­ry sma­ko­we co­dzien­nych po­sił­ków, a tak­że ogól­ny efekt dzia­łań pre­wen­cyj­nych po wpro­wa­dze­niu do­dat­ko­wo np. ra­cjo­nal­ne­go wy­sił­ku fi­zycz­ne­go. Na py­ta­nie, czy le­piej sto­so­wać Po­ly­pill czy Po­ly­me­al, od­po­wiedź wy­da­je się na­su­wać sa­ma: za­rów­no jed­no, jak i dru­gie.

30 mar­ca 2009 r. pod­czas Kon­gre­su Ame­ri­can Col­le­ge of Car­dio­lo­gy w Or­lan­do dr Sa­lim Yusuf z McMa­ster Uni­ver­si­ty z Ha­mil­ton przed­sta­wił wy­ni­ki ba­da­nia The In­dian Po­ly­cap Stu­dy (TIPS) oce­nia­ją­ce­go wpływ ta­blet­ki zło­żo­nej Po­ly­cap na czyn­ni­ki ry­zy­ka u 2053 pa­cjen­tów z In­dii bez cho­rób ser­co­wo­-na­czy­nio­wych w wie­ku 45-80 lat z jed­nym czyn­ni­kiem ry­zy­ka: cu­krzy­ca ty­pu 2, nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze, pa­le­nie ty­to­niu w cią­gu ostat­nich 5 lat, oty­łość, hi­per­li­pi­de­mia. Wy­ni­ki ba­da­nia TIPS rów­no­cze­śnie opu­bli­ko­wa­no w „Lan­cet”.¹⁰ W skład Po­ly­ca­pu wcho­dził lek tia­zy­do­wy (12,5 mg), ate­no­lol (50 mg), ra­mi­pryl (5 mg), sim­wa­sta­ty­na (20 mg) i kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy (100 mg). Przez 12 ty­go­dni ta­blet­kę po­da­wa­no raz dzien­nie 412 pa­cjen­tom, oce­nia­jąc jej wpływ na war­to­ści ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, stę­że­nie li­pi­dów, czę­stość ak­cji ser­ca, stę­że­nie trom­bok­sa­nu B₂ w mo­czu oraz jej bez­pie­czeń­stwo i to­le­ran­cję. Uzy­ska­ne efek­ty po­rów­ny­wa­no z wy­ni­ka­mi ośmiu in­ny­ch grup li­czą­cych po ok. 200 pa­cjen­tów, w któ­rych sto­so­wa­no tyl­ko kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy, tyl­ko sim­wa­sta­ty­nę, tyl­ko hy­dro­chlo­ro­tia­zyd, trzy kom­bi­na­cje po dwa le­ki hi­po­ten­syj­ne, trzy le­ki hi­po­ten­syj­ne, trzy le­ki hi­po­ten­syj­ne i kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy. Pierw­szo­rzę­do­wym pa­ra­me­trem oce­ny koń­co­wej by­ła: war­tość stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu LDL dla sim­wa­sta­ty­ny, war­tość ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go dla le­ków hi­po­ten­syj­nych, czę­stość ak­cji ser­ca dla ate­no­lo­lu, stę­że­nie 11-de­hy­dro­trom­bok­sa­nu B₂ dla kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go i czę­stość za­prze­sta­nia przyj­mo­wa­nia le­ku w oce­nie to­le­ran­cji i bez­pie­czeń­stwa Po­ly­ca­pu.

Ba­da­nie TIPS mia­ło od­po­wie­dzieć na kil­ka py­tań. Po pierw­sze, czy za­sto­so­wa­nie for­mu­ły Po­ly­cap przy­no­si iden­tycz­ne efek­ty jak po po­da­niu jej po­je­dyn­czych skład­ni­ków? Po dru­gie, ja­ki sto­pień ob­ni­że­nia ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go i stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu LDL moż­na osią­gnąć w gru­pie pa­cjen­tów z ich nor­mal­ny­mi war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi? Po trze­cie, ja­ka bę­dzie to­le­ran­cja ta­blet­ki skła­da­ją­cej się z pię­ciu kom­po­nen­tów? Po czwar­te, czy sto­su­jąc róż­ne le­ki w jed­nej ta­blet­ce, na­le­ży li­czyć się z ich nie­ocze­ki­wa­ny­mi in­te­rak­cja­mi? Po pią­te, czy za­sto­so­wa­nie w Po­ly­ca­pie kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go zmniej­szy dzia­ła­nie hi­po­ten­syj­ne ra­mi­pry­lu, ate­no­lo­lu i hy­dro­chlo­ro­tia­zy­du?

W po­rów­na­niu z gru­pą nie­przyj­mu­ją­cą le­ków hi­po­ten­syj­nych Po­ly­cap re­du­ko­wał skur­czo­we ci­śnie­nie tęt­ni­cze o 7,4 mmHg i roz­kur­czo­we o 5,6 mmHg, a uzy­ska­ny sto­pień re­duk­cji ci­śnie­nia był po­rów­ny­wal­ny ze sto­so­wa­niem trzech le­ków hi­po­ten­syj­nych za­rów­no z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym, jak i bez nie­go. Co wię­cej, re­duk­cja war­to­ści ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go ro­sła wraz z licz­bą przyj­mo­wa­nych le­ków hi­po­ten­syj­nych. Po­ly­cap ob­ni­żał stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu LDL o 0,7 mmol/l, ale re­duk­cja ta by­ła mniej­sza w po­rów­na­niu ze sto­so­wa­niem sa­mej sim­wa­sta­ty­ny (0,83 mmol/l), jednakże zna­mien­nie więk­sza niż w gru­pie, w któ­rej nie sto­so­wa­no sim­wa­sta­ty­ny (stę­że­nie sim­wa­sta­ty­ny w Po­ly­ca­pie by­ło o 20% niż­sze – in­for­ma­cja od spon­so­ra ba­da­nia). Z ko­lei re­duk­cja czę­sto­ści ak­cji ser­ca pod wpły­wem Po­ly­ca­pu by­ła po­rów­ny­wal­na z in­ny­mi gru­pa­mi, w któ­rych sto­so­wa­no ate­no­lol, tj. 7 ude­rzeń/min, i by­ła zna­czą­co więk­sza niż u pa­cjen­tów nie­przyj­mu­ją­cych ate­no­lo­lu. Sto­pień re­duk­cji stę­że­nia 11-de­hy­dro­trom­bok­sa­nu B₂ był po­rów­ny­wal­ny za­rów­no po po­da­niu Po­ly­ca­pu, jak i po za­sto­so­wa­niu trzech le­ków hi­po­ten­syj­nych ra­zem z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym oraz sa­me­go kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go. To­le­ran­cja Po­ly­ca­pu by­ła po­dob­na jak w in­nych gru­pach i nie za­re­je­stro­wa­no na­si­le­nia nie­to­le­ran­cji wraz ze zwięk­sza­niem się licz­by skład­ni­ków tej ta­blet­ki.

Ana­li­za po­rów­naw­cza wy­ni­ków za­pre­zen­to­wa­nych w 2003 r. przez Wal­da i La­wa, któ­re do­ty­czy­ły sku­tecz­no­ści pre­wen­cyj­nej Po­ly­pill, i ba­da­nia TIPS wy­ka­za­ła, że za­sto­so­wa­nie Po­ly­ca­pu mo­że do­pro­wa­dzić do re­duk­cji cho­ro­by wień­co­wej o 62% i uda­rów mó­zgu o 48%. Wy­ni­ki TIPS wska­zu­ją, że ko­rzy­ści z za­sto­so­wa­nia Po­ly­ca­pu nie bę­dą su­mą ko­rzy­ści za­leż­nych od po­je­dyn­czych jej skład­ni­ków. Przed wpro­wa­dze­niem do prak­ty­ki ko­lej­nej zło­żo­nej ta­blet­ki na­le­ży jed­nak prze­pro­wa­dzić ba­da­nia oce­nia­ją­ce jej far­ma­ko­ki­ne­ty­kę i far­ma­ko­dy­na­mi­kę, a po­tem za­pro­jek­to­wać pro­spek­tyw­ne ran­do­mi­zo­wa­ne ba­da­nie oce­nia­ją­ce kli­nicz­ne pa­ra­me­try oce­ny koń­co­wej. W dys­ku­sji pod­no­szą kwe­stię za­sto­so­wa­nia w Po­ly­ca­pie wyż­szych da­wek le­ków hi­po­ten­syj­nych i do­da­nia an­ta­go­ni­sty ka­na­łu wap­nio­we­go ja­ko czwar­te­go skład­ni­ka hi­po­ten­syj­ne­go. Uwa­ża­ją też, że daw­ka sim­wa­sta­ty­ny mo­że być pod­wyż­szo­na do 40 mg/24h lub moż­na za­sto­so­wać ator­wa­sta­ty­nę w daw­ce 20 mg/24h, lub ro­su­wa­sta­ty­nę w daw­ce 10 mg/24 h. Po­twier­dzo­no sku­tecz­ność ator­wa­sta­ty­ny w re­duk­cji in­cy­den­tów ser­co­wo­-na­czy­nio­wych w róż­nych po­pu­la­cjach pa­cjen­tów oraz moż­li­wość za­ha­mo­wa­nia w wy­ni­ku jej sto­so­wa­nia roz­wo­ju pro­ce­su miaż­dży­co­we­go, ro­su­wa­sta­ty­na na­to­miast wpły­wa na je­go re­gre­sję. Wy­da­je się, że wy­ni­ki ba­da­nia TIPS roz­po­czy­na­ją no­wą erę w pre­wen­cji cho­rób ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. Dr Yusuf w trak­cie kon­fe­ren­cji pra­so­wej po­in­for­mo­wał, że Po­ly­cap bę­dzie wpro­wa­dzo­ny do prak­ty­ki w In­diach w cią­gu kil­ku naj­bliż­szych ty­go­dni u pa­cjen­tów po in­cy­den­tach ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. Zgo­dził się jed­nak, że aby wpro­wa­dzić Po­ly­cap w ra­mach pre­wen­cji pier­wot­nej, trze­ba prze­pro­wa­dzić du­że ba­da­nia, któ­re po­twier­dzą ko­rzy­ści z ta­kie­go po­stę­po­wa­nia.

Spo­śród wie­lu wąt­pli­wo­ści, któ­re po­win­ny być roz­wia­ne, moż­na wy­mie­nić kil­ka. Ko­mu i kie­dy po­da­wać kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy, gdy wie­my, że u ko­biet >45 r.ż. jest sku­tecz­ny w pre­wen­cji uda­ru mó­zgu, a u męż­czyzn >55 r.ż. w pre­wen­cji za­wa­łu ser­ca? Dla­cze­go w Po­ly­ca­pie nie za­sto­so­wa­no sko­ja­rze­nia ACEI z an­ta­go­ni­stą ka­na­łu wap­nio­we­go, za­miast z ate­no­lo­lem, sko­ro ma­my wie­le do­wo­dów na wa­zo­pro­tek­cyj­ne dzia­ła­nie te­go po­łą­cze­nia – za­ha­mo­wa­nie miaż­dży­cy i po­pra­wa funk­cji śród­błon­ka? Na ja­kiej pod­sta­wie re­ko­men­do­wać ate­no­lol, a nie β­-ad­re­no­li­ty­ki now­szej ge­ne­ra­cji, któ­re nie tyl­ko blo­ku­ją re­cep­to­ry β, lecz tak­że ma­ją wie­le in­nych ko­rzyst­nych dzia­łań? Co de­cy­du­je o sto­so­wa­niu w Po­ly­ca­pie ate­no­lo­lu, je­że­li nie ma do­wo­dów po­twier­dza­ją­cych je­go sku­tecz­ność w pre­wen­cji pier­wot­nej? Dla­cze­go nie za­sto­so­wać ator­wa­sta­ty­ny, za­miast sim­wa­sta­ty­ny, któ­rej sku­tecz­ność wy­ka­za­no w wie­lu ba­da­niach pro­spek­tyw­nych w róż­nych po­pu­la­cjach pa­cjen­tów? Czy nie le­piej w Po­ly­ca­pie za­miast hy­dro­chlo­ro­tia­zy­du za­sto­so­wać chlor­ta­li­don, któ­ry pod­da­no wszech­stron­nym ba­da­niom? Czy kon­cep­cja Po­ly­cap prze­ko­na in­sty­tu­cje de­cy­du­ją­ce o ak­cep­ta­cji i wpro­wa­dze­niu le­ku na ry­nek far­ma­ceu­tycz­ny? Czy kon­cer­ny far­ma­ceu­tycz­ne bę­dą chcia­ły zmie­nić swo­je po­dej­ście do tej no­wej kon­cep­cji le­cze­nia i czy uzna­ją ją za opła­cal­ną? Czy ko­niecz­ne bę­dą wie­lo­let­nie ba­da­nia pro­spek­tyw­ne do­ty­czą­ce róż­nych cho­rób prze­wle­kłych, któ­re mo­gły­by po­twier­dzić sku­tecz­ność ta­kie­go po­stę­po­wa­nia? Ja­kie po­łą­cze­nia le­ków i w ja­kich daw­kach po­win­ny być sto­so­wa­ne, aby uzna­no je za wy­star­cza­ją­co sku­tecz­ne? Ja­kie le­ki sto­so­wać w ra­mie­niu kon­tro­l­nym: po­szcze­gól­ne skład­ni­ki Po­ly­ca­pu przyj­mo­wa­ne w po­je­dyn­czych ta­blet­kach czy in­ne po­łą­cze­nia le­ków o uzna­nym dzia­ła­niu pre­wen­cyj­nym? U ko­go te­sto­wać i sto­so­wać Po­ly­cap – w gru­pie wy­se­lek­cjo­no­wa­nej, tzn. wy­so­kie­go ry­zy­ka, czy w ogól­nej po­pu­la­cji o ry­zy­ku ni­skim lub umiar­ko­wa­nym? Jak roz­po­czy­nać te­ra­pię w ra­mach pre­wen­cji wtór­nej: czy przez kil­ka pierw­szych mie­się­cy wpro­wa­dzać po­szcze­gól­ne le­ki w daw­kach wzra­sta­ją­cych, aż do uzy­ska­nia po­twier­dze­nia ich sku­tecz­no­ści (np. ob­ni­że­nie ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go do war­to­ści do­ce­lo­wych lub osią­gnię­cie do­ce­lo­we­go stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu LDL), i wów­czas wdro­żyć do le­cze­nia Po­ly­cap za­wie­ra­ją­cy w skła­dzie sto­so­wa­ne wcze­śniej po­je­dyn­cze skład­ni­ki? A mo­że od po­cząt­ku na­le­ży sto­so­wać w Po­ly­ca­pie niż­sze daw­ki róż­nych le­ków i po kil­ku ty­go­dniach lub mie­sią­cach roz­po­cząć le­cze­nie Po­ly­ca­pem za­wie­ra­ją­cym do­ce­lo­we daw­ki le­ków? W koń­cu, jak i czy w ogó­le mo­ni­to­ro­wać sku­tecz­ność sto­so­wa­ne­go Po­ly­ca­pu?

Te i wie­le in­nych py­tań moż­na sta­wiać, gdy kon­cep­cja zwią­za­na z ta­blet­ką Po­ly­cap nie wy­da­je się w peł­ni prze­ko­nu­ją­ca. Oczy­wi­ście wy­ni­ków ba­da­nia TIPS nie moż­na uznać za wy­star­cza­ją­cy do­wód upraw­nia­ją­cy do sze­ro­kie­go wpro­wa­dze­nia tej me­to­dy le­cze­nia do prak­ty­ki kli­nicz­nej, ale na pew­no stwo­rzy­ły one plat­for­mę do dys­ku­sji nad ce­lo­wo­ścią jej upo­wszech­nie­nia.

Pi­śmien­nic­two
1. Sle­ight P, Po­uleur H, Zan­nad F. Be­ne­fits. Chal­len­ges and re­gi­ste­ra­bi­li­ty of the po­ly­pill. Eur He­art J. 2006;27:1651-6.
2. Schu­s­ter S, Koch A, Bur­czyk U i wsp. Ear­ly tre­at­ment of acu­te my­ocar­dial in­farct: im­ple­men­ta­tion of the­ra­py gu­ide­li­nes in ro­uti­ne cli­ni­cal prac­ti­ce, MI­TRA pi­lot cha­se. Z. Kar­diol. 1997;86:273-283.
3. Ku­mar V, Ma­lik S, Singh S. Po­ly­pill for the tre­at­ment of car­dio­va­scu­lar di­se­ases part 2. LC­-MS/TOF cha­rac­te­ri­za­tion of in­te­rac­tion/de­gra­da­tion pro­ducts of ate­no­lol/li­si­no­pril and aspi­rin, and me­cha­ni­sms of for­ma­tion the­re­of. J Pharm Bio­med Anal. 2008;48:619-28.
4. Stir­ban AO, Tscho­epe D. Sho­uld we be mo­re ag­gres­si­ve in the the­ra­py aga­inst car­dio­va­scu­lar risk fac­tors? Sho­uld we pre­scri­be sta­tin and aspi­rin for eve­ry dia­be­tic pa­tient, or is it ti­me for a po­ly­pill? Dia­be­tes Ca­re. 2008;31 Suppl 2:S226­-8.
5. Sa­sich LD, Wol­fe SM, Pe­ar­son C i wsp. The Na­tio­nal Co­un­cil on Pa­tient In­for­ma­tion and Edu­ca­tion. JA­MA 1997;278:1491-1492.
6. Wald NJ, Law MR. A stra­te­gy to re­du­ce car­dio­va­scu­lar di­se­ase by mo­re than 80%. BMJ. 2003;326:1419-26.
7. Red­dy KS. The pre­ven­ti­ve po­ly­pill – much pro­mi­se, in­suf­fi­cient evi­den­ce. N Engl J Med. 2007;356:212.
8. Co­stan­ti­no G, Ce­ria­ni E, Ru­sco­ni AM, i wsp. Pre­ven­tion of car­dio­va­scu­lar di­se­ase with a po­ly­pill. Lan­cet. 2007;369:185-6.
9. Fran­co OH, Bon­neux L, de La­et C, i wsp. The Po­ly­me­al: a mo­re na­tu­ral, sa­fer, and pro­ba­bly ta­stier (than the Po­ly­pill) stra­te­gy to re­du­ce car­dio­va­scu­lar di­se­ase by mo­re than 75%. BMJ. 2004;329:1447-50.
10. The In­dian Po­ly­cap Stu­dy (TIPS). Ef­fects of a po­ly­pill (Po­ly­cap) on risk fac­tors in mid­dle­-aged in­di­vi­du­als wi­tho­ut car­dio­va­scu­lar di­se­ase (TIPS): a pha­se II, do­uble­-blind, ran­do­mi­sed trial. Lan­cet. 2009 Mar 30.