Szczepienia u osób dorosłych

ograniczenie występowania chorób, którym można zapobiegać, stosując szczepienia. Program obejmuje dzieci i osoby dorosłe. Cele szczegółowe dla osób dorosłych obejmują całkowite wyeliminowanie błonicy, ospy, świnki, różyczki, tężca, zmniejszenie częstości występowania wirusowego zapalenia wątroby typu A i B o co najmniej 75%, a także rutynowe zastosowanie szczepionek przeciwko grypie i S. preumoniae u co najmniej 90% społeczeństwa. ² W krajach europejskich przeciwko grypie szczepi się 20% populacji, a wśród osób >65 r.ż. odsetek ten jest znacznie większy. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH w okresie od 1 do 15 sierpnia br. zarejestrowano w Polsce 1052 zachorowania i podejrzenia zachorowań na grypę. ³ Dane PZH dotyczące częstości występowania grypy w Polsce i zgonów z jej powodu przedstawiono na rycinach 1 i 2. W latach 2004-2005 przeciwko grypie zaszczepiono w Polsce ok. 8% populacji. ⁴ W przeprowadzonym w 11 krajach europejskich badaniu oceniającym liczbę osób zaszczepionych przeciwko grypie w sezonach 2006/2007 i 2007/2008 oszacowano, że w Polsce w tym okresie zaszczepiono 9,5% populacji, podczas gdy w Wielkiej Brytanii 28,7%. ⁵ Opracowane przez Główny Inspektorat Sanitarny dane dotyczące liczby osób szczepionych w Polsce przeciwko grypie w 2007 r. przedstawia tabela 1. Dane dotyczące liczby osób zaszczepionych w Polsce w 2007 r. przeciwko H. influenzae i S. pneumoniae podano w tabeli 2.

Rycina 1. Liczba zachorowań oraz liczba zgonów z powodu grypy w latach 1975-2007 w Polsce³

Rycina 2. Liczba zachorowań na grypę w Polsce w sezonach 1974/5-2007/8 (wrzesień-sierpień) wg miesięcy³

Tabela 1. Liczba osób zaszczepionych w Polsce przeciwko grypie w 2007 r.⁴⁰

Tabela 2. Liczba osób zaszczepionych w Polsce przeciwko H. influenzae, S. pneumoniae w 2007 r.⁴⁰

Zasady szczepienia

Omawiając zasady szczepieniach zdrowych osób dorosłych, trzeba uwzględnić wiele czynników. Najważniejsze z nich to: rodzaj szczepionki, bezpieczeństwo, odpowiedzialność osoby podającej szczepionkę, a także właściwe przechowywanie szczepionek.

Większość szczepionek wywołuje czynną, długotrwałą odporność przez powstawanie przeciwciał u osoby szczepionej. Bierne uodpornienie następuje zwykle po podaniu globulin, które wywołują czasową odporność. Celem czynnej immunizacji jest pobudzenie pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, czyli indukowanie wzrostu limfocytów B, wytworzenie przeciwciał i aktywacja limfocytów T. Jeśli osoba szczepiona jest następnie narażona na kontakt z bakteriami lub wirusami, przeciwko którym zastosowano szczepionkę, to w wyniku tego kontaktu dochodzi do wtórnej reakcji i zwiększonej proliferacji limfocytów B i powstawania przeciwciał. Wtórna reakcja zapobiega rozwojowi choroby. Niekiedy, aby utrzymać odporność, konieczne jest podanie dawki przypominającej. Szczepionki stosowane do czynnej immunizacji wytwarza się z zabitych bakterii, żywych atenuowanych bakterii lub wirusów, a także z antygenów tych organizmów. Zdrowym dorosłym osobom zaleca się szczepienia przeciwko S. preumoniae, wirusowi grypy, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B, MMR (odra, świnka, różyczka) i ospie.

Toksoidy stosowane do aktywnej immunizacji są zmodyfikowanymi toksynami bakteryjnymi, które nie wykazują pierwotnych szkodliwych właściwości. Powodują one powstanie przeciwciał przeciwko toksynom. Jeśli osoba zaszczepiona ma następnie kontakt z toksynami bakteryjnymi, to powstałe przeciwciała blokują te toksyny i zapobiegają rozwojowi choroby. W taki sposób powstaje odporność na toksyny tężca i błonicy.

Bierna immunizacja polega na podaniu przeciwciał (wstrzyknięcie domięśniowe immunoglobulin pochodzących z surowicy wielu dawców lub anatoksyny pochodzącej od immunizowanych zwierząt). Bierna immunizacja pozwala na krótkotrwałe zabezpieczenie osób, które miały kontakt ze swoistym patogenem lub dopiero będą na ten kontakt narażone. Najczęściej jest ona stosowana u osób z upośledzoną odpornością, które nie są w stanie same wytworzyć przeciwciał. Ta metoda nie jest zalecana u zdrowych osób dorosłych, które mogą być poddane aktywnej immunizacji i są w stanie wytworzyć przeciwciała.

Działania niepożądane

Szczepionki są zwykle bezpieczne, do najczęstszych działań niepożądanych należą reakcje miejscowe (obrzęk, zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia), czasami może także wystąpić gorączka, uczucie rozbicia. Przeciwwskazania do szczepienia to uczulenie na którykolwiek ze składników szczepionki (np. białko jaja kurzego) i wystąpienie wcześniej groźnych działań niepożądanych. Przeciwwskazaniem do podania szczepionki MMR jest reakcja anafilaktyczna po podaniu neomycyny lub streptomycyny.

Podawanie żywych szczepionek jest przeciwwskazane u osób z upośledzoną odpornością oraz innych osób pozostających z nimi w bliskim kontakcie (ryzyko namnożenia się wirusa). Szczepionek tych nie powinno się stosować również u kobiet w ciąży, ponieważ może to stanowić ryzyko dla dziecka. ⁶ Przeciwwskazaniem do podania szczepionki nie są: obecne lub przebyte choroby przebiegające z niewielką gorączką, przyjmowanie antybiotyków, odczyny miejscowe o łagodnym lub średnim nasileniu lub gorączka <40°C po jakiejkolwiek stosowanej wcześniej szczepionce, alergie (poza związanymi ze szczepieniem), wystąpienie działań niepożądanych szczepionki w wywiadzie rodzinnym.

Należy pamiętać o dokładnym rejestrowaniu w dokumentacji pacjenta rodzaju i dawki podawanej szczepionki, drogi i daty jej podania, daty następnego planowanego szczepienia, danych dotyczących producenta szczepionki i osoby podającej. Konieczne jest także odnotowanie wszystkich działań niepożądanych.

Większość szczepionek dla osób dorosłych jest podawana we wstrzyknięciach domięśniowych lub podskórnych i może być podawana równocześnie z innymi szczepionkami, przy czym powinny one być wówczas wstrzykiwane w różnych miejscach. Nie zaobserwowano, aby skuteczność tak podawanych szczepionek była mniejsza. Nie należy podawać równocześnie żywych szczepionek i immunoglobulin. Żywe szczepionki przeciwko różnym chorobom wirusowym powinny być podawane tego samego dnia lub w odstępie miesięcznym. Zawsze należy zapoznać się z informacjami podanymi przez producenta na dołączonej do szczepionki ulotce, dotyczącymi m.in. metody podania i warunków przechowywania.

Szczepienie przeciwko grypie

Grypa jest zakaźną chorobą wirusową układu oddechowego, występującą epidemicznie, najczęściej od późnej jesieni do początków wiosny. Duża zmienność genetyczna wirusa grypy powoduje powstawanie epidemii i pandemii grypy. Najcięższe pandemie miały miejsce w latach 1918-1919 oraz w 1957 i 1968 r. Ciężki przebieg choroby i zgony dotyczą najczęściej dzieci <2 r.ż. i osób w podeszłym wieku, a także osób z osłabioną odpornością. Powikłania grypy wymieniono w tabeli 3. Najskuteczniejszą metodą zapobiegania grypie jest coroczne stosowanie szczepienia. Szczepionkę przeciwko grypie można stosować u dzieci >6 m.ż. i wszystkich osób dorosłych. ⁷ Zalecenia dotyczące stosowania szczepień przeciwko grypie wydały liczne towarzystwa naukowe, zarówno krajowe, jak i międzynarodowe, a także WHO. ^{8, 9}

Tabela 3. Powikłania grypy

Trójwalentna inaktywowana szczepionka zapobiega zachorowaniom na grypę u ok. 70-90% zaszczepionych zdrowych dorosłych osób, jeśli zastosowane do jej wytworzenia wirusy były zgodne antygenowo z powodującymi zachorowania w danym roku. ¹⁰

Szczepionka przeciwko grypie jest podawana we wstrzyknięciach i zawiera nieaktywne wirusy, które według przewidywań będą przyczyną zachorowań w nadchodzącym sezonie. Szczepionkę najlepiej podawać przed sezonem zachorowań (październik-listopad), jednak kolejny szczyt zachorowań przypada zwykle w styczniu lub lutym, więc późniejsze podanie szczepionki jest również uzasadnione. Istnieje również szczepionka podawana donosowo (w Polsce niedostępna), złożona z żywych, atenuowanych wirusów grypy.

Działania niepożądane szczepień przeciwko grypie

Najczęściej stwierdzanym objawem niepożądanym jest ból w miejscu wstrzyknięcia szczepionki. Występuje on u 10-64% osób szczepionych. Zwykle utrzymuje się do 2 dni i nie powoduje ograniczenia aktywności. Wśród objawów ogólnych najczęściej wymienia się gorączkę, złe samopoczucie, bóle mięśni. Występują one zazwyczaj u osób, które nie miały wcześniej kontaktu z antygenami wirusa (niemowlęta). Ciężkie odczyny poszczepienne występują rzadko i prawdopodobnie są wywołane nadwrażliwością na składniki szczepionki (białko jaja kurzego, tiomersal, inne konserwanty). Ciężkie objawy niepożądane, takie jak wstrząs anafilaktyczny, pokrzywka, obrzęk Quinckego, napad astmy, wymagają natychmiastowej interwencji zgodnie z zasadami leczenia tych stanów. Ze względu na korzyści wynikające ze szczepienia opracowano schematy podawania szczepionki przeciw grypie u osób uczulonych na białko jaja kurzego. ¹¹

Szczepienia przeciwko grypie u kobiet w ciąży

U kobiet w ciąży grypa może być szczególnie groźna i powodować poważne powikłania, jest także częstą przyczyną hospitalizacji. ¹² Badanie przeprowadzone na 340 ciężarnych kobietach wykazało, że szczepienie ciężarnych przeciwko grypie zapobiega wystąpieniu choroby zarówno u matek, jak i u dzieci. ¹³ Nie wykazano niekorzystnego wpływu szczepienia na przebieg ciąży, nie jest ono także przeciwwskazane u karmiących matek. ¹⁴ Wykazano także, że szczepienie kobiet ciężarnych przeciwko grypie jest korzystne ekonomicznie. ¹⁵ U ciężarnych nie należy stosować żywej atenuowanej szczepionki przeciw grypie, ponieważ może dojść do zakażenia dziecka. Nie należy jej stosować także u kobiet po porodzie. U karmiących matek żywa szczepionka nie jest przeciwwskazana. ¹⁶

Szczepienia przeciwko grypie u pracowników służby zdrowia

Pracownicy służby zdrowia powinni znać korzyści wynikające ze szczepienia przeciw grypie. Powinni mieć także świadomość, że mogą być źródłem zakażenia grypą dla pacjentów i współpracowników. Rozprzestrzenienie choroby jest szczególnie niebezpieczne w domach opieki i w miejscach, gdzie przebywają przewlekle chorzy. Ponadto grypa jest częstą przyczyną wielodniowej nieobecności w pracy.

Według amerykańskich wytycznych dotyczących szczepienia przeciw grypie pracowników służby zdrowia, ¹⁷ powinni oni mieć co roku możliwość bezpłatnego zaszczepienia w miejscu pracy. Jeśli pracownik odmawia przyjęcia szczepionki z powodów pozamedycznych, powinien zgłosić to na piśmie. Odsetek pracowników zaszczepionych przeciwko grypie w placówkach służby zdrowia należy traktować jako jeden ze wskaźników oceny jakości opieki nad chorymi.

Pracownicy służby zdrowia nie stanowią jednorodnej grupy, również pod względem wiedzy na temat grypy i korzyści wynikających ze szczepienia. Przyczyny odmowy zaszczepienia się przeciw grypie to: brak przekonania o skuteczności szczepienia, wiara w inne metody zapobiegania grypie lub jej leczenia, obawa przed wystąpieniem objawów grypy po szczepieniu lub obawa przed innymi powikłaniami szczepienia. Zachęcanie do szczepienia, m.in. przez rozpowszechnianie wiedzy na ten temat, może w wyraźny sposób przyczynić się do zwiększenia odsetka osób zaszczepionych.

Szczepienia przeciwko S. pneumoniae

S. pneumoniae jest przyczyną wielu chorób, które mogą mieć ciężki przebieg i doprowadzać do zgonu, zwłaszcza u małych dzieci i osób w podeszłym wieku. Do chorób tych należą m.in.: zapalenie płuc z powikłaniami (zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej), sepsa, zapalenie górnych dróg oddechowych (ucha środkowego, zatok, gardła). Bakterie te mogą powodować także zapalenie wsierdzia, co najczęściej jest wyrazem posocznicy pneumokokowej. Jedną z najpoważniejszych chorób wywołanych przez te bakterie jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które może być powikłaniem zakażenia dotyczącego innego narządu (np. zapalenia ucha środkowego lub zapalenia płuc) lub może rozwijać się jako pierwotne zakażenie OUN.

Szczepionka przeciwko S. pneumoniae, wytworzona w 1945 r. z otoczki polisacharydowej bakterii, miała istotne znaczenie w rozwoju wakcynologii. W chwili powstania nie wzbudziła jednak dużego zainteresowania z powodu równoczesnego wprowadzenia na rynek penicyliny, którą uznano za lek całkowicie wystarczający do kontroli tych zakażeń. ¹⁸ Powstanie szczepów opornych na antybiotyki i coraz częstsze występowanie zakażeń S. pneumoniae o ciężkim przebiegu powoduje, że możliwość zapobiegania chorobie przez szczepienia jest coraz bardziej atrakcyjna. W 1970 r. powstała szczepionka 14-walentna, a w 1983 r. 23-walentna (PPV23), w lutym 2000 r. wprowadzono koniugowaną szczepionkę PCV7. W Polsce dostępna jest szczepionka polisacharydowa zawierająca wielocukry z otoczki bakterii pochodzące z 23 szczepów (PPV23), przeznaczona dla dzieci >2 r.ż. i dla dorosłych, oraz szczepionka skoniugowana, zawierająca wielocukry z najczęściej wywołujących zakażenia 7 serotypów bakterii w połączeniu z białkiem nośnikowym (PCV7), przeznaczona głównie dla niemowląt i małych dzieci.

Wskazania do zastosowania szczepionki PPV23:

1. Wiek >65 r.ż.

2. Zwiększone ryzyko zachorowania (u dzieci i dorosłych)

• przewlekłe choroby układu krążenia, oddechowego
• cukrzyca
• zespół nerczycowy
• nabyte i wrodzone zespoły niedoboru odporności
• niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• przewlekłe choroby wątroby
• przewlekła choroba nerek
• po przeszczepie narządów
• przewlekłe leczenie immunosupresyjne
• choroba alkoholowa

3. Czynnościowa niewydolność śledziony lub stan po jej usunięciu

4. Choroby nowotworowe

Wskazania do zastosowania szczepionki PCV7:

1. Dzieci w wieku od 2 m.ż. do 2 r.ż.

2. Dzieci w wieku od 2 do 5 r.ż. z grup zwiększonego ryzyka

Prowadzone są badania nad zastosowaniem PCV7 u osób w podeszłym wieku, a skuteczność szczepionki skoniugowanej w tej grupie osób jest większa niż skuteczność szczepienia PPV23. ¹⁹

Z powodu ograniczonej skuteczności PPV23 sprawdzono, czy podanie obu szczepionek (PPV23 i PCV7) osobom z grup zwiększonego ryzyka będzie skuteczniejsze niż podanie tylko PPV23. Badanie przeprowadzono u osób po przebytym pneumokokowym zapaleniu płuc. Stwierdzono, że obie szczepionki po pierwszym wstrzyknięciu stymulują powstanie podobnych stężeń IgG, jednak u osób, które otrzymały jako pierwsze wstrzyknięcie PPV23, po 6 miesiącach stężenia IgG powracały do wartości wyjściowych, a u tych, którym jako pierwsze wstrzyknięcie podano PCV7, stężenia te pozostawały zwiększone. U osób, u których najpierw podano PPV23, a następnie PCV7, zwiększone stężenie IgG nie osiągało wartości uzyskiwanej tylko po podaniu PPV23. Podanie jako pierwszej szczepionki PCV7, a nastepnie PPV23 powodowało znaczące zwiększenie IgG po 4-8 tygodniach, ale po 6 miesiącach stężenie IgG wracało do wartości wyjściowych. ²⁰

Trwają badania nad szczepionkami zawierającymi 9 i 11 wielocukrów otoczkowych w połączeniu z jednym lub wieloma nośnikami białkowymi. Być może okażą się one skuteczne wobec zmienności serotypowej bakterii. Podstawowe znaczenie w rozwoju nowych szczepionek ma ich długotrwałe działanie, co wobec zmieniających się serotypów bakterii nie jest obecnie uzyskiwane.

W USA z powodu zakażenia pneumokokami umiera więcej osób niż z powodu jakiejkolwiek innej choroby, której można zapobiegać szczepieniami. Pomimo znacznej skuteczności szczepionki PPV23 przeciwko inwazyjnej chorobie pneumokokowej u osób dorosłych zakażenia te pozostają częstą przyczyną hospitalizacji. Wykazano, że szczepienie przeciwko S. pneumoniae zmniejsza o 40% śmiertelność i częstość hospitalizacji z powodu zakażenia w ośrodkach intensywnej opieki. ²¹

Opublikowane dane z 2003 r. wykazały, że szczepienia przeciwko pneumokokom u osób >50 r.ż. są zasadne ekonomicznie, podobnie jak szczepienia przeciw grypie. ²² Nie wyjaśniono, czy należy szczepić ponownie osoby >50 r.ż., które wcześniej otrzymały już szczepienie.

Szczepionkę przeciw pneumokokom podaje się domięśniowo, można równocześnie podawać inne szczepionki (np. przeciw grypie), jednak należy wybrać inne miejsce wstrzyknięcia. ²³ Nie jest zalecane rutynowe ponowne szczepienie, ponieważ dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa nie są wystarczające. Zaleca się ponowne szczepienie osób >65 r.ż. jeśli poprzednie szczepienie wykonano ponad 5 lat wcześniej; osoby z zaburzeniami odporności należy ponownie zaszczepić co najmniej 5 lat po pierwszej dawce szczepienia. ²⁴

Powikłania występują u ok. 1/3 osób szczepionych PPV23, zwykle mają postać łagodnych reakcji miejscowych (np. ból, zaczerwienienie, obrzęk w miejscu wstrzyknięcia) i ustępują do 48 h po szczepieniu.

Szczepienia przeciwko grypie i przeciwko pneumokokom u osób chorujących na przewlekłe choroby układu oddechowego

Coroczne epidemie grypy są odpowiedzialne za zaostrzenia astmy w dużej grupie chorych, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, co powoduje częstsze wizyty u lekarzy, hospitalizacje i powikłania, które mogą nawet prowadzić do zgonu. ^{25, 26, 27}

Istnieją prace wykazujące skuteczność szczepień w zapobieganiu grypie i powikłaniom z nią związanym u osób chorych na astmę i POChP. W związku z tym powstały krajowe i międzynarodowe wytyczne zalecające coroczne szczepienie przeciwko grypie dorosłych i dzieci chorujących na astmę, ^{28, 29} a także zalecenia dotyczące stosowania szczepionki u chorych na POChP. ³⁰ W aktualizacji wytycznych GOLD z 2008 r. również znalazło się zalecenie dotyczące corocznego szczepienia przeciwko grypie chorych na POChP. Ocenia się, że szczepienie w tej grupie chorych zmniejsza ryzyko zgonu o 50%. ³¹ U chorych na astmę zaleca się szczepienie przeciwko grypie, podobnie jak w całej populacji, ⁴² chociaż nie udowodniono wpływu szczepienia na lepszą kontrolę przebiegu astmy. ⁴³

Bezpieczeństwo stosowania szczepienia przeciwko grypie u dorosłych chorych na astmę potwierdzono w pracy porównującej występowanie zaostrzeń astmy u 291 chorych, którym podawano trójwalentną inaktywowaną szczepionkę i placebo. ³² U dzieci chorujących na astmę wykazano większą skuteczność i lepszą tolerancję przy zachowanym bezpieczeństwie szczepionki przeciwko grypie podawanej donosowo, składającej się z żywych atenuowanych wirusów. ³³

Istnieją również zalecenia, aby chorych na astmę i na POChP szczepić przeciwko zakażeniom S. pneumoniae. ³⁴ Być może u osób w podeszłym wieku podanie obu szczepionek także ma działanie addycyjne. ³⁵

Pomimo licznych prac i zaleceń skuteczność szczepienia przeciwko pneumokokom w zapobieganiu zapaleniom płuc u chorych na astmę nadal nie została ostatecznie potwierdzona. ^{36, 37} Dane wykazujące wpływ szczepionki przeciwko pneumokokom na zachorowalność i umieralność u wszystkich chorych na POChP także nie są wystarczające. ³⁸ Wiadomo natomiast, że szczepienie zapobiega zapaleniom płuc u chorych <65 r.ż. z FEV₁<40% wartości należnej, czyli w grupie najciężej chorych. ⁴¹ Wobec sprzecznych danych badania nad skutecznością szczepionki przeciwko zakażeniom S. pneumoniae u młodszych chorych na astmę i POChP ³⁹ będą nadal prowadzone, aby ostatecznie wyjaśnić problem wskazań do szczepienia i metod podawania szczepionki w tych grupach chorych. Należy podkreślić, że wytyczne GOLD ³¹ zalecają szczepienie przeciwko pneumokokom osób >65 r.ż. chorych na POChP i młodszych chorych z ciężką postacią POChP.