Czy empatia jest konieczna, aby skutecznie leczyć ból?

umiejętności komunikacyjnych i medycyny zorientowanej na potrzeby pacjenta. Chociaż opracowania te potwierdzają kliniczne znaczenie empatii oraz zachowań personelu medycznego będących jej wyrazem, jak dotąd przeprowadzono niewiele badań oceniających wpływ empatii na leczenie bólu. Pozwalają one jednak wyciągnąć wnioski dotyczące zachowań, które mogą odzwierciedlać empatyczne odczucia personelu medycznego lub je u niego wywoływać i są kluczowe dla skutecznego leczenia bólu.

Wprowadzenie

Empatia od wielu lat znajduje się w centrum zainteresowania psychoterapeutów, ¹ a ostatnio zaczęła przyciągać uwagę również innych specjalistów, w związku z czym rozpoczęto badania nad różnymi aspektami tego zagadnienia. Celem kilku z nich była ocena zależności między zachowaniami empatycznymi (np. umiejętności komunikacyjne, medycyna zorientowana na pacjenta) a przebiegiem ^{2, 3} i wynikiem leczenia. ⁴ W innych zajęto się badaniem aktywności szlaków nerwowych pobudzanych podczas odczuwania empatii. ⁵ Większość tych badań dotyczyła doświadczania empatii w stosunku do osób odczuwających ból. Stwierdzono w nich, że szlaki bodźców nerwowych uaktywniane w trakcie obserwowania osoby odczuwającej ból pokrywają się ze szlakami pobudzanymi podczas rzeczywistego doświadczania bólu. ^{6, 7} W związku z tym postęp w badaniach klinicznych i fizjologicznych skłania do zadania niezmiernie ważnego dla praktyki klinicznej pytania: czy empatia jest konieczna, aby osiągnąć pozytywne efekty leczenia bólu?

Artykuł rozpoczyna omówienie kilku definicji empatii oraz sposobów pomiaru tego zjawiska. Następnie przedstawiono krótki przegląd badań neurofizjologicznych dotyczących empatii i bólu. Trzeba jednak zaznaczyć, że badania te nie dotyczą bezpośrednio praktyki klinicznej. Szeroko omówiono też wpływ empatii na jakość zapewnianej opieki. Artykuł kończy dyskusja nad znaczeniem empatii dla skutecznego leczenia bólu.

Dyskusja

Definicje i sposób pomiaru

Choć większość lekarzy rozumie intuicyjnie, czym jest empatia, nie udało się wypracować zgodnej definicji tego terminu. Główną przyczyną jest spór co do tego, czy ma on charakter poznawczy, afektywny czy behawioralny. Teoria mówiąca o charakterze poznawczym w definicji tego zjawiska kładzie nacisk na zdolność widzenia rzeczywistości oczami drugiej osoby: ⁸ „Zdolność stawiania się w sytuacji drugiej osoby i przyjmowania różnych perspektyw”. Koncepcja afektywna podkreśla wyrozumiałość wobec stanu emocjonalnego drugiej osoby: ⁹ „(…) emocjonalna reakcja wynikająca ze zrozumienia stanu emocjonalnego lub zdrowotnego drugiej osoby i adekwatna do tego stanu”. W podejściu behawioralnym bierze się pod uwagę umiejętności komunikacyjne: ¹⁰ „(…) zdolność przekazania empatycznych odczuć pacjentowi”.

Według najnowszych definicji na empatię składają się zarówno elementy poznawcze, afektywne, jak i zachowanie polegające na uzewnętrznieniu tego uczucia i okazaniu go pacjentowi. ¹¹ Jest to definicja rozszerzona, sprzyjająca jednak tendencji do nieuzasadnionego ujmowania pod jednym terminem zbyt wielu pojęć. Niniejszy artykuł opiera się na takiej właśnie definicji, dlatego trzeba pamiętać, że niektóre cechy rozpatrywane tu jako element empatii (np. umiejętności komunikacyjne) nie będą brane pod uwagę w definicji zawężającej to pojęcie.

Istnieje kilka sposobów określania poziomu empatii rozumianej jako trwała cecha przejawiana w mniejszym lub większym stopniu, które stosują pracownicy służby zdrowia. ^{12, 13} Dla lekarzy najprzydatniejsze są dwie metody – Interpersonal Reactivity Index (IRI) oraz Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE). IRI uwzględnia cztery aspekty związane z empatią: ¹² umiejętność spojrzenia z perspektywy drugiej osoby, współczucie, umiejętność wyobrażenia sobie cierpienia i osobiste przykre przeżycia. Opracowana na użytek służby zdrowia skala JSPE ^{13, 14} uwzględnia trzy czynniki: umiejętność spojrzenia z perspektywy drugiej osoby, troskliwą opiekę i stawianie się w sytuacji pacjenta. Subskala IRI dotycząca umiejętności przyjmowania punktu widzenia drugiej osoby i współczucia pokrywa się z subskalą JSPE oceniającą umiejętność patrzenia z perspektywy drugiej osoby i troskliwą opiekę. Nie dziwi więc, że ogólna punktacja obu skal jest podobna. ¹⁵

Chociaż empatia jest pewną cechą usposobienia, w aspekcie opieki medycznej należy rozpatrywać ją jako obowiązek pracowników służby zdrowia ¹⁶ i umiejętność. ¹⁷ W związku z tym na wielu uczelniach medycznych wprowadzono do programu nauczania doskonalenie umiejętności związanych z empatią. ^{18, 19, 20} Jednak coraz więcej dowodów wskazuje, że podczas kształcenia medycznego poziom empatii okazywanej pacjentom maleje. ¹³

Neurofizjologia empatii

Jak wspomnieliśmy wcześniej, badania neurofizjologiczne nad empatią związaną z bólem zostały zapoczątkowane odkryciem lustrzanych neuronów u sparaliżowanych pacjentów, które wykazywały aktywność porównywalną do tej związanej z rzeczywistym ruchem. ²¹ Wyniki te nie tylko miały wpływ na rehabilitację, ²² ale też zapoczątkowały badania nad neurofizjologią emocji. Pozwoliło to na opracowanie percepcyjnego modelu emocji, według którego emocje, jakich doświadcza dana osoba, pobudzają paralelne mechanizmy nerwowe u obserwującego. Konsekwencją tego jest odczuwanie empatii w stosunku do stanu emocjonalnego drugiej osoby. ⁵

Paradygmat ten z powodzeniem stosowano w badaniach nad percepcją bólu. Podczas obserwowania osoby cierpiącej, u obserwatora zwiększał się miejscowy przepływ krwi w dwóch głównych obszarach – przednim zakręcie obręczy i wyspie. Zależność ta sugeruje, że istnieje empatia dla afektywnych, ale nie sensorycznych aspektów bólu. ⁶ Co ciekawe, wykazano, że zgłaszane przez badanych poziomy odczuwania empatii mogą korelować z nasileniem przepływu krwi w wymienionych obszarach. U obserwatorów silniej doświadczających empatii obserwowano większą aktywność neurofizjologiczną. ⁷ Aktywność nerwowa warunkowana jest również czynnikami sytuacyjnymi: poziom empatii wzrasta, kiedy obserwuje się osobę, która nie jest nam obojętna. ²³ Spostrzeżenia te potwierdzają udział układu nerwowego w procesach empatii.

Empatia w warunkach klinicznych

Psychoterapia

Znaczenie empatii dla skutecznej psychoterapii jest szeroko opisywane w literaturze. W przeprowadzonym kilkanaście lat temu przeglądzie 115 badań wykazano stały związek między poziomem empatii (odbieranej przez pacjentów) a pozytywnymi wynikami leczenia. ²⁴ Związek ten, chociaż statystycznie znamienny, uznano za niewielki. ²⁵ W ostatnich latach badacze zainteresowali się także empatią i procesami zachodzącymi podczas psychoterapii. Przykładowo psychoterapeuci, w porównaniu ze starannie dobraną grupą kontrolną, nie byli bardziej wrażliwi na przejawy napięcia emocjonalnego i sami mniej się nimi przejmowali. ²⁶ W innych badaniach podczas komunikacji, w której terapeuta przejawiał wysoki stopień empatii, obserwowano zgodne wzory aktywności autonomicznej oraz autonomiczną niezgodność podczas relacji mniej empatycznych. ²⁷ Chociaż badania te sugerują różnorodny wpływ empatii na procesy związane z psychoterapią, kliniczne znaczenie tych odkryć nie jest do końca wyjaśnione.

Medycyna ogólna

Empatia nie jest warunkiem awansu zawodowego, brakuje na nią również czasu w napiętym grafiku klinik, ²⁸ ale według pacjentów i lekarzy stanowi jedną z najważniejszych cech dobrego lekarza. W praktyce opieka medyczna oparta na empatii zwiększa skuteczność terapii. ²⁹ Prawdopodobnie wynika to z tego, że lekarze przejawiający empatię uzyskują więcej informacji od pacjentów i mogą liczyć na ich większe zaangażowanie w proces leczenia. ³⁰ Pod względem behawioralnym charakterystyka lekarza zdolnego do empatii nie do końca jest znana, jednak uważa się, że ma odzwierciedlenie w dobrej komunikacji lekarza z pacjentem i zapewnianiu mu opieki, która spełniałaby jego potrzeby.

Literatura na temat umiejętności komunikacyjnych w służbie zdrowia jest bogata, ponieważ w szkoleniu klinicznym uważa się je za podstawowe. ³¹ Mimo to zdolności komunikacyjne w praktyce mogą okazać się niewystarczające, można bowiem przeoczyć wskazówki, jakich pacjenci udzielają na temat swojego życia prywatnego, ² albo skupić się na medycznych lub technicznych aspektach opieki zamiast na kwestiach bardziej osobistych. ³² Lekarze, którzy posiedli te umiejętności, mogą jednak uzyskać takie korzyści, jak: większa satysfakcja pacjentów, ³³ lepsze stosowanie się przez nich do zaleceń terapeutycznych ⁴ i bardziej zadowalające wyniki leczenia. ^{34, 35} Lekarze, którym ich brakuje, są bardziej narażeni na skargi ze strony chorych. ³⁶

W związku z powyższym nie powinno dziwić, że praktykujący lekarze kierowani są na kursy doskonalenia umiejętności komunikacyjnych. Korzyści płynące z takich szkoleń nie są jednak jednoznaczne. W niektórych przypadkach nabyte umiejętności przekładały się na poprawę wyników pracy lekarza, ³³ w innych natomiast nie obserwowano żadnych zmian. ³⁷ Trudno wyjaśnić te różnice. Można jednak wymienić kilka czynników, które zmniejszają pozytywny wpływ takiego szkolenia. Należą do nich ograniczenia czasowe, konieczność zwiększenia liczby przyjmowanych pacjentów podyktowana względami organizacyjnymi, dążenie do zwiększenia przychodów i obowiązek wypełniania dokumentacji. Z drugiej strony zdobywanie umiejętności komunikacyjnych tylko na szkoleniu może nie wystarczać. Lekarze być może powinni się jeszcze zaangażować w „emocjonalną pracę”, która umożliwia bezpośrednie poznanie oczekiwań pacjenta mimo ograniczeń, jakie mogą napotkać. ¹⁷

Do tego zagadnienia, przynajmniej pośrednio, odnoszą się badania dotyczące medycyny zorientowanej na pacjenta. Obejmuje ona trzy nakładające się na siebie działania: 1) ocenę choroby i stosunku, jaki ma do niej pacjent; 2) odbieranie pacjenta jako osoby, łącznie z jego sytuacją rodzinną, zawodową i kontaktami towarzyskimi; 3) podejmowanie decyzji wspólnie z chorym. ³⁸ Przyjmując taką definicję, należy uznać, że medycyna zorientowana na potrzeby pacjenta dotyczy elementów poznawczych, afektywnych oraz komunikacyjnych i wiąże się z definicjami empatii i obiegowymi opiniami na jej temat.

Badania nad medycyną zorientowaną na pacjenta, zwłaszcza te kładące nacisk na zaangażowanie chorego w podejmowanie decyzji terapeutycznych, potwierdzają znaczenie kliniczne takiego działania. Wydaje się, że lekarze opierający się na takim modelu opieki, mają lepsze osiągnięcia, co przekłada się na satysfakcję odczuwaną przez nich i chorych oraz na liczbę przychodzących pacjentów. ³⁹ Podobnie zaangażowanie chorego w podejmowanie decyzji zwiększa jego zaufanie, ³⁸ poprawia przestrzeganie planu leczenia ⁴ i skuteczność terapii. ⁴⁰ Co więcej, takie podejście jest korzystne w przypadku osób, które ze względu na inną rasę lub pochodzenie etniczne są narażone na nierówne traktowanie w ośrodkach służby zdrowia, ⁴¹ w leczeniu chorób przewlekłych ³⁴ i w kontaktach z trudnymi pacjentami. ³

Podsumowując, piśmiennictwo dotyczące związku umiejętności komunikacyjnych ze skutecznością terapii prowadzi do różnych wniosków. Przedstawia zarówno badania potwierdzające, jak i zaprzeczające takiej zależności. Prace na temat medycyny zorientowanej na pacjenta wydają się niezmiennie potwierdzać pozytywną korelację między taką opieką a standardowymi celami terapeutycznymi.

Chociaż jakiekolwiek wyjaśnienie tych zależności jest hipotetyczne, warto zauważyć, że medycyna zorientowana na pacjenta wymaga od lekarza rozważenia, w jaki sposób pacjent postrzega swoją chorobę, jeśli jego udział w podejmowaniu decyzji ma przynieść korzyści. Z kolei poznanie stosunku pacjenta do swojej choroby może wywoływać pewne empatyczne odczucia. Podobny proces może jednak nie zachodzić, gdy lekarz, mimo wysokich umiejętności komunikacyjnych, traktuje chorego przedmiotowo.

Medycyna bólu

Oparta na doświadczeniach wiedza na temat udziału empatii w skutecznym leczeniu bólu jest ograniczona i pochodzi głównie z opracowań dotyczących ogólnej opieki medycznej. Empatia jest uważana nie tylko za ważną umiejętność lub cechę specjalisty leczącego ból, ¹⁸ ale również za etyczny obowiązek. ⁴² Lekarz wykazujący się empatią jest mniej skłonny do zignorowania nasilenia przewlekłego bólu. ⁴³ Cecha ta ułatwia postępowanie z trudnymi pacjentami, także tymi ze współwystępującymi zaburzeniami psychiatrycznymi, które często towarzyszą bólom głowy i innym chorobom przebiegającym z przewlekłym bólem. ³ Co więcej, opieka skierowana na potrzeby pacjenta i jego udział w podejmowaniu decyzji są cechami charakterystycznymi działań medycznych, w których empatyczne podejście uważane jest za optymalne w terapii chorych z przewlekłym bólem. ⁴⁴

Argumenty przemawiające na korzyść empatycznego podejścia w leczeniu przewlekłego bólu są co prawda przekonujące, jednak liczba dowodów z badań empirycznych jest niewielka. Jak sugerowaliśmy wcześniej, wydaje się, że lekarze, którzy są dostępni dla chorych i nawiązują z nimi dobry kontakt, precyzyjniej oceniają nasilenie bólu i poziom niesprawności pacjenta. ⁴⁵ Istnieją również dowody potwierdzające analgetyczne działanie empatii. Empatyczne podejście zmniejszało potrzebę przyjmowania środków przeciwbólowych u pacjentów z chorobami naczyń i nerek leczonych radiologicznie. Efekty najbardziej były widoczne u pacjentów silnie odczuwających lęk. ⁴⁶ W badaniu tym brano jednak pod uwagę głównie ostry, a nie przewlekły ból.

Konieczne są badania nad domniemanymi korzyściami empatii w leczeniu bólu. W rzeczywistości przeprowadzono tylko jedno badanie, w którym oceniano wpływ empatii na wydawanie opinii przez lekarzy. ⁴⁷ Chirurdzy czytali opisy hipotetycznych pacjentów cierpiących na ból pleców w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, którzy stosowali się do zaleceń terapeutycznych tradycyjnego leczenia w dużym lub małym stopniu. Zabieg chirurgiczny w okolicy lędźwiowej nie u wszystkich pacjentów był skuteczny. Chirurdzy pomyślny wynik operacji przypisywali umiejętnościom zespołu operacyjnego, natomiast winą za niepowodzenie obarczali pacjentów, a zwłaszcza ich problemy psychologiczne. Co ciekawe, pacjenci, którzy stosowali się do zaleceń terapeutycznych podczas wcześniejszego tradycyjnego leczenia, obarczani byli największą winą za niepomyślny wynik operacji. Poziom empatii determinował stopień przypisanej winy: mniej empatyczni lekarze – w porównaniu z lekarzami w większym stopniu kierującymi się empatią – częściej obwiniali pacjentów za niepowodzenie leczenia. Wyniki sugerują, że bardziej empatyczni chirurdzy, rozważając przyczyny niepowodzenia operacji, pozytywnie oceniali stosowanie się chorych do zaleceń terapeutycznych.

Wnioski

Mimo ograniczonych dowodów na znaczenie empatii w medycynie bólu szersze piśmiennictwo dotyczące tego zjawiska w warunkach klinicznych dostarcza wniosków ważnych dla leczenia przewlekłego bólu, w tym bólu głowy, zwłaszcza gdy się je rozważa pod kątem związku z neurofizjologią empatii. Jak już wspomnieliśmy, w medycynie zorientowanej na potrzeby chorego priorytetem jest, aby lekarz rozumiał, jak pacjent postrzega swoją chorobę. Jest to szczególnie ważne w przypadku pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami, takimi jak ból (w tym ból głowy).

Z badań neurofizjologicznych wynika, że u lekarzy zaangażowanych w opiekę skierowaną na potrzeby pacjenta uaktywniane są drogi przekaźnictwa nerwowego związane z odczuwaniem empatii. Tak więc lekarz, który wobec pacjenta z dolegliwościami bólowymi przyjmuje postawę uwzględniającą medyczne i psychosocjalne aspekty proponowane w wytycznych klinicznych, prawdopodobnie nie uniknie odczuwania empatii w pewnym zakresie.

Choć każdy kompetentny lekarz, zajmujący się medycyną bólu, musi odczuwać empatię, jej poziom zależy od predyspozycji danego specjalisty. W piśmiennictwie medycznym można znaleźć sugestie, że lekarze, którzy wykazują więcej empatii, mogą spodziewać się lepszych wyników leczenia. ¹³ Niestety, opracowań omawiających znaczenie wysokiego poziomu empatii dla leczenia bólu jest niewiele. Wskazują one, że lekarze zdolni do głębokiego odczuwania empatii mogą w sposób bardziej wyważony postrzegać pacjentów z nieustępującymi objawami, takimi jak przewlekły ból pleców lub ból głowy. Oczywiście zagadnienie to wymaga dokładniejszej analizy.

Prawdopodobnie wysoki poziom empatii nie jest konieczny, by skutecznie leczyć ból. Co więcej, możliwe jest, że zbyt silne przeżywanie empatii może wpłynąć na przecenienie dolegliwości bólowych i zastosowanie nieodpowiedniego leczenia. ⁴³ Potrzeba wysokiego poziomu empatii może być mniejsza, jeśli w terapii stosuje się podejście wielodyscyplinarne. Taka postawa może skłaniać lekarzy, bez względu na ich zdolność do empatii, do zwrócenia uwagi na rozmaite aspekty dolegliwości bólowych. Pozostali członkowie zespołu terapeutycznego mogą zaś stosować empatyczne podejście jako element terapii.

Poza wielokierunkowym leczeniem również inne metody mogą zmniejszać potrzebę wysokiego poziomu empatii. Na przykład pacjenci, którzy odbyli szkolenie dotyczące skutecznej komunikacji, otrzymywali lepszą opiekę. Sprawdziło się to zwłaszcza w przypadku chorych narażonych na nierówne traktowanie. ⁴⁸ Pacjenci, którzy dzięki dobrej komunikacji ułatwiają prowadzenie skutecznej terapii, nie potrzebują zbyt dużej empatii ze strony lekarza. Podejście oparte na dowodach i pomoc pacjentom w podejmowaniu decyzji również może zmniejszać potrzebę empatii ze strony lekarza u pacjentów cierpiących ból. ⁴⁹

Podsumowując, są podstawy, aby sądzić, że empatia odgrywa ważną wolę w terapii pacjentów z przewlekłym bólem. Lekarz zdolny do empatii może zastosować odpowiedni sposób leczenia przewlekłego bólu, w tym bólu głowy, zwłaszcza gdy u pacjenta widoczne są objawy frustracji.

O wiele ważniejsze jest jednak zaangażowanie się w opiekę skupiającą się na potrzebach chorego. Prawdopodobnie dla lekarzy, nawet tych, którzy nie mają skłonności do empatycznych odczuć na najwyższym poziomie, empatia jest dodatkowym elementem medycyny zorientowanej na pacjenta. Lekarze angażujący się w taką opiekę, bez względu na wrodzone predyspozycje, będą postrzegani przez pacjentów jako zdolni do empatii.