Spis treści

W SKRÓCIE

Kontrola bólu jest jednym z głównych celów opieki nad pacjentami z chorobą nowotworową. Niewłaściwa ocena dolegliwości bólowych przez personel medyczny stanowi poważne ryzyko niedostatecznego leczenia bólu. Aby terapia była skuteczna, niezbędna jest dokładna ocena bólu, którą należy powtarzać. Narzędzia służące do tego celu, takie jak proste skale i krótkie kwestionariusze oceny bólu, ułatwiają rutynową kontrolę dolegliwości bólowych związanych z chorobą nowotworową zarówno w 

warunkach klinicznych, jak i podczas badań naukowych. Ważny jest nie tylko pomiar nasilenia bólu, lecz także określenie jego wpływu na funkcjonowanie pacjentów, ich nastrój i jakość życia. Oceniając dolegliwości bólowe w przebiegu choroby nowotworowej u dzieci i u osób w wieku podeszłym, należy uwzględnić kwestie związane z rozwojem osobniczym. Zastosowanie nowatorskich technologii może poprawić dokładną, przeprowadzaną we właściwym czasie ocenę dolegliwości bólowych.

Wprowadzenie

Optymalne leczenie bólu jest podstawowym celem opieki nad pacjentem z chorobą nowotworową. Ponad 50% osób z zaawansowaną chorobą wymaga terapii przeciwbólowej. Ból stanowi również problem dla wielu pacjentów na wcześniejszym etapie zaawansowania choroby. Osoby, które zostały wyleczone lub u których nastąpiła remisja, także mogą odczuwać przewlekłe dolegliwości bólowe będące skutkiem procesu chorobowego lub terapii.

Aby skutecznie leczyć ból, konieczne jest prowadzenie dokładnej i regularnej oceny związanych z nim dolegliwości. W wytycznych oceny bólu przedstawionych przez World Health Organization (WHO), Agency for Health Care Policy and Research, American Pain Society i National Comprehensive Cancer Network stopień ciężkości dolegliwości bólowych jest głównym parametrem, na podstawie którego dokonuje się wyboru sposobu leczenia. 1, 2, 3, 4 W związku z tym bardzo ważne jest, aby dokładnie oceniać stopień nasilenia bólu odczuwanego przez pacjenta.

U większości chorych można uzyskać zadowalające złagodzenie dolegliwości bólowych, pod warunkiem że przeprowadzi się ich właściwą ocenę i wdroży odpowiednie leczenie. Na przykład wyniki badania oceniającego wytyczne WHO wskazują, że dzięki wykorzystaniu prostego protokołu stosowania doustnych leków przeciwbólowych u 70-90% pacjentów udaje się złagodzić ból. 5, 6 Jeżeli doustne leki przeciwbólowe są nieskuteczne, poprawę kontroli bólu można uzyskać za pomocą innych metod terapii.

Mimo dostępności skutecznych metod terapii bólu, wyniki licznych badań wykazują, że jest on leczony w stopniu niedostatecznym. 7, 8 Badanie ankietowe przeprowadzone przez Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) objęło ponad 1300 pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych z powodu nawrotu choroby nowotworowej lub przerzutów. 7 67% osób zgłaszało dolegliwości bólowe lub otrzymywało leczenie przeciwbólowe w postaci jednorazowej dawki dziennej leku. Wśród pacjentów odczuwających ból 42% osób miało przepisywane leki przeciwbólowe słabsze od zalecanych w wytycznych WHO. Jednym z najistotniejszych wskaźników niedostatecznego leczenia bólu była rozbieżność między oceną jego intensywności dokonywaną przez pacjenta i lekarza.

Niewłaściwa ocena dolegliwości bólowych jest główną przeszkodą w uzyskaniu dobrej kontroli bólu u pacjentów z chorobą nowotworową. Zaniżenie oceny stopnia nasilenia dolegliwości bólowych powoduje, że terapia nie przynosi dostatecznej poprawy. Ponad 800 lekarzy stowarzyszonych w ECOG wypełniło ankiety, w których oceniano ich wiedzę i doświadczenie kliniczne w zakresie leczenia dolegliwości bólowych w przebiegu chorób nowotworowych. 9 Poproszono ich o wskazanie możliwych przeszkód utrudniających terapię bólu. 76% lekarzy zaznaczyło, że niedokładna ocena dolegliwości bólowych jest jedną z czterech głównych barier utrudniających prawidłowe leczenie. Kolejną najczęściej wymienianą przeszkodą była niechęć pacjentów do zgłaszania dolegliwości bólowych, co wpływa na niewłaściwą ich ocenę. Podobne wyniki uzyskano w przeprowadzonych ostatnio badaniach ankietowych z udziałem lekarzy z Radiation Therapy Oncology Group i osób z personelu medycznego leczących pacjentów z chorobami nowotworowymi. Jako najważniejsze utrudnienia w prowadzeniu optymalnego leczenia bólu wymieniano niewłaściwą ocenę związanych z nim dolegliwości i niechętne zgłaszanie ich przez pacjentów. 10, 11

Dlaczego tak często w wielu ośrodkach medycznych nie przeprowadza się regularnej i dokładnej oceny dolegliwości bólowych? Większość pracowników służby zdrowia nie ma wiedzy i umiejętności metodologicznych niezbędnych do oceny bólu i jego oddziaływania. Co więcej, ocena dolegliwości bólowych nie jest przeprowadzana standardowo podczas każdej wizyty pacjenta, a wielu chorych może wahać się, czy powinni je zgłaszać lub mówić, że prowadzone leczenie przeciwbólowe jest nieskuteczne. Badania ankietowe pokazują, że pacjenci chcą, aby onkolodzy skupili się na leczeniu choroby nowotworowej, i dlatego nie są pewni, czy należy wspomnieć o odczuwanych dolegliwościach bólowych. 12 Dokładna ocena bólu może być utrudniona, jeśli osoba z personelu medycznego jest innej płci lub różni się od pacjenta pochodzeniem etnicznym. Kiedy lekarze lub pielęgniarki zadają pytania o dolegliwości bólowe, często nie odnotowują ich stopnia nasilenia, charakterystyki i etiologii. Zwykle też nie oceniają ich wpływu na codzienne życie pacjenta i jego rodziny.

Ocena stopnia ciężkości dolegliwości bólowych

Stopień ciężkości bólu jest głównym czynnikiem warunkującym ocenę wskazania do pilnego leczenia i wpływu odczuwanych dolegliwości na pacjenta. Wiele dorosłych osób z bólem związanym z chorobą nowotworową o łagodnym nasileniu funkcjonuje dosyć dobrze, ponieważ nie ma on poważnego upośledzającego wpływu na ich codzienne zajęcia i obowiązki. Zwykle jednak wzrost stopnia ciężkości dolegliwości bólowych negatywnie wpływa na liczne obszary życia pacjenta. 13 W wytycznych dotyczących terapii bólu w przebiegu chorób nowotworowych podkreśla się, że stopień ciężkości dolegliwości bólowych jest główną wskazówką w wyborze terapii. 1, 2, 3, 4 Ważne jest więc, by dokładnie go określić.

Skale oceny bólu

Opracowano kilka wiarygodnych i sprawdzonych metod pomiaru stopnia ciężkości lub intensywności dolegliwości bólowych. Ocena nasilenia bólu za pomocą skal numerycznych (NRS – numerical rating scale) polega na wybraniu przez pacjenta liczby odpowiadającej stopniowi nasilenia odczuwanego bólu. Najpowszechniej stosowaną skalą numeryczną jest 11-punktowa skala od 0 do 10 punktów. Kolejne cyfry zazwyczaj są uszeregowane wzdłuż poziomej linii, punkt 0 położony na lewym końcu oznacza „brak bólu”, punkt 10 znajdujący się na prawym końcu określa zdanie: „najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. Ponieważ intensywność dolegliwości bólowych w przebiegu chorób nowotworowych często się zmienia, pacjenci mogą być proszeni o ocenę aktualnie odczuwanego bólu i oszacowanie, czy jego nasilenie jest „najgorsze”, „najłagodniejsze”, „przeciętne” lub „zwyczajne”. Skale numeryczne są łatwe do zrozumienia dla większości pacjentów i zaleca się je w wielu wytycznych leczenia bólu. 2 Ich wykorzystanie umożliwia zniesienie pewnych barier językowych i kulturowych. 14

Skale opisu słownego (VDS – verbal descriptor scale) od dawna stosuje się w warunkach klinicznych i w badaniach. 15, 16 Pacjenci są proszeni o wybranie kategorii, takiej jak: „brak bólu”, ból „łagodny”, „umiarkowany”, „silny” lub „nie do zniesienia”, która najlepiej opisuje nasilenie odczuwanych przez nich dolegliwości bólowych. Złagodzenie bólu można oceniać w podobny sposób, używając takich kategorii, jak: „brak”, „nieznaczne”, „umiarkowane” lub „całkowite”. Jednym z kwestionowanych założeń, na których opiera się skala opisu słownego, jest to, czy wszyscy pacjenci rozumieją znaczenie deskryptorów i definiują je w taki sam sposób. Założenie to jest dyskusyjne, szczególnie gdy pacjenci mają różny poziom wykształcenia, różne pochodzenie kulturowe i porozumiewają się innym językiem. 17

Skale wzrokowo-analogowe (VAS – visual analog scale) są również powszechnie wykorzystywane do pomiaru bólu u pacjentów z chorobami nowotworowymi. 16, 18 Chory jest proszony o określenie, jak długi odcinek skali wzrokowo-analogowej, która zwykle ma postać prostej linii, jest odpowiednikiem stopnia ciężkości dolegliwości bólowych. Jeden koniec takiej linii oznacza „brak bólu”, podczas gdy drugi określa „ból nie do zniesienia”. Skale wzrokowo-analogowe często wykorzystuje się w badaniach klinicznych, ale ich zasada może być trudna do zrozumienia dla niektórych pacjentów. 19

Oceny bólu uzyskane za pomocą skali wzrokowo-analogowej, numerycznej lub opisu słownego korelują ze sobą w istotnym stopniu, przy czym najbardziej wiążą się ze sobą wyniki uzyskane w skali numerycznej i wzrokowo-analogowej. 20 W badaniach klinicznych wyniki uzyskane za pomocą skali numerycznej mogą być wiarygodniejsze od tych otrzymanych w skali wzrokowo-analogowej, zwłaszcza w przypadku pacjentów, których umiejętność czytania i pisania jest na niskim poziomie. 19 Ustną wersję skali numerycznej z łatwością można zastosować u bardzo ciężko chorych pacjentów, którzy nie są w stanie pisać.

Narzędzia do oceny dolegliwości bólowych

Zastosowanie narzędzi do oceny dolegliwości bólowych minimalizuje subiektywizm oceny pacjenta oraz pomaga lekarzom i pielęgniarkom w uzyskaniu informacji niechętnie zgłaszanych przez chorych. 21 Skale oceny bólu, w których stopień nasilenia dolegliwości bólowych ma przypisaną wartość metryczną, umożliwiają „obiektywizację” bólu, podobnie jak w przypadku innych oznak i objawów, takich jak ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca. Poprzez „obiektywizację” bólu standardowe pytania zachęcają pacjentów do określania stopnia ciężkości swoich dolegliwości i skuteczności prowadzonej terapii. Pacjenci często chętniej mówią o nieskuteczności leczenia podczas badania z zastosowaniem kwestionariusza, niż bezpośredniego, w którym odpowiadają na pytanie zadawane im przez osoby prowadzące ich terapię.

Wybierając określoną metodę, lekarz lub badacz musi zdecydować, które aspekty bólu wymagają oceny. Należy również uwzględnić charakterystykę populacji pacjentów. Na przykład osoby ciężko chore powinny być proszone o wypełnianie tylko krótkich kwestionariuszy, by zbytnio ich nie obciążać. Wszelkie narzędzia powinny być na tyle proste, aby osoby z wykształceniem podstawowym były w stanie zrozumieć zawarte w nich pytania. Jeżeli pacjenci mówią w innym języku niż ich lekarz, należy uwzględnić metody, które zostały zatwierdzone dla danego języka.

Decyzja, które czynniki należy uwzględnić w badaniu klinicznym bólu, została podjęta przez grupę, w skład której weszli eksperci w zakresie bólu zatrudnieni w ośrodkach akademickich, rządowych i przemysłowych. Grupa ta, określana jako Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT; http://www.immpact.org), zaleciła, aby badania kliniczne nad bólem obejmowały sześć głównych domen: 1) ból; 2) funkcjonowanie fizyczne; 3) funkcjonowanie emocjonalne; 4) ocena poprawy i zadowolenia z leczenia według pacjenta; 5) objawy i zdarzenia niepożądane; oraz 6) charakter pacjenta (np. przestrzeganie planu leczenia i przyczyny przedwczesnego przerwania udziału w badaniu). 22 Chociaż w większości badań klinicznych ocena wszystkich sześciu elementów nie jest możliwa, ważne jest, aby oceniać przynajmniej część z nich. Liczne standaryzowane kwestionariusze oceny bólu oceniają dwa z tych głównych obszarów – stopień ciężkości dolegliwości bólowych oraz wpływ bólu na funkcjonowanie. Trzy z tych kwestionariuszy są na tyle krótkie, że można je regularnie stosować u pacjentów z chorobami nowotworowymi w warunkach klinicznych lub w badaniach.

Krótki Inwentarz Bólu (BPI – Brief Pain Inventory) mierzy stopień nasilenia dolegliwości bólowych oraz ich wpływ na funkcjonowanie pacjenta. 14 Wypełniając go, pacjent ocenia nasilenie bólu w ciągu ostatniego tygodnia w skali od 0 do 10, na której każdej cyfrze przypisane jest konkretne określenie, np. „najłagodniejszy”, „przeciętny” lub „zwyczajny”. Skale są przedstawione jako linia o długości 10 cm, na której poszczególne cyfry umieszczone są w równych odstępach. Na każdej skali określenie „brak bólu” jest przypisane cyfrze 0 umieszczonej na jednym końcu skali, a określenie „najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić” znajduje się na jej drugim końcu. Przy wykorzystaniu tego samego typu skali pacjenci są również proszeni o ocenę stopnia, w jakim dolegliwości bólowe wpływają na poszczególne obszary ich życia, w tym na aktywność, poruszanie się, nastrój, sen, pracę, związki z innymi osobami oraz zadowolenie z życia. Skale te rozpoczynają się od określenia „brak wpływu” (punkt 0), a kończą określeniem „całkowity wpływ” (punkt 11). Wiarygodność i walidacja Krótkiego Inwentarza Bólu zostały potwierdzone wynikami badań naukowych. 7, 23 Panel ekspertów IMMPACT zaleca, aby dwie domeny mierzone za pomocą Krótkiego Inwentarza Bólu – stopień ciężkości dolegliwości bólowych i ich wpływ na funkcjonowanie – zostały uwzględnione we wszystkich badaniach klinicznych nad przewlekłym bólem. 22

Karta Oceny Pamięci Bólowej (MPAC – Memorial Pain Assessment Card) jest kolejnym kwestionariuszem oceny bólu, który jest na tyle krótki, że może być rutynowo stosowany u pacjentów z chorobami nowotworowymi. Karta obejmuje skalę wzrokowo-analogową, którą zaadaptowano do regularnego stosowania w warunkach klinicznych. 24 Składa się z jednej skali opisu słownego i trzech skal wzrokowo-analogowych, które mierzą intensywność bólu, łagodzenie dolegliwości bólowych i nastrój. Kwestionariusz SF-MPQ (Short Form McGill Pain Questionnaire) wykorzystuje skalę opisu słownego do oceny sensorycznej i afektywnej komponenty bólu. 25 Zawiera on 15 deskryptorów, które są oceniane na czteropunktowych skalach stopnia ciężkości. Trzy skale oceny bólu oblicza się na podstawie sumy ocen stopnia ciężkości deskryptorów sensorycznych, afektywnych i ogólnych. Kwestionariusz SF-MPQ obejmuje ponadto wskaźnik aktualnego stopnia ciężkości bólu standardowego kwestionariusza MPQ (McGill Pain Questionnaire) i skalę wzrokowo-analogową. Kwestionariusz SF-MPQ oraz Karta Oceny Pamięci Bólowej pozwalają na uzyskanie cennych informacji, ale zawarte w nich deskryptory i skale wzrokowo-analogowe mogą być trudne do zrozumienia dla niektórych pacjentów.

Proste skale lub kwestionariusze oceny bólu umożliwiają ocenę dolegliwości bólowych w trakcie każdej wizyty ambulatoryjnej i przynajmniej co 24 h u pacjentów hospitalizowanych lub częściej w przypadku osób, u których ból stanowi problem kliniczny. Ponieważ ból w przebiegu choroby nowotworowej ma zmienny charakter i często jest postępujący, jego ocenę należy przeprowadzać regularnie, tak aby możliwe było osiągnięcie i utrzymanie optymalnej kontroli odczuwanych dolegliwości.

Ocena innych cech dolegliwości bólowych

Ocena dolegliwości bólowych w przebiegu choroby nowotworowej powinna obejmować nie tylko stopień ich ciężkości, lecz także określać inne ich cechy, które pomogą w wyborze opcji terapeutycznych. 26 Wiele informacji można uzyskać za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy, które oceniają subiektywne cechy bólu podawane przez pacjentów. W celu zebrania dodatkowych informacji można wykorzystać wywiad kliniczny.

Charakter dolegliwości bólowych

Etiologia dolegliwości bólowych wpływa na odczuwany subiektywnie charakter bólu. Na przykład ból neuropatyczny jest często opisywany jako „zdrętwienie”, „mrowienie i cierpnięcie” lub „palenie”. Ból powstający wskutek niszczenia tkanek miękkich lub kości przez nowotwór wielokrotnie jest określany jako „tępy”. Chorzy mogą mieć trudności w spontanicznym opisywaniu dolegliwości bólowych w trakcie wywiadu klinicznego. W tym celu pomocne mogą być listy słów – możliwych deskryptorów. Listę deskryptorów, spośród których pacjent wybiera właściwe słowa, zawierają niektóre kwestionariusze, takie jak SF-MPQ i Skala Bólu Neuropatycznego. 27 Określenie charakteru dolegliwości bólowych jest ważnym elementem oceny bólu i pomaga ustalić jego etiologię oraz rodzaj zalecanej terapii.

Wpływ dolegliwości bólowych

Wszechstronna ocena dolegliwości bólowych w przebiegu choroby nowotworowej powinna obejmować wpływ bólu na poszczególne obszary życia pacjenta i jego funkcjonowanie. Informacje o tym są istotne dla wyboru określonej metody terapii. Optymalny plan leczenia bólu opiera się nie tylko na ocenie stopnia jego ciężkości i etiologii. Ustalenie wpływu dolegliwości bólowych obejmuje ocenę jakości życia (QOL – quality of life) i nastroju.

Jakość życia

Jakość życia związana ze stanem zdrowia to pojęcie zdefiniowane jako odczuwana wartość życia zmodyfikowana przez niesprawności, funkcjonowanie oraz sposób percepcji i sytuację społeczną, przeżywana w przebiegu procesu chorobowego, zranienia lub procesu leczenia. 28 Pomiar jakości życia zazwyczaj obejmuje ocenę funkcjonowania fizycznego i emocjonalnego, relacje społeczne oraz objawy choroby. Do metod oceny jakości życia, które z powodzeniem stosuje się u pacjentów z chorobami nowotworowymi, należą: European Organization for Research and Treatment of Cancer QOL Questionnaire, 29, 30 Functional Living Index – Cancer, 31 Functional Assessment of Cancer Therapy 32 oraz Medical Outcomes Study Short Form-36 i Short Form-12 Health Surveys. 33, 34 W badaniach klinicznych wykazano dostateczną wiarygodność i rzetelność wszystkich wymienionych wyżej kwestionariuszy. Jednym z problemów związanych z wielokrotnym ocenianiem jakości życia jest czas konieczny do wypełnienia kwestionariusza i zinterpretowania wyników.

Krótki Inwentarz Bólu zawiera listę obszarów, w zakresie których ból może wpływać na funkcjonowanie. W przypadku pacjentów z dolegliwościami bólowymi w przebiegu choroby nowotworowej wykaz ten jest użyteczną alternatywą dla bardziej czasochłonnych metod pomiaru jakości życia. Badanie z udziałem pacjentów z chorobami nowotworowymi mieszkających w Chinach wykazało, że oceny wpływu dolegliwości bólowych w Krótkim Inwentarzu Bólu były istotnie skorelowane z ocenami w standaryzowanym kwestionariuszu oceny jakości życia. 35 Elementy Krótkiego Inwentarza Bólu oceniające wpływ bólu dostarczają cennych informacji na temat jakości życia i w wielu przypadkach mogą wystarczać. Metoda ta nie wskazuje jednak zakresu, w jakim funkcjonowanie lub jakość życia ulegają upośledzeniu przez czynniki inne niż dolegliwości bólowe. Ocena jakości życia może być użyteczną metodą przesiewową do określenia konieczności przeprowadzenia dalszej ewaluacji. Wyniki opublikowanego niedawno badania wskazują, że jednoelementowy pomiar jakości życia jest wiarygodną i rzetelną metodą o minimalnym obciążeniu dla pacjenta. 36

Nastrój

Większość pacjentów z chorobami nowotworowymi przystosowuje się do stresu związanego z chorobą oraz jej leczeniem i nie dochodzi u nich do rozwoju depresji, zaburzeń lękowych lub innych stanów psychiatrycznych. 37 U chorych z dolegliwościami bólowymi istnieje jednak większe ryzyko wystąpienia depresji lub zaburzeń lękowych w porównaniu z pacjentami, u których nie obserwuje się takich dolegliwości. 38 Poważne zaburzenia nastroju są trudne do zidentyfikowania u pacjentów z chorobami nowotworowymi ze względu na podobieństwo niektórych objawów zaburzeń afektywnych i powszechnych objawów chorób nowotworowych, takich jak utrata masy ciała i zaburzenia snu. Do przesiewowego badania prawdopodobnych zaburzeń nastroju można wykorzystać element oceny nastroju z Krótkiego Inwentarza Bólu lub jedną z metod oceny jakości życia. Jeśli wyniki wskazują na zaburzenia nastroju, wówczas można zastosować standaryzowany kwestionariusz w kierunku zaburzeń nastroju lub wywiad kliniczny.

Skala POMS (Profile of Mood States) to jedna z częściej wykorzystywanych metod oceny nastroju u pacjentów z chorobami nowotworowymi. 39 Jest ona względnie prosta dla pacjenta i czuła na zmiany w krótkim czasie, dzięki czemu stanowi doskonałe narzędzie do oceny odpowiedzi na leczenie. Wersja standardowa, zawierająca 65 elementów, lub skrócona, obejmująca 30 elementów, jest jednak za długa dla bardzo ciężko chorych pacjentów. W związku z tym opracowano wersję krótszą, 11-elementową, przeznaczoną dla pacjentów z chorobami nowotworowymi. 40

Test PHQ-9 to dziewięcioelementowy moduł kwestionariusza PHQ (Patient Health Questionnaire) stosowany do rozpoznawania zaburzeń depresyjnych i pomiaru stopnia ciężkości depresji. 41 Ze względu na niewielką liczbę elementów i swoistość jest to użyteczne narzędzie do wykorzystania w warunkach klinicznych oraz badawczych. Skala Depresji Becka (BDI – Beck Depression Inventory) to kolejna wiarygodna, rzetelna i często stosowana metoda oceny klinicznej depresji. 42 Ocena odpowiedzi na objawy somatyczne, poznawcze i afektywne może pomóc odróżnić objawy, które mogą być związane z chorobą nowotworową (np. spadek masy ciała), od tych związanych z depresją (np. uczucie smutku).

Objawy współwystępujące

U pacjentów z chorobami nowotworowymi zwykle występują też inne objawy niż ból, które wymagają oceny i leczenia. Sama choroba, jak również jej terapia często dają objawy fizykalne, poznawcze i afektywne. Co więcej, stosowane leki przeciwbólowe mogą mieć działania niepożądane, wywołując zaparcia, nudności, uczucie zmęczenia i sedację. Objawy chorób nowotworowych i leczenia przeciwnowotworowego mogą istotnie upośledzać codzienne funkcjonowanie oraz jakość życia. Ważne jest więc, aby systematycznie oceniać objawy i opracowywać odpowiednie plany terapii.

Pełną listę potencjalnych objawów współwystępujących, np. MD Anderson Symptom Inventory (MDASI), można wykorzystać do ich wykrywania i oceny intensywności. 43 MDASI składa się z listy 13 podstawowych objawów, które są wspólne dla wszystkich chorób nowotworowych i metod leczenia przeciwnowotworowego, oraz grup dodatkowych objawów, które są związane z określonymi typami chorób nowotworowych i metodami ich terapii. MDASI zawiera ponadto sześć elementów, które opisują, w jakim stopniu objawy wpływały na poszczególne obszary życia pacjenta w trakcie ostatnich 24 h. Objawy podstawowe tej listy mogą być wykorzystywane do monitorowania objawów u pacjentów w rutynowej opiece klinicznej.

Zagadnienia rozwojowe w ocenie dolegliwości bólowych

Właściwa opieka medyczna nad dziećmi z chorobami nowotworowymi musi obejmować plan oceny i leczenia wszelkich dolegliwości bólowych związanych z tymi schorzeniami. WHO opracowała wytyczne dla oceny i terapii bólu związanego z chorobą nowotworową u dzieci. 44 Zalecają one regularne ocenianie i dokumentowanie poziomu bólu odczuwanego przez dziecko jako podstawowego parametru życiowego, na podstawie którego dobiera się opcje terapeutyczne.

U wszystkich dzieci należy stosować metody oceny dolegliwości bólowych uwzględniające zagadnienia związane z rozwojem osobniczym. Ocena bólu u niemowląt często opiera się na ocenie parametrów fizjologicznych i obserwacji zachowania, które wskazują na prawdopodobne występowanie dolegliwości bólowych. W przypadku małych dzieci oraz dzieci w wieku przedszkolnym dostępne są rozmaite skale oceny intensywności dolegliwości bólowych, takie jak termometry do oceny bólu, skale kolorów i skale twarzy. 45 Dzieci w wieku powyżej 5 lat zwykle są w stanie wypełnić standardowe skale numeryczne i wzrokowo-analogowe. 46

Samodzielne zgłaszanie bólu przez dziecko powinno być złotym standardem w pediatrycznej ocenie bólu i należy stosować je zawsze, kiedy to możliwe. U dzieci bardzo małych i u tych, które z powodu niesprawności lub choroby nie są w stanie zgłaszać bólu, konieczna jest jego ocena na podstawie obserwacji zachowania. Opracowano kilka wiarygodnych i rzetelnych metod, służących do oceny zachowania związanego z bólem u pacjentów pediatrycznych. 47, 48

Dwa standaryzowane wywiady dla dzieci w wieku szkolnym i nastolatków – Children’s Comprehensive Pain Questionnaire 45 i Varni-Thompson Pediatric Pain Questionnaire 49 – mogą dostarczyć wartościowych informacji na temat wpływu bólu pochodzenia nowotworowego na codzienne życie dziecka. Specjalna grupa American Academy of Pediatrics zasugerowała ponadto, aby w medycznej dokumentacji każdego dziecka z chorobą nowotworową uwzględnić Pain Problem List. 50 Jej celem jest zidentyfikowanie problemów związanych z dolegliwościami bólowymi i odpowiednich metod ich leczenia.

Ponad 50% wszystkich przypadków chorób nowotworowych występuje u osób w wieku ≥65 lat. 51 W kilku opublikowanych niedawno badaniach stwierdzono, że pacjenci w podeszłym wieku z chorobami nowotworowymi są narażeni na ryzyko niedostatecznego leczenia dolegliwości bólowych związanych z ich schorzeniem. Cleeland i wsp. 7 przeprowadzili badanie ankietowe wśród pacjentów ambulatoryjnych z przerzutami nowotworowymi, którzy doświadczali dolegliwości bólowych. Stwierdzili, że u chorych w wieku ≥70 lat prawdopodobieństwo otrzymywania niedostatecznych dawek leków przeciwbólowych było większe niż u młodszych. Wyniki badania ankietowego, w którym uczestniczyło ponad 13 tys. osób z chorobami nowotworowymi przebywających w domach opieki, wykazały, że 26% pacjentów odczuwających codziennie ból nie otrzymywało leków przeciwbólowych. 52 Tylko ok. 50% otrzymywało opioidy, a wśród pacjentów w wieku >85 r.ż. zaledwie 13% osób.

Brak oceny dolegliwości bólowych lub ich niewłaściwa ocena przyczyniają się do niedostatecznego leczenia bólu w przebiegu chorób nowotworowych u osób w wieku podeszłym. W badaniu prowadzonym przez Bernabei i wsp. 52 wśród mieszkańców domu opieki stwierdzono, że regularna ocena bólu nie została uwzględniona u większości pacjentów. Niemniej jednak 86% pacjentów objętych tym badaniem, w tym osoby z upośledzeniem funkcji poznawczych, było w stanie ustnie zgłosić dolegliwości bólowe personelowi prowadzącemu badanie. Inne badania potwierdziły, że pacjenci w podeszłym wieku z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami sprawności funkcji poznawczych są w stanie wypełnić proste skale oceny bólu. 53

Przed dokonaniem oceny dolegliwości bólowych wszystkich pacjentów w podeszłym wieku należy zbadać przesiewowo w kierunku deficytów czuciowych, ruchowych i poznawczych, które mogłyby wpływać na ich zdolność do zgłaszania bólu. Dla pacjentów z upośledzoną ostrością widzenia skale oceny bólu można wydrukować z użyciem dużych liter. U pacjentów, u których zaburzenia widzenia lub ruchu uniemożliwiają samodzielne wypełnienie arkusza, dolegliwości bólowe można ocenić, przeprowadzając wywiad. W przypadku ciężkich zaburzeń funkcji poznawczych, uniemożliwiających samodzielne zgłaszanie bólu, alternatywna metodą jest obserwacja zachowań związanych z jego odczuwaniem.

Innowacyjna technologia oraz ocena dolegliwości bólowych

Niedawne odkrycia z zakresu technologii komputerowej i komunikacji stwarzają nowe możliwości oceny dolegliwości bólowych oraz innych objawów u pacjentów. Rozmaite typy komputerów (laptopy, urządzenia typu hand-held, komputery stacjonarne) i inne urządzenia umożliwiające elektroniczne rejestrowanie danych były wykorzystywane do oceny dolegliwości bólowych w środowisku domowym i zawodowym pacjentów. 54 Biorąc pod uwagę, że pamięć bólu i innych objawów często jest słaba, ocena objawów w czasie rzeczywistym może dostarczać dokładnych danych dotyczących przebiegu ich występowania i zmian w czasie. Niektórym pacjentom korzystanie z komputerów lub innych małych zautomatyzowanych urządzeń może jednak sprawiać trudności.

Ciekawą formą dwustronnej komunikacji z lekarzem, którą akceptuje większość pacjentów, jest telefoniczny system automatycznej informacji głosowej (IVR – Interactive Voice Response). Tradycyjna komunikacja telefoniczna jest zbyt czasochłonna dla personelu medycznego i nie nadaje się do wykorzystania w ocenie objawów w regularnych odstępach czasu. Wykorzystanie technologii IVR, która łączy zastosowanie aparatów telefonicznych z wybieraniem tonowym oraz komputerów i Internetu, może być skuteczną metodą kontrolowania pacjentów z takimi objawami, jak dolegliwości bólowe, którzy wymagają dokładnego monitorowania w czasie, kiedy przebywają poza ośrodkami medycznymi lub szpitalami. Pacjent może odpowiadać na odczytywane mu instrukcje, korzystając z klawiatury aparatu telefonicznego. Na przykład chory może zostać poproszony o określenie największego nasilenia dolegliwości bólowych w ciągu ostatniego dnia w skali od 0 do 10. W pilotażowym badaniu prowadzonym w MD Anderson Cancer Center system wywoływał osobę z personelu medycznego, jeśli zgłaszany przez pacjenta największy stopień nasilenia bólu w ciągu ostatnich 24 h wynosił przynajmniej 7. 55

Wnioski

Niewłaściwa ocena dolegliwości bólowych jest najczęstszą przyczyną niedostatecznego leczenia bólu związanego z chorobą nowotworową. Onkolodzy często nie są szkoleni w zakresie oceny bólu i skupiają się na terapii choroby nowotworowej. Pacjenci mogą wahać się, czy zgłaszać odczuwanie dolegliwości bólowe, m.in. z powodu zaniepokojenia znaczeniem bólu w przebiegu procesu chorobowego, niechęci do narzekania, obaw związanych z lekami przeciwbólowymi, a także dlatego, że nie chcą odwracać uwagi lekarzy od terapii choroby nowotworowej. Dokładna i regularna ocena dolegliwości bólowych jest niezbędna do planowania skutecznego leczenia i jego oceny. Metody oceny bólu mogą ułatwić proces oszacowania dolegliwości bólowych. Ważnymi celami tych działań jest określenie stopnia ciężkości bólu oraz jego wpływu na codzienne czynności. Ocena dokonana na podstawie kwestionariuszy wymaga uzupełnienia o wywiad zebrany od pacjentów.

Jeżeli odpowiedzi uzyskane w kwestionariuszach lub wywiadzie wskazują na obecność deficytów jakości życia lub zaburzeń nastroju, należy przeprowadzić dodatkowe badania w tym kierunku. Ból zwykle jest związany z innymi objawami towarzyszącymi chorobie nowotworowej, które wymagają regularnej kontroli. Ocenę bólu należy często powtarzać, tak aby można było monitorować skuteczność terapii i wykrywać wszelkie zmiany w zakresie dolegliwości bólowych związane z leczeniem lub progresją choroby nowotworowej. Ocena bólu u pacjentów pediatrycznych i geriatrycznych wymaga szczególnej uwagi. Niedawne odkrycia w zakresie technologii komputerowej i komunikacyjnej oferują nowe możliwości prowadzenia oceny dolegliwości bólowych w codziennym środowisku pacjentów.

Piśmiennictwo
  1. 1. American Pain Society: Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Glenview, IL: American Pain Society; 1999.
  2. 2. Benedetti C, Brock C, Cleeland C, i wsp.: NCCN Practice Guidelines for Cancer Pain. Oncology (Williston Park) 2000, 14:135-150.
  3. 3. Jacox A, Carr DB, Payne R: New clinical-practice guidelines for the management of pain in patients with cancer. N Engl J Med 1994, 330:651-655.
  4. 4. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Geneva: World Health Organization; 1996.
  5. 5. Grond S, Zech D, Lynch J, i wsp.: Validation of World Health Organization guidelines for pain relief in head and neck cancer. A prospective study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993, 102:342-348.
  6. 6. Zech DF, Grond S, Lynch J, i wsp.: Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995, 63:65-76.
  7. 7. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, i wsp.: Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994, 330:592-596.
  8. 8. Zhukovsky DS, Gorowski E, Hausdorff J, i wsp.: Unmet analgesic needs in cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995, 10:113-119.
  9. 9. von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, i wsp.: Physician attitudes and practice in cancer pain management. A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 1993, 119:121-126.
  10. 10. Anderson KO, Mendoza TR, Valero V, i wsp.: Minority cancer patients and their providers: pain management attitudes and practice. Cancer 2000, 88:1929-1938.
  11. 11. Cleeland CS, Janjan NA, Scott CB, i wsp.: Cancer pain management by radiotherapists: a survey of Radiation Therapy Oncology Group physicians. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, 47:203-208.
  12. 12. Anderson KO, Richman SP, Hurley J, i wsp.: Cancer pain management among underserved minority outpatients: perceived needs and barriers to optimal control. Cancer 2002, 94:2295-2304.
  13. 13. Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, i wsp.: When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain 1995, 61:277-284.
  14. 14. Cleeland CS: Measurement of pain by subjective report. W Issues in Pain Measurement. Red. Chapman CR, Loeser JD. New York: Raven Press; 1989:391-403.
  15. 15. Anderson KO, Syrjala KL, Cleeland CS: How to assess cancer pain. W Handbook of Pain Assessment. Red. Turk DC, Melzack R. New York: Guilford Press; 2001:579-600.
  16. 16. Jensen MP: The validity and reliability of pain measures in adults with cancer. J Pain 2003, 4:2-21.
  17. 17. Cleeland CS: Pain assessment. W Issues in Pain Management. Red. Lipton S. New York: Raven Press; 1990:287-291.
  18. 18. Anderson KO, Cleeland CS: The assessment of cancer pain. W Cancer Pain: Assessment and Management. Red. Bruera E, Portenoy RK. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2003:51-66.
  19. 19. Ferraz MB, Quaresma MR, Aquino LR, i wsp.: Reliability of pain scales in the assessment of literate and illiterate patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1990, 17:1022-1024.
  20. 20. De CF, Caraceni A, Gamba A, i wsp.: Pain measurement in cancer patients: a comparison of six methods. Pain 1994, 57:161-166.
  21. 21. Homsi J, Walsh D, Rivera N, i wsp.: Symptom evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic assessment. Support Care Cancer 2006, 14:444-453.
  22. 22. Turk DC, Dworkin RH, Allen RR, i wsp.: Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2003, 106:337-345.
  23. 23. Cleeland CS, Ryan KM: Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore 1994, 23:129-138.
  24. 24. Fishman B, Pasternak S, Wallenstein SL, i wsp.: The Memorial Pain Assessment Card. A valid instrument for the evaluation of cancer pain. Cancer 1987, 60:1151-1158.
  25. 25. Melzack R: The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987, 30:191-197.
  26. 26. Turk DC, Monarch ES, Williams AD: Cancer patients in pain: considerations for assessing the whole person. Hematol Oncol Clin North Am 2002, 16:511-525.
  27. 27. Jensen MP, Dworkin RH, Gammaitoni AR, i wsp.: Assessment of pain quality in chronic neuropathic and nociceptive pain clinical trials with the Neuropathic Pain Scale. J Pain 2005, 6:98-106.
  28. 28. Patrick DL, Chiang YP: Measurement of health outcomes in treatment effectiveness evaluations: conceptual and methodological challenges. Med Care 2000, 38:II14-II25.
  29. 29. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, i wsp.: The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993, 85:365-376.
  30. 30. Sprangers MA, Cull A, Bjordal K, i wsp.: The European Organization for Research and Treatment of Cancer. Approach to quality of life assessment: guidelines for developing questionnaire modules. EORTC Study Group on Quality of Life. Qual Life Res 1993, 2:287-295.
  31. 31. Schipper H, Clinch J, McMurray A, Levitt M: Measuring the quality of life of cancer patients: the Functional Living Index-Cancer: development and validation. J Clin Oncol 1984, 2:472-483.
  32. 32. Cella DF, Tulsky DS, Gray G, i wsp.: The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol 1993, 11:570-579.
  33. 33. Ware J Jr, Kosinski M, Keller SD: A 12-item short-form health survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996, 34:220-233.
  34. 34. Ware JE Jr, Sherbourne CD: The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992, 30:473-483.
  35. 35. Wang XS, Cleeland CS, Mendoza TR, i wsp.: The effects of pain severity on health-related quality of life: a study of Chinese cancer patients. Cancer 1999, 86:1848-1855.
  36. 36. Sloan JA, Aaronson N, Cappelleri JC, i wsp.: Assessing the clinical significance of single items relative to summated scores. Mayo Clin Proc 2002, 77:479-487.
  37. 37. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, i wsp.: The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 1983, 249:751-757.
  38. 38. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, Miaskowski C: Mood states of oncology outpatients: does pain make a difference? J Pain Symptom Manage 1995, 10:120-128.
  39. 39. McNair D, Lorr M, Droppleman L: EdITS Manual for the Profile of Mood States. San Diego, CA: Educational and Industrial Testing Service; 2007.
  40. 40. Cella DF, Jacobsen PB, Orav EJ, i wsp.: A brief POMS measure of distress for cancer patients. J Chronic Dis 1987, 40:939-942.
  41. 41. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB: The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001, 16:606-613.
  42. 42. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W: Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. J Pers Assess 1996, 67:588-597.
  43. 43. Cleeland CS, Mendoza TR, Wang XS, i wsp.: Assessing symptom distress in cancer patients: the M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer 2000, 89:1634-1646.
  44. 44. Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. Geneva: World Health Organization; 1998.
  45. 45. McGrath PJ: Pain in Children. New York: Guilford; 1990.
  46. 46. McGrath PA, Seifert CE, Speechley KN, i wsp.: A new analogue scale for assessing children’s pain: an initial validation study. Pain 1996, 64:435-443.
  47. 47. Tarbell SE, Cohen IT, Marsh JL: The Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale: an observational scale for measuring postoperative pain in children aged 1-5. Preliminary report. Pain 1992, 50:273-280.
  48. 48. Zeltzer LK, Bush JP, Chen E, Riveral A: A psychobiologic approach to pediatric pain: part 1. History, physiology, and assessment strategies. Curr Probl Pediatr 1997, 27:225-253.
  49. 49. Varni JW, Thompson KL, Hanson V: The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnaire. I. Chronic musculoskeletal pain in juvenile rheumatoid arthritis. Pain 1987, 28:27-38.
  50. 50. McGrath PJ, Beyer J, Cleeland C, i wsp.: American Academy of Pediatrics Report of the Subcommittee on Assessment and Methodologic Issues in the Management of Pain in Childhood Cancer. Pediatrics 1990, 86:814-817.
  51. 51. Yancik R: Cancer burden in the aged: an epidemiologic and demographic overview. Cancer 1997, 80:1273-1283.
  52. 52. Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, i wsp.: Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA 1998, 279:1877-1882.
  53. 53. Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L: Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995, 10:591-598.
  54. 54. Lewis B, Lewis D, Cumming G: Frequent measurement of chronic pain: an electronic diary and empirical findings. Pain 1995, 60:341-347.
  55. 55. Chandler S, Payne R: Computerized tools to assess and manage cancer pain. Highlights Oncol Pract 1997, 14:114-117.
Komentarz
dr n. med. Marek Suchorzewski
dr n. med. Marek Suchorzewski

W poszczególnych okresach choroby nowotworowej aż 90% chorych odczuwa różne dolegliwości bólowe, a średnio występują one u ok. 50% osób.1,2 Ból związany jest z rozrostem guza nowotworowego i z leczeniem onkologicznym, zgłaszane są też incydentalne dolegliwości bólowe. Według International Association for the Study of Pain (IASP, 2008) ok. 1/3 dorosłych chorych, którzy są aktywnie leczeni przeciw nowotworom, i 2/3 pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową odczuwa ból. Podobnie jest u dzieci. Według innych danych problem bólu w chorobie nowotworowej dotyczy 75% chorych w zaawansowanym stadium i aż do 85% chorych w terminalnej fazie choroby.2

Powszechnie uznaną i zalecaną metodą leczenia bólu w chorobie nowotworowej jest stosowanie leków doustnych wg trójstopniowej drabiny analgetycznej – tzw. drabina WHO przyjęta w 1986 r. Metoda ta zapewnia dobrą kontrolę bólu u 80-90% chorych.3,4

Skuteczne leczenie bólu za pomocą tej i innych metod, w tym inwazyjnych, jest możliwe w przypadku prowadzenia regularnej oraz możliwie dokładnej oceny ilościowej i jakościowej bólu odczuwanego przez chorego na nowotwór. Oceny tej należy dokonywać zarówno na wstępie leczenia przeciwbólowego, jak i w trakcie prowadzenia terapii. Dzięki temu można wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwbólowe, a także kontrolować jego skuteczność.

W Polsce do oceny bólu stosuje się skale ilościowe, np. skalę słowną, skalę wzrokowo-analogową (VAS – Visual Analogue Scale) i skalę numeryczną (NRS – Numerical Rating Scale), a także skale jakościowe, np. McGill Pain Questionnaire (MPQ). Są one zalecane w podręcznikach medycyny bólu, a także wymieniane w stanowisku zespołu ekspertów w sprawie postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory.2,5 W naszym kraju brakuje niestety większej liczby dobrze udokumentowanych badań oceniających przydatność różnych narzędzi oceny bólu u chorych onkologicznych.

Karen Anderson z Uniwersytetu w Houston, która już od wielu lat prowadzi badania z dziedziny monitorowania leczenia bólu u chorych onkologicznych, w sposób interesujący omawia przydatność różnych narzędzi oceny bólu w praktyce klinicznej i w badaniach naukowych.

W praktyce klinicznej monitorowania bólu przewlekłego u chorych na nowotwory zalecanym postępowaniem jest zastosowanie przynajmniej dwóch narzędzi do rzetelnej oceny natężenia bólu, np. skali NRS i słownej lub skali VAS i słownej. Wykorzystanie jakościowego arkusza oceny pozwala na zbadanie oprócz sensorycznej również emocjonalnej składowej bólu. Jest to także znakomity sposób, dzięki któremu łatwo można określić rodzaj zespołu bólowego, np. neuropatyczny, nocyceptywny lub mieszany.

Anderson charakteryzuje trzy wielowymiarowe narzędzia oceny bólu: Krótki Inwentarz Bólu (BPI), Kartę Oceny Pamięci Bólowej (MPAC) i skróconą formę kwestionariusza McGilla – SF-MPQ. Zaadoptowanie jednego z nich do praktyki klinicznej leczenia bólu w przebiegu choroby nowotworowej spełni podstawowe zalecenia grupy ekspertów w zakresie bólu Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT). Optymalna metoda oceny dolegliwości bólowych, jaką jest np. BPI, powinna spełniać kryteria wielowymiarowej oceny bólu, nie być zbyt czasochłonna i być na tyle prosta, by można ją było regularnie stosować u pacjentów z przewlekłym bólem nowotworowym. Ten typ narzędzi już teraz dobrze sprawdza się w pomiarach bólu w badaniach klinicznych.

Wybór konkretnego narzędzia i wdrożenie go do powszechnej praktyki klinicznej powinny się opierać na dobrze udokumentowanych badaniach walidujących określony kwestionariusz w różnych krajach, w tym również w Polsce. Niewątpliwie powinniśmy bazować na doświadczeniach ogólnoświatowych, ale ważna jest też rekomendacja grona polskich ekspertów w dziedzinie leczenia bólu u chorych na nowotwory. Zastosowanie jednowymiarowych i wielowymiarowych narzędzi pomiaru bólu rekomenduje IASP w opracowaniu „Core Curriculum for Professional Education in Pain”.6 Homsi i wsp. w pracy cytowanej przez Anderson konkluduje, że stosowanie standaryzowanych kwestionariuszy oceny bólu ma istotną przewagę nad zbieraniem tylko zwykłego wywiadu od pacjenta prowadzonego systemem otwartych pytań. Z kolei Neuropathic Pain Scale, o której pisze w cytowanej przez Anderson pracy Jensen, może być pomocna w ocenie wielu wymiarów bólu neuropatycznego. Potwierdza to ostatnie doniesienie Mercadante i wsp. Autorzy analizują w nim przydatność różnych narzędzi ewaluacyjnych do określenia, w jakim stopniu ból neuropatyczny występował u różnych pacjentów z chorobą nowotworową, a także do oceny odpowiedzi tej grupy chorych na miareczkowanie opioidów. Obiektywna ocena, w jakim stopniu ból neuropatyczny uczestniczy w mieszanych zespołach bólowych w chorobie nowotworowej, potwierdza skuteczność opioidów w leczeniu ewidentnych zespołów neuropatycznych. W przyszłości pozwoli to na rozszerzenie taksonomii poprzez wyodrębnienie nowej grupy zespołów bólu neuropatycznego u chorych onkologicznych.7

Osobną grupą chorych na nowotwory stanowią dzieci i młodzież, u których w różnych przedziałach wiekowych należy stosować inne skale oceny bólu, w tym skale rysunkowe twarzy. W polskim piśmiennictwie kilka różnorodnych narzędzi do oceny bólu u dzieci chorych na nowotwór omawia m.in. praca Kram i Kurylak.8

Inną grupą pacjentów, u których należy przeprowadzić właściwą obiektywną ocenę bólu, to osoby w podeszłym wieku, stanowiące większość populacji chorych na nowotwory. Wyniki badania R. Bernabei cytowane przez Anderson wskazują, że przyczyną niedostatecznego leczenia bólu u chorych onkologicznych w wieku podeszłym był brak lub niewłaściwe monitorowanie poziomu bólu. Późniejsze prace również potwierdzają te obserwacje, zaś rozwiązaniem problemu jest dostosowanie już istniejących narzędzi do możliwości tych chorych, a w razie poważnych zaburzeń – zastąpienie np. wzrokowych skal oceny bólu wywiadem zawierającym pytania otwarte lub przeprowadzenie oceny behawioralnej chorych (obserwacja tzw. zachowań bólowych).

W dobie rozwijających się technologii teleinformatycznych niezwykle obiecujące wydaje się zastosowanie interaktywnych telefonicznych lub komputerowych systemów oceny bólu, np. systemu IVR. Należy jednak zdać sobie sprawę z ograniczeń tych metod, gdyż są trudne do zrozumienia dla pacjentów w wieku podeszłym, a także dla chorych w stanach terminalnych. Niemniej jednak narzędzia te mogą być pomocne, jeśli niezbędne jest częste monitorowanie bólu, ponieważ dzięki nim pacjent nie musi przychodzić za każdym razem do lekarza. Rodzi to jednak problem braku bezpośredniego kontaktu z lekarzem lub pielęgniarką, który wydaje się niezbędny dla skutecznej terapii.

Implementacja narzędzi do oceny natężenia i rodzaju dolegliwości bólowych u chorych onkologicznych w praktyce klinicznej jest niezbędna także z tego powodu, że pacjenci często ukrywają swoje cierpienia, nie zgłaszają ich w trakcie zbierania wywiadu, koncentrują się zaś na samej chorobie i sposobach leczenia przeciwnowotworowego, co podkreśla wielu autorów.

Opublikowana ostatnio w „Palliative Medicine” praca autorów współpracujących w grupie European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) wskazuje, że istnieje potrzeba opracowania optymalnego wielowymiarowego narzędzia do oceny bólu u chorych na nowotwory do zastosowania w opiece paliatywnej. Metoda ta powinna zawierać pięć składowych oceny bólu: natężenie, czas trwania, zmniejszenie lub nasilenie bólu oraz charakter i lokalizację dolegliwości bólowych. Stwierdzono także, że w ocenie intensywności bólu bardziej przydatna jest skala NRS niż VAS. Niewątpliwie dalsze intensywne prace zespołu ekspertów, badania kliniczne, przegląd literatury i uwzględnienie doświadczeń pacjentów są niezbędne do wypracowania optymalnego narzędzia oceny bólu u chorych na nowotwory.9


Piśmiennictwo

1. Larid B, Colvin L, Fallon M. Management of cancer pain: basic principles and neuropathic cancer pain. Eur J Cancer Pain 2008;44:1078-1082.

2. Dobrogowski J, Krajnik M, Jassem J, Wordliczek J. Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory. Onkol Prak Klin 2009;5,2:55-68.

3. Word Heath Organization. Cancer pain relief (2nd ed.) World Health Organization, Geneva 1996.

4. Jarosz J, Hilgier M, Kaczmarek Z, de Walden-Gałuszko K. Leczenie bólów nowotworowych. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2009 r. Część I. Via Medica, Gdańsk 2009.

5. Wordliczek J, Dobrogowski J. (red.): Leczenie bólu. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008.

6. Core Curriculum for Professional Education in Pain. (edit. by Charlton JE), IASP Press, Seattle, 2005.

7. Mercadante S, Gebbia V, David F, Apelli F, Verna L, Casuccio A, Porzio G, Manione S, Ferrera P. Tools for identifying cancer pain of predominantly neuropathic origin and opioid responsiveness in cancer patients. J Pain. 2009 Feb 20. [w przygotowaniu do publikacji].

8. Kram M, Kurylak A. Ból w przebiegu choroby nowotworowej u dzieci i młodzieży. Współcz Onkol 2006,10;7:344-348.

9. Hjermstad MJ, Gibbins J, Haugen DF, Saraceni A, Loge JH, Kaasa S. EPCRC – European Palliative Care Research Collaborative. Pain assessment tools in palliative care: an urgent need for consensus. Palliat Med 2008 Dec;22(8):895-903.

Następny artykuł:

Sposoby oceny bólu u pacjentów onkologicznych

Karen O. Anderson
dr n. med. Marek Suchorzewski
dr n. med. Marek Suchorzewski
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
ból , Onkologia , diagnostyka , farmakoterapia , medycyna rodzinna , Choroby wewnętrzne