Błędy w stosowaniu opioidów u pacjentów z bólem nowotworowym

fazie chorób nowotworowych i zwiastunem niepomyślnego rokowania, w tych do niedawna szybko postępujących i źle rokujących chorobach. Dziś choroby te nie rozwijają się już tak gwałtownie i wielu pacjentów onkologicznych może liczyć na wydłużenie czasu przeżycia, a nawet na osiągnięcie długości życia nie odbiegającej od średniej. Może im być potrzebne leczenie przeciwbólowe, jednak nie powinno ono przebiegać tak, jak to ma miejsce w opiece paliatywnej. W artykule opisano podstawowe mechanizmy powstawania zależności opioidowej i jej rozwoju w kierunku uzależnienia oraz przedstawiono zasady stosowania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego, pozwalające ograniczyć błędy w tej dziedzinie.

Wprowadzenie

Opioidowe leki przeciwbólowe są najskuteczniejszymi dostępnymi lekami przeciwbólowymi stosowanymi w terapii silnego bólu. Mają wprawdzie pewne wady, ale jak dotąd żadna inna grupa leków nie okazała się bardziej skuteczna. Stosowanie tych leków w zwalczaniu bólu w terminalnej fazie chorób stało się standardem postępowania. Ponieważ to właśnie najczęściej choroby nowotworowe są związane z bólem w schyłkowej fazie życia, zasady leczenia bólu i opieki paliatywnej dotyczą głównie leczenia bólu nowotworowego.

Choroby nowotworowe nie przebiegają już dziś tak gwałtownie i nie zawsze kończą się zgonem, a wielu pacjentów po zakończeniu leczenia onkologicznego ma szanse na odzyskanie pełnej sprawności oraz nadzieję na znaczne wydłużenie czasu przeżycia lub nawet na osiągnięcie długości życia nie odbiegającej od średniej. Jednak odczuwają oni ból, będący nieodłącznym elementem nie tylko wielu stanów nowotworowych, ale i samej terapii onkologicznej – konieczne jest więc jego zwalczanie. Oznacza to, że leczenie bólu nowotworowego staje się procesem długotrwałym, a jego celem jest w większej mierze utrzymanie sprawności chorego, niż samo tylko łagodzenie dolegliwości.

W schyłkowej fazie choroby nadużywanie opioidów zdarza się niezwykle rzadko. Dzieje się tak nie dlatego, że terminalnie chorzy pacjenci nie domagają się podawania opioidów, ale dlatego że nie jest to postrzegane jako sytuacja problematyczna. W tej grupie chorych najważniejszym celem leczenia jest złagodzenie dolegliwości, a nie usprawnianie leczonych, dlatego zwiększanie dawki leku, tak długo jak pozwala to uśmierzać ból, uznaje się za właściwe. Wprowadzenie zapisu prawnego zakazującego stosowania opioidów w innym celu niż leczenie przeciwbólowe (1918-1919, Harrison Act i Webb przeciwko USA) doprowadziło do opioidofobii, polegającej głównie na obawie przed uzależnieniem i na niechęci społeczeństwa do stosowania tych leków, a z czasem konieczne stało się przezwyciężanie tego zjawiska, aby można było uznać opioidy za bezpieczne i skuteczne leki w zwalczaniu bólu nowotworowego. W Stanach Zjednoczonych, gdzie do 1974 r. w leczeniu uzależnienia od opioidów zakazana była terapia substytucyjna opioidami (1974, Narcotic Addict Treatment Act), niezbędne były wieloletnie starania (głównie w latach 70. i 80. XX w.) o to, aby przywrócić je jako leki do leczenia bólu nowotworowego. To głównie ze względu na te zaszłości w środowisku medycznym niechętnie przyznaje się, że terapia bólu nowotworowego, szczególnie przewlekłego, może prowadzić do nadużywania opioidów i do uzależnienia. W kwestii uznania opioidów za skuteczne leki uśmierzające ostry ból nowotworowy dokonał się znaczny postęp, którego nikt dziś nie chce zatrzymać ani odwrócić, ale nadszedł już odpowiedni moment, aby przeanalizować problem błędów w stosowaniu tych leków w leczeniu bólu nowotworowego, szczególnie w czasach, gdy choroba nowotworowa przestała być tak gwałtowna i śmiertelna.

Czym jest uzależnienie od leków?

Uzależnienie od leków jest przewlekłą chorobą neurobiologiczną, spowodowaną powtarzającą się ekspozycją na uzależniający lek, charakteryzującą się utratą kontroli nad jego stosowaniem. Wielokierunkowe badania (w tym badania epidemiologiczne, badania na zwierzętach oraz czynnościowe badania obrazowe) pozwoliły na lepsze zrozumienie mechanizmów prowadzących do uzależnienia. Oto najważniejsze wnioski z nich:

• powtarzające się zażywanie leków uzależniających nieuchronnie prowadzi do neuroadaptacji, które w znacznym stopniu modyfikują funkcjonowanie układu nerwowego, zwłaszcza mózgu
• adaptacje te ujawniają się w postaci objawów zależności charakterystycznych dla każdego uzależniającego leku
• sposób, w jaki pacjenci reagują na lekozależność lub radzą sobie z nią, zależy od wielu czynników, w tym od uwarunkowań genetycznych, psychospołecznych oraz od czynników związanych z działaniem leku (ryc. 1)

  

  Rycina 1. Trzy sfery biorące udział w uzależnieniu

• zależność może prowadzić do niekontrolowanego dążenia do zażycia leku i zachowania takie mogą stać się zakorzenionymi, wyuczonymi zachowaniami, które nazywamy uzależnieniem.

Szlaki neuronalne, które tworzą tzw. układ nagrody, odgrywają kluczową rolę w kompulsywnym zażywaniu leków i uzależnieniu. Są one umiejscowione w obrębie dopaminowych układów limbicznych kory środkowej, znajdujących się w brzusznej części nakrywki śródmózgowia i biegnących w kierunku jądra półleżącego, jądra migdałowatego i kory przedczołowej (ryc. 2). ¹ Wszystkie leki uzależniające działają za pośrednictwem tych układów, wykorzystując różne mechanizmy, których aktywacja powoduje euforię i utrwalenie zachowań związanych z dążeniem do zażycia leku. Opioidy działają zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio. ^{2, 3, 4, 5, 6} Wczesne teorie skupiały się na rozwoju tolerancji (zaniku wrażliwości na lek), którą uważano za wskaźnik powodującej objawy odstawienne zależności i uzależnienia. ⁷ Dzisiaj wiadomo, że wyjaśnienie tych zjawisk jest o wiele bardziej skomplikowane. Uważa się, że bezpośrednie niekorzystne skutki odstawienia (objawy psychiczne i fizyczne) są silnym bodźcem wyzwalającym zachowania związane z poszukiwaniem leku. Do rozwoju uzależnienia od opioidów przyczyniają się przede wszystkim fizyczne objawy zespołu odstawiennego. Zwiększenie stężenia cyklicznego adenozynomonofosforanu w miejscu sinawym (głównym jądrze noradrenergicznym mózgu) w wyniku podawania opioidów jest głównym mechanizmem prowadzącym do zależności fizycznej (fizjologicznej), która charakteryzuje się silnymi objawami zespołu odstawiennego po zaprzestaniu stosowania opioidów (lub podaniu antagonistów receptorów opioidowych). W okresie abstynencji poza objawami fizycznymi duże znaczenie mają też objawy psychologiczne. Objawy zespołu odstawienia działając na układ nagrody, dają efekty wzmocnienia negatywnego (anhedonia) [„kara” za nieprzyjęcie leku – przy. red.], które również przyczyniają się do niepohamowanej chęci zażywania i kompulsywnego przyjmowania leku, przynajmniej podczas czynnego stosowania i w okresie wczesnej abstynencji. ^{2, 8, 9} Te krótkotrwałe mechanizmy wzmocnienia negatywnego są odwracalne, zanikają wraz z ustąpieniem zespołu odstawiennego. Nie można ich mylić z długotrwałą potrzebą zażycia leku oraz nieodpartą chęcią zdobycia go, typową dla uzależnień i utrzymującą się długo po ustaniu dolegliwości zespołu odstawienia.

Rycina 2. Główne szlaki nerwowe biorące udział w rozwoju uzależnienia

W miarę rozwoju uzależnienia w mózgu zachodzą zmiany powodowane nie tylko działaniem leku, ale również zachowaniami i okolicznościami związanymi z jego zdobywaniem i zażywaniem. ^{1, 5, 6, 10, 11, 12, 13} Pewne bodźce, na które składają się charakterystyczne sytuacje i przedmioty związane z zażywaniem leku (np. akcesoria służące do przygotowywania i podawania leku lub miejsca, w których uzależniony zwykle go przyjmował), tworzą silny ślad pamięciowy, tak jak dzieje się to w przypadku każdej reakcji warunkowej. Ślad ten pozostaje silnie utrwalony nawet w okresie abstynencji. ^{5, 7, 10, 13, 14, 15, 16, 17}

Uważa się, że mechanizmy te mają związek z procesami zapamiętywania, wytwarzania odruchów warunkowych i uczenia się, zachodzącymi w takich strukturach, jak jądro migdałowate, hipokamp i kora mózgowa (ryc. 2). Im dłuższy okres nadużywania leku, tym trudniej jest odwrócić procesy adaptacyjne. ^{5, 7, 18, 19}

Dziś wiadomo już, że uzależnienie rozwija się na podłożu złożonych procesów przystosowawczych, zachodzących w obrębie określonych szlaków nerwowych zlokalizowanych w mózgu. Początkowo uzależnienie definiowano jako formę szybko rozwijającej się tolerancji, związanej z koniecznością podawania coraz większych dawek leku dla uzyskania efektu. Później jednak zwrócono uwagę na znaczenie mechanizmów wzmocnienia nagrody. W końcu podkreślono też znaczenie trwałych neuroadaptacji odpowiadających za powroty do nałogu. Uznano, że nie powstają one wyłącznie na skutek długotrwałego przyjmowania leku, lecz w wyniku złożonych interakcji pomiędzy samymi lekami oraz pomiędzy lekami i okolicznościami, w jakich są one zażywane. Oznacza to, że w wyniku interakcji pomiędzy lekami oraz na skutek działania genetycznych, środowiskowych, psychospołecznych, behawioralnych i innych czynników u podatnych osobników dochodzi do głęboko utrwalonych adaptacji w określonych grupach neuronów w mózgu, co tłumaczy długotrwałe skutki uzależnienia (ryc. 1). Dokonano znacznego postępu w zakresie wyjaśnienia mechanizmów powstawania tych adaptacji, poszukując przyczyn w zmianie transkrypcji genów, procesach zależnych od kwasu RNA i białek oraz zmianach budowy synaps.

Z badań wynika, że w trakcie długotrwałego stosowania środka uzależniającego rozwija się adaptacja, na co mogą wskazywać określone objawy. W przypadku opioidów objawy zespołu odstawiennego – zarówno fizyczne (częstoskurcz, pobudzenie psychoruchowe, przeczulica), jak i psychologiczne (anhedonia) – mogą wystąpić nie tylko po odstawieniu leków lub kiedy zmniejsza się ich dawki, ale również okresowo i nieprzewidywalnie podczas długotrwałego zażywania go. ²⁰ Niektórzy pacjenci, stosujący opioidy z uzasadnionych wskazań medycznych, tolerują te objawy lub doświadczają ich w umiarkowanym stopniu, dla innych są one nie do zniesienia, dlatego odrzucają leczenie; jeszcze inni (świadomie lub nie) poszukują środka, który by je złagodził. Ryzyko rozwoju uzależnienia dotyczy tej ostatniej grupy pacjentów, ponieważ jeśli ich potrzeby nie są zaspokojone we właściwy sposób z odpowiednio zaprojektowanymi zmianami protokołu leczenia, znajdą często sposób pozyskiwania dostępu do opioidów, który wkrótce staje się wyuczonym zachowaniem, nazywanym uzależnieniem. Ciągłe i niekontrolowane błędy w stosowaniu opioidów szybko przeradzają się w rozwój uzależnienia. Ryzyko popełnienia błędów w stosowaniu opioidów i uzależnienia od nich nie zależy od tego, czy podaje się je w celu leczenia przewlekłego bólu nowotworowego, czy z zamiarem łagodzenia bólu innego pochodzenia. Jest ono związane z przewlekłym charakterem dolegliwości bólowych, a nie z rozpoznaniem choroby nowotworowej czy nawet stopniem nasilenia bólu. Jak więc precyzyjnie określić ryzyko, że pacjent leczony przeciwbólowo zacznie popełniać błędy i w końcu uzależni się od leków opioidowych?

Skala problemu u pacjentów onkologicznych

Jak już wspomniano, lekarze do tej pory niechętnie diagnozują uzależnienie od opioidów u pacjentów z bólem, a w szczególności z bólem nowotworowym. Dzieje się tak, gdyż trudno było przekonać zarówno pacjentów, jak i lekarzy do tego, że do uzależnienia dochodzi w tych przypadkach niezwykle rzadko i że ryzyko jego wystąpienia nie powinno przesłaniać niepodważalnych korzyści, jakie daje stosowanie opioidów w leczeniu silnych dolegliwości bólowych. Powściągliwość w rozpoznawaniu uzależnienia od opioidów wśród pacjentów z bólem przewlekłym wynika z niepewności lekarzy dotyczącej tego, jakie objawy nakazują rozpoznanie uzależnienia.

Pacjenci odczuwający bardzo silny ból i domagający się podawania opioidów lub zwiększenia ich dawki nie muszą być uzależnieni. Osoby, u których rozwinęła się tolerancja, mogą doświadczać nawrotów bólu lub dolegliwości zespołu odstawiennego i również domagać się opioidów w większych dawkach, ale i one nie muszą być uzależnione. Chorzy ze skłonnością do nadużywania substancji psychoaktywnych, rozpoczynający terapię opioidową, mogą przejawiać zachowania wskazujące na uzależnienie, lecz przyczyną ich uzależnienia nie musi być leczenie przeciwbólowe. Pacjenci, którzy zaobserwują, że opioidy łagodzą objawy psychiczne, takie jak lęk, mogą domagać się podawania opioidów, ale oni również nie muszą być uzależnieni. W tabeli 1 przedstawiono zachowania, które mogą być oznaką uzależnienia lub wskazywać na takie ryzyko, a mogą mieć podłoże inne niż uzależnienie. Co więc należy uznać za uzależnienie? Na początku długiego procesu identyfikacji kryteriów diagnostycznych za charakterystyczną cechę uzależnienia uznawano tolerancję. Później stwierdzono, że nie tolerancja, a zależność jest istotą uzależnienia. Dlatego też w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) ²¹ uzależnienie od leków nazwano zależnością od substancji psychoaktywnych, która rozwija się z nadużywania substancji psychoaktywnych (stosowanie okresowe) oraz obejmuje zjawiska tolerancji i fizycznej zależności (tab. 2). Według DSM-IV kryterium diagnostycznym jest kompulsywna chęć pozyskania i zażycia leku. Kryterium to – w odróżnieniu od zależności fizycznej i tolerancji – musi być spełnione dla rozpoznania uzależnienia od substancji psychoaktywnej. Doświadczenie w zakresie stosowania opioidów w terapii przeciwbólowej pokazuje, że zależność (fizyczna czy psychiczna) nie jest ani konieczna, ani wystarczająca dla rozpoznania uzależnienia, ²² zaś kryteria DSM-IV dla rozpoznania uzależnienia pozostają najlepszymi kryteriami diagnostycznymi dla uzależnienia od opioidów, nawet w przypadku uzależnienia jatrogennego. Spełnione musi być także przynajmniej jedno kryterium behawioralne. Tolerancja i zależność – cechy, które bez wątpienia mogą występować u nieuzależnionych pacjentów leczonych opioidami – spełniają tylko dwa z trzech kryteriów koniecznych dla rozpoznania uzależnienia wg DSM-IV.

Tabela 1. Nieprawidłowe zachowania związane z przyjmowaniem opioidów

Tabela 2. Kryteria rozpoznania uzależnienia od substancji psychoaktywnych

Ponieważ doniesienia zawarte w piśmiennictwie są podstawą do oceny zakresu występowania jatrogennego uzależnienia od opioidów, istotne jest precyzyjne określenie kryteriów diagnostycznych oraz definicji tego zjawiska. W piśmiennictwie brakuje jasnych informacji, na podstawie jakich kryteriów rozpoznawano uzależnienie. W wielu przypadkach opisywane są problematyczne zachowania, które mogą wskazywać na uzależnienie, jednak wg ścisłych kryteriów DSM-IV nie są one podstawą do takiego rozpoznania. ²³ We wczesnych doniesieniach z precyzyjnie opracowanych programów leczenia przewlekłego bólu nowotworowego odsetek występowania uzależnienia wynosił 5%. ²⁴ W późniejszym systematycznym przeglądzie odsetek uzależnienia podczas stosowania opioidów w celu uśmierzania bólu nienowotworowego wynosił 19,7%, ²⁵ jednak w przeprowadzonym niedawno systematycznym przeglądzie wynosił 70% wśród pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym i 7,7% wśród chorych z bólem nowotworowym (nie wyróżniano nowotworowego bólu przewlekłego i bólu u terminalnie chorych onkologicznych). ²⁶ W przeglądzie tym starano się kategoryzować dane względem zastosowanych kryteriów diagnostycznych, ale nadal kryteria te są mało swoiste. W kolejnym systematycznym przeglądzie, przeprowadzonym wśród pacjentów z bólem w okolicy lędźwiowej (ból nienowotworowy), odsetek rzeczywistego jatrogennego uzależnienia od opioidów wynosił 14%. ²⁷ W badaniu, w którym kryteria DSM-IV posłużyły do zdefiniowania nieprawidłowych zachowań związanych z przyjmowaniem leków, wśród pacjentów leczonych opioidami podawanymi w celu uśmierzenia bólu 31% chorych na niedokrwistość sierpowatą spełniało kryteria uzależnienia od leku, gdy w ocenie brane były pod uwagę zachowania związane z bólem, a tylko 2% – jeśli ocena ograniczała się do zachowań niezwiązanych z nim. ²⁸ Inaczej mówiąc, jeżeli zachowania związane z chęcią pozyskania opioidów w celu uśmierzenia bólu nie są brane pod uwagę, wyraźnie mniej pacjentów spełnia kryteria konieczne do rozpoznania uzależnienia od leku.

Wydaje się, że odsetek uzależnień jest mniejszy u pacjentów z bólem nowotworowym niż u pacjentów z przewlekłym bólem innego pochodzenia, ale możemy się tylko domyślać, jaki jest rzeczywisty zakres występowania uzależnienia od opioidów u pacjentów z przewlekłym bólem nowotworowym, zwłaszcza gdy choroba ma długi przebieg (co zdarza się coraz częściej) i towarzyszą jej silne dolegliwości bólowe.

Zapobieganie uzależnieniu u pacjentów onkologicznych

Doświadczenie uczy, że skrupulatny, wybiórczy i dobrze zaprojektowany program leczenia pozwala najlepiej zapobiegać występowaniu nieprawidłowych zachowań podczas przewlekłej terapii przeciwbólowej z zastosowaniem opioidów. Na całym świecie specjaliści wypracowali zbliżone wytyczne dotyczące leczenia. ^{29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39} Zostały one przedstawione w tabeli 3. Bardziej szczegółowy opis zawarty jest w dwóch amerykańskich dokumentach przedstawiających wspólne stanowisko ekspertów. ^{30, 31} Podane wytyczne powinien znać każdy lekarz stosujący opioidy do leczenia przewlekłego bólu, nie tylko nowotworowego.

Tabela 3. Zasady przewlekłego stosowania opioidów w leczeniu bólu

W przypadku leczenia przewlekłego bólu nienowotworowego decyzja o rozpoczęciu terapii opioidami powinna być skrupulatnie rozważona. Lekarz powinien brać pod uwagę zarówno korzyści, jak i ryzyko. Należy również informować pacjentów o obowiązkach, jakie wiążą się ze stosowaniem opioidów. Wizyty kontrolne powinny obejmować regularną sformalizowaną ocenę bólu, osiągnięte efekty, zakres sprawności oraz jakość życia; można również wykonać badanie toksykologiczne (zwykle badanie moczu). Pacjenci rozpoczynający długotrwałą terapię opioidową powinni być świadomi korzyści i zagrożeń. Konieczna jest również ich zgoda na wszystko, czego wymaga podjęcie takiej terapii, w tym na ścisłą kontrolę i monitorowanie. Często prosi się chorych o wyrażenie zgody na piśmie – ma ona pomóc w osiągnięciu porozumienia dotyczącego zakładanych wyników leczenia oraz środków, jakie podejmie lekarz, aby zapobiec rozwinięciu się uzależnienia.

Pacjenci z przewlekłym bólem nowotworowym różnią się od osób z zespołami bólowymi o innych przyczynach. W dużej mierze wynika to ze zmiennego charakteru dolegliwości w różnych okresach choroby. Z reguły w początkowej fazie leczenia nasilenie bólu jest duże, a w okresie remisji występuje ból przewlekły i mniej ostry. Dlatego też pacjenci onkologiczni na początku przyjmują opioidy. Jeśli wystąpi przewlekły ból leczenie jest kontynuowane. Nie można jednak jasno określić, w którym momencie długotrwałe podawanie opioidów przestaje być postępowaniem właściwym. Jednocześnie na ryzyko związane z podawaniem opioidów zwraca się uwagę zbyt rzadko, co jest konsekwencją podejmowanych przez lata wysiłków mających na celu przekonanie pacjentów i lekarzy do tego, że opioidy są najskuteczniejszymi i najbezpieczniejszymi dostępnymi lekami do leczenia bólu nowotworowego. Wielu chorych jednak nadal obawia się stosowania opioidów, dlatego częściej podejmuje się starania o to, aby przekonać ich do podjęcia terapii niż podkreśla związane z nią ryzyko. W tej sytuacji błędem wydaje się nakłanianie chorych do pisemnego wyrażania zgody na leczenie, jak również kontrolowanie liczby zażytych tabletek czy wykonywanie badań moczu, a także stosowanie pozostałych narzędzi służących rozpoznaniu nieprawidłowych zachowań związanych z przyjmowaniem leków i zapobieganiu rozwojowi uzależnienia. Niemniej jednak lekarz prowadzący terapię powinien pamiętać, że fakt, iż ma do czynienia z pacjentem onkologicznym, nie eliminuje ryzyka nadużywania opioidów i rozwoju uzależnienia, a zasady leczenia bólu nienowotworowego środkami opioidowymi odnoszą się również do pacjentów onkologicznych. Terapia może podlegać modyfikacjom podyktowanym potrzebami konkretnego chorego oraz możliwościami danej kliniki.

Wytyczne okazały się pomocne w rozpowszechnianiu racjonalnych metod stosowania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu. Istotny jest skrupulatny dobór pacjentów. Jednak nie do końca wiadomo, jak należałoby określać wskazania do rozpoczęcia i zakończenia terapii. Coraz bardziej realna staje się możliwość wyodrębniania pewnych kategorii pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka rozwoju uzależnienia (pacjenci ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi, a szczególnie ze skłonnością do nadużywania substancji psychoaktywnych), ale wciąż nie dysponujemy odpowiednimi metodami, które pomogłyby ich identyfikować. Najtrudniejsze w prowadzeniu terapii w każdym konkretnym przypadku jest podjęcie decyzji o jej przerwaniu. Decyzja taka wiąże się z wątpliwościami natury etycznej. Nadal lekarze zmagają się z problemem wykluczenia danego pacjenta z programu leczenia z powodu stwierdzonych u niego zaburzeń psychicznych bądź innych.

Kilka zespołów badawczych wypracowuje narzędzia przesiewowe, które mają stratyfikować ryzyko, identyfikować pogorszenie w zakresie najważniejszych parametrów życiowych i rejestrować wyniki leczenia w standaryzowany sposób. ^{23, 40, 41, 42, 43, 44} Dzięki takiej identyfikacji będzie można wskazać pacjentów, u których terapia nie jest zalecana lub takich, którzy wymagają specjalnej czujności i kontroli. Narzędzia te oparte są na wiedzy zdobytej dzięki badaniom genetycznym i epidemiologicznym wskazującym, że współistniejące zaburzenia psychologiczne oraz uprzednie nadużywanie leków przez chorego lub członków jego rodziny są czynnikami silnie związanymi z uzależnieniem. Najnowsza metoda opracowana przez Belgrade i wsp. ⁴⁴ odzwierciedla nowe, ciekawe podejście, gdyż opracowując ją, przewidziano zarówno pomiar prawdopodobieństwa osiągnięcia sukcesu (uśmierzony ból), jak i pomiar ryzyka. Uznane kwestionariusze przesiewowe mogą przynieść ogromne korzyści przede wszystkim lekarzom, zapewniając skuteczną i bardziej racjonalną selekcję pacjentów ze wskazaniem do leczenia. Należy określić, czy narzędzia te będą bardziej przydatne do przewidywania ryzyka, czy do identyfikacji problemów, kiedy już powstaną, oraz jaka będzie ich rola w minimalizowaniu ryzyka związanego z jatrogennym uzależnieniem. Uznany kwestionariusz przesiewowy może być również przydatny do przekonywania pacjentów spoza grupy ryzyka oraz personelu zaangażowanego w opiekę nad nimi, że ryzyko uzależnienia jest nikłe.

Wnioski

Nie ma wątpliwości, że im częściej stosuje się opioidy, tym częściej obserwuje się ich nadużywanie. Nieuniknionym skutkiem długotrwałego ich przyjmowania są zachodzące w mózgu procesy przystosowawcze. Sprawiają one, że pacjenci są podatni na uzależnienie lub przejawiają problematyczne zachowania, które mogą – ale nie muszą – prowadzić do uzależnienia. Mimo wszystko opioidy są niezastąpione w leczeniu ostrego bólu, a ryzyko uzależnienia nie może ograniczać możliwości wynikających z ich podawania. Raczej ryzyko to powinno być zrozumiane, zaakceptowane i uwzględnione w schemacie leczenia. Pacjenci onkologiczni są specjalną grupą, w większym stopniu narażoną na ból związany z procesem chorobowym lub z leczeniem. W ostatnich latach choroba nowotworowa przybrała postać przewlekłą, często związaną z przewlekłym bólem. Zmusza to do odrzucenia teorii, według której problematyczne zachowania związane z chęcią pozyskania opioidów oraz zjawisko uzależnienia nie dotyczą pacjentów onkologicznych. Najlepszą drogą do minimalizacji tych zagrożeń jest zaakceptowanie, że terminalnie chorzy pacjenci nie różnią się znacznie od innych odczuwających przewlekły ból, oraz że w ich przypadku należy przyjąć podobne środki ostrożności.