Spis treści

W SKRÓCIE

Korzystne działanie kwasów tłuszczowych omega-3 na układ krążenia potwierdziły wyniki trzech dużych kontrolowanych badań klinicznych. Objęto nimi 32 tys. osób losowo zakwalifikowanych do grup badanych, otrzymujących suplementy kwasów tłuszczowych omega-3 zawierające kwasy dokozaheksaenowy (DHA) i eikozapentaenowy (EPA), lub do grup kontrolnych. Częstość powikłań ze strony układu krążenia w grupach otrzymujących kwasy omega-3 zmniejszyła się o 19-45%, co przemawia za zwiększeniem

spożycia tych kwasów z żywnością lub w postaci suplementów diety zawierających olej rybi. Jest to wskazane zwłaszcza u osób chorych lub zagrożonych chorobą niedokrwienną serca. Należy spożywać zarówno kwas dokozaheksaenowy, jak i eikozapentaenowy. Zalecane spożycie kwasów DHA+EPA wynosi przynajmniej 500 mg/24h, a w przypadku osób z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca ok. 1 g/24h. U pacjentów z hipertriglicerydemią korzystnie działają DHA+EPA w dawce 3-4 g/24h, która zmniejsza stężenie triglicerydów o 20-50%. Spożywanie tłustych ryb dwa razy w tygodniu zapewnia podaż DHA+EPA w ilości 400-500 mg/24h, ale uzyskanie spożycia 1 g/24h u pacjentów wymagających profilaktyki wtórnej lub 3-4 g/24h u pacjentów z hipertriglicerydemią wymaga przyjmowania preparatów oleju rybiego. Skojarzenie kwasów tłuszczowych omega-3 i statyn bezpieczniej oraz skuteczniej normalizuje stężenie lipidów, a także korzystniej wpływa na układ krążenia niż monoterapia statynami. Być może w przyszłości stężenie DHA i EPA we krwi obwodowej będzie wskaźnikiem niedoborów kwasów tłuszczowych i na jego podstawie będzie można dostosować zalecenia terapeutyczne do indywidualnych potrzeb chorego.

American Heart Association (AHA) zaleca stosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 we wtórnej profilaktyce powikłań sercowo-naczyniowych u osób z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca. Zgodnie z wytycznymi należy przyjmować ok. 1 g kwasów dokozaheksaenowego (DHA) i eikozapentaenowego (EPA) dziennie. Według AHA najlepszym ich źródłem są tłuste ryby, ale dopuszczalne jest również stosowanie oleju rybiego w kapsułkach lub w postaci płynnej. 1 Jest to pierwszy suplement diety zalecany przez AHA w profilaktyce choroby niedokrwiennej serca. Wytyczne sformułowano na podstawie wyników szeroko zakrojonych i wciąż prowadzonych badań, które potwierdzają korzystny wpływ kwasów tłuszczowych omega-3 na układ krążenia i ich rolę w zmniejszeniu stężenia triglicerydów.

Food and Drug Administration (FDA) zarejestrowała preparat estrów etylowych kwasów tłuszczowych omega-3 do leczenia znacznej hipertriglicerydemii; zalecana dawka to 4 g/24h. Wielu lekarzy i pacjentów nie wie jednak, która postać farmaceutyczna kwasów tłuszczowych omega-3 jest właściwa, jakie są wskazania do ich stosowania, a także jak je dawkować. W artykule przedstawiono pokrótce aktualny stan wiedzy na temat wpływu kwasów tłuszczowych omega-3 na układ krążenia, koncentrując się zwłaszcza na wskazaniach do stosowania kwasów omega-3 oraz wytycznych dotyczących leczenia i dawkowania. Korzystny wpływ kwasu α-linolenowego (kwas tłuszczowy omega-3 pochodzenia roślinnego) na układ krążenia potwierdziło istotnie mniej badań niż w przypadku DHA i EPA, dlatego termin kwasy tłuszczowe omega-3 stosowany jest wyłącznie w odniesieniu do dwóch ostatnich związków.

Wpływ kwasów tłuszczowych omega-3 na układ krążenia

Wprowadzenie

W ciągu ostatnich trzech dekad opublikowano wyniki tysięcy badań nad wpływem kwasów tłuszczowych omega-3 na układ krążenia. Były to badania epidemiologiczne, obserwacyjne, eksperymentalne, a także badania z randomizacją i grupą kontrolną. Potwierdzają one jednoznacznie ochronny wpływ kwasów tłuszczowych omega-3 na układ krążenia. 2 Korzystne dla układu krążenia i stężenia triglicerydów są zwłaszcza dwa kwasy tłuszczowe omega-3 zawarte w oleju rybim – kwasy dokozaheksaenowy (DHA) i eikozapentaenowy (EPA). Natomiast kwas α-linolenowy (występujący w dużych ilościach w siemieniu lnianym, w mniejszych ilościach w orzechach, szczególnie włoskich, a w ilościach śladowych również w zielonych warzywach liściastych) nie jest wystarczającym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3. Człowiek przekształca w EPA mniej niż 5% spożytego kwasu α-linolenowego, a jeszcze mniej w DHA. 3 W niektórych badaniach epidemiologicznych 2 częstość powikłań ze strony układu krążenia zależała odwrotnie proporcjonalnie od spożycia kwasu α-linolenowego. Nie przeprowadzono jednak wiarygodnych badań klinicznych z randomizacją i α-linolenowego nie jest tak jednoznaczne, jak DHA i EPA.

Badania kliniczne nad chorobą niedokrwienną serca

Harris i wsp. 4 przeprowadzili analizę wyników 25 badań klinicznych, w których oceniano in vivo zależność między ryzykiem choroby niedokrwiennej serca a stężeniem kwasów tłuszczowych omega-3. Ryzyko to zależało odwrotnie proporcjonalnie od stężenia DHA w osoczu oraz w fosfolipidach obecnych w komórkach, które ściśle koreluje z ilością DHA w mięśniu sercowym. 4, 5 Wzrost stężenia DHA w tkance wydawał się znaczniej zmniejszać ryzyko choroby niedokrwiennej serca niż zmiany stężenia EPA (tab. 1), ale ponieważ oba te kwasy zwykle spożywane są razem, trudno w pełni odróżnić efekty ich działania.

Tabela 1. Zawartość kwasów tłuszczowych w tkance a ryzyko wystąpienia zespołu wieńcowego, na podstawie wielkości efektu w 25 badaniacha

Tabela 1. Zawartość kwasów tłuszczowych w tkance a ryzyko wystąpienia zespołu wieńcowego, na podstawie wielkości efektu w 25 badaniacha

W przeprowadzonym przed niemal dwoma dekadami badaniu klinicznym z randomizacją spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3 zawartych w tłustych rybach lub w postaci kapsułek z olejem rybim zmniejszyło o 29% umieralność podczas 2-letniej obserwacji pacjentów po zawale mięśnia sercowego. 6 W dwóch kolejnych, nowszych, dużych badaniach klinicznych z randomizacją oceniano wpływ suplementacji kwasów tłuszczowych omega-3 na ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Badaniem Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione Study objęto 11 323 pacjentów po zawale mięśnia sercowego, którym podawano estry etylowe kwasów tłuszczowych omega-3 (1 kapsułka zawierająca 850 mg DHA+EPA/24h) lub wdrożono standardowe postępowanie. Leczenie kwasami tłuszczowymi istotnie (o 28%) zmniejszyło ryzyko zgonu. Po 4 miesiącach obserwacji ryzyko nagłego zgonu sercowego zmniejszyło się o 45% (ryc. 1). 7 W kolejnym dużym badaniu klinicznym z randomizacją, Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS), 8 18 645 pacjentów z hipercholesterolemią (70% kobiet; średni wiek: 61 lat) otrzymywało statynę w monoterapii lub w skojarzeniu z EPA (1,8 g/24h). W 5-letniej obserwacji EPA zmniejszył o 19% ryzyko istotnych klinicznie powikłań sercowo-naczyniowych (ryc. 2). Suplementacja kwasów tłuszczowych omega-3 zmniejszyła więc ryzyko chorób układu krążenia w obu cytowanych badaniach, pomimo intensywnej konwencjonalnej farmakoterapii (np. statynami, kwasem acetylosalicylowym, β-adrenolitykami czy inhibitorami ACE). Ponadto, badanie JELIS dowodzi, że skojarzenie statyny i EPA skuteczniej poprawia rokowanie w chorobach układu krążenia niż monoterapia statyną i jest bezpieczne. 8

Mechanizm działania

Korzystny wpływ kwasów omega-3 na układ krążenia prawdopodobnie wiąże się głównie ze zwiększeniem ilości DHA i EPA w fosfolipidach błon komórkowych. 9 Za pośrednictwem tego mechanizmu kwasy tłuszczowe omega-3 podnoszą próg pobudliwości komórek i działają antyarytmicznie, 10 obniżają ciśnienie tętnicze, 11, 12 korzystnie wpływają na naczynia tętnicze i czynność śródbłonka, 13 działają antyagregacyjnie 14 i normalizują napięcie autonomicznego układu nerwowego 11, 15 (tab. 2). W przeprowadzonej przez Geleijnse i wsp. 16 metaanalizie metodą regresji, którą objęto 22 badania z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby, spożyciu ok. 4 g kwasów tłuszczowych omega-3 dziennie towarzyszyło istotne obniżenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, odpowiednio o 1,7 mmHg i 1,5 mmHg. Kwasy tłuszczowe omega-3 znaczniej obniżyły ciśnienie tętnicze u osób starszych i z wyższym wyjściowym ciśnieniem tętniczym. Wyniki badań wskazują, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego zaledwie o 2 mmHg może zmniejszyć o 4% liczbę zgonów spowodowanych chorobą niedokrwienną serca. 17

Tabela 2. Korzystne dla organizmu właściwości kwasów tłuszczowych omega-3

Tabela 2. Korzystne dla organizmu właściwości kwasów tłuszczowych omega-3

Uzyskanie działania antyagregacyjnego, przeciwzapalnego czy zmniejszenie stężenia triglicerydów wymaga dość dużych dawek DHA i EPA (np. 3-4 g/24h), natomiast ryzyko nagłego zgonu sercowego można zredukować, stosując mniejsze dawki (0,5-1 g/24h). 4, 7 Dowiedziono, że kwasy tłuszczowe omega-3 zmniejszają wytwarzanie cytokin prozapalnych, w tym interleukiny (IL)-6, IL-1β i czynnika martwicy nowotworów α. 18 Ponadto, podawanie osobom otyłym 1,8 g EPA dziennie zwiększa stężenie adiponektyny, co może osłabiać reakcję zapalną i zwiększyć wrażliwość tkanek na insulinę. 19 Bardzo duże dawki kwasów tłuszczowych omega-3 (tj. 8 g/24h) działają przeciwzapalnie i korzystnie wpływają na stosunek masy tłuszczowej do beztłuszczowej u osób z niewydolnością serca. 20 Brakuje natomiast powtarzalnych wyników badań dowodzących, że kwasy tłuszczowe omega-3 zmniejszają stężenie białka C-reaktywnego. 21

W grupie pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca dawka DHA+EPA stosowana w badaniu GISSI (850 mg/24h) spowodowała zwolnienie akcji serca w spoczynku, przyśpieszenie powrotu akcji serca do wartości fizjologicznych po wysiłku oraz zwiększenie dobowej zmienności akcji serca w analizie częstotliwościowej (w przedziale wysokich częstotliwości). 11 Analogiczne zmiany występują w przypadku wzmożonego napięcia nerwu błędnego, co wskazuje, że kardioprotekcyjne działanie kwasów tłuszczowych omega-3 przynajmniej częściowo może wynikać z ich korzystnego wpływu na równowagę między układem nerwowym współczulnym i przywspółczulnym. 11, 15 Z kolei badania z udziałem pacjentów po przeszczepieniu serca wskazują, że kwasy tłuszczowe omega-3 mogą zwalniać akcję serca niezależnie od pobudzenia nerwu błędnego. 22

Zakładając, że kardioprotekcyjne działanie kwasów tłuszczowych omega-3 wynika ze zmiany składu błon komórkowych, znacznie większa zawartość DHA niż EPA w fosfolipidach błon komórkowych 5, 14 wskazuje, że DHA ma większe znaczenie. Badanie JELIS dowodzi jednak skuteczności EPA, który jest nierozerwalnie związany z aktywnością antyagregacyjną i przeciwzapalną kwasów tłuszczowych omega-3. EPA i kwas arachidonowy stanowią substrat dla tych samych enzymów, cyklo- i lipooksygenazy oraz współzawodniczą ze sobą na szlaku syntezy eikozanoidów, ale EPA wykorzystywany jest znacznie rzadziej niż kwas arachidonowy. 23 Błony komórkowe zawierają zazwyczaj dziesięciokrotnie więcej kwasu arachidonowego niż EPA, mało prawdopodobne zatem, aby eikozanoidy wytworzone z EPA odpowiadały za korzystne dla organizmu działanie kwasów tłuszczowych omega-3. Obecność DHA i EPA w błonie komórkowej może zmienić aktywność związanych z nią białek, m.in. receptorów czy kanałów jonowych, tym samym oba wymienione kwasy zmieniają szlaki metaboliczne. DHA i EPA działają synergistycznie.

Niektóre z aspektów kardioprotekcyjnego działania kwasów tłuszczowych omega-3, zwłaszcza stosowanych w dużych dawkach, wynikają prawdopodobnie z ich korzystnego wpływu na profil lipidowy osocza. Ostatnio Davidson i wsp. 24 wykazali, że skojarzenie simwastatyny i estrów etylowych kwasów tłuszczowych omega-3 w dawce 3,4 g/24h zmniejszyło stężenie triglicerydów dodatkowo o 29,5%, a miażdżycorodnych frakcji cholesterolu o 9%; towarzyszyło temu niewielkie, ale istotne zwiększenie stężenia frakcji cholesterolu o dużej gęstości (HDL) (ryc. 3). Wpływ kwasów tłuszczowych omega-3 na lipoproteiny o małej gęstości (LDL) jest zróżnicowany i zależy od wyjściowego stężenia poszczególnych frakcji lipidów. W badaniu JELIS kwas eikozapentaenowy zmniejszył stężenie LDL o ok. 10%, ale kwasy tłuszczowe omega-3 mogą również zwiększyć stężenie LDL – u pacjentów otrzymujących duże dawki z powodu umiarkowanej hipertriglicerydemii nawet o 10%, 25 a u pacjentów ze znaczną hipertriglicerydemią o 32% (o 79-104 mg/dl; aby przeliczyć na mmol/l, wartość należy pomnożyć przez 0,0113). 26

Rycina 3. Wpływ estrów etylowych kwasów tłuszczowych omega-3 w dawce 4 g/24h na stężenie lipidów i lipoprotein u pacjentów leczonych statyną i ze stężeniem triglicerydów (TG) 200-499 mg/dl (2,26-5,64 mmol/l) (Za zgodą Excerpta Medica Inc. z Clin Ther24)

Rycina 3. Wpływ estrów etylowych kwasów tłuszczowych omega-3 w dawce 4 g/24h na stężenie lipidów i lipoprotein u pacjentów leczonych statyną i ze stężeniem triglicerydów (TG) 200-499 mg/dl (2,26-5,64 mmol/l) (Za zgodą Excerpta Medica Inc. z Clin Ther24)

Najkorzystniejsza proporcja kwasów tłuszczowych omega-3: DHA vs EPA

DHA i EPA są obecne we wszystkich tłustych rybach, ale w różnych proporcjach (tabl. 3). 27 W najczęściej spożywanych rybach, np. w łososiu, proporcja DHA:EPA wynosi w przybliżeniu 2:1, a w standardowym oleju rybim (najczęściej otrzymywanym z menhadena atlantyckiego, ryby z rodziny śledziowatych) wynosi 2:3. Niewielka ilość DHA może zostać przekształcona ponownie w EPA, 28 natomiast suplementacja EPA nie zwiększa stężenia DHA w tkankach i we krwi obwodowej. 29 Badania in vitro potwierdzają, że oba wymienione kwasy tłuszczowe wpływają na czynność kanałów jonowych. 30

Tabela 3. Zawartość kwasów eikozapentaenowego (EPA) i dokozaheksaenowego (DHA) w wybranych gatunkach ryba

Tabela 3. Zawartość kwasów eikozapentaenowego (EPA) i dokozaheksaenowego (DHA) w wybranych gatunkach ryba

Najnowsza metaanaliza łącząca wyniki prospektywnych badań klinicznych i badań epidemiologicznych wskazuje, że ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca znacznie zmniejsza już niewielka dawka kwasów tłuszczowych omega-3 – ok. 250-500 mg DHA+EPA dziennie, co odpowiada spożywaniu tłustych ryb 1-2 razy w tygodniu (ryc. 4). 31 Stąd też działanie antyarytmiczne 32 obserwuje się w badaniach, w których podaż kwasów tłuszczowych omega-3 jest niewielka a ryzyko nagłego zgonu sercowego duże. W badaniu GISSI-Prevenzione liczba nagłych zgonów sercowych i zgonów z powodu chorób układu krążenia zmniejszyła się bardzo szybko, w ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia. Według badania klinicznego JELIS, zmniejszenie liczby niezakończonych zgonem powikłań sercowo-naczyniowych wymaga większych dawek (np. 2000 mg DHA+EPA/24h) i dłuższego leczenia (3-5 lat).

Analiza wyników dotychczasowych badań przeprowadzona przez Ananda i wsp. 10 wykazała, że DHA i EPA bardzo skutecznie przeciwdziałają migotaniu przedsionków, 33 działają korzystnie także w złośliwych komorowych zaburzeniach rytmu. 10, 34, 35, 36 W badaniu klinicznym z randomizacją, w którym wzięło udział 160 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca suplementacja kwasów tłuszczowych omega-3 (1700 mg DHA+EPA dziennie) ograniczyła o 54% występowanie migotania przedsionków po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych w porównaniu z placebo. 33 Kwasy tłuszczowe omega-3 skutecznie zmniejszają częstość nagłego zgonu sercowego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i z niewydolnością skurczową lewej komory, 37 ale już wyniki trzech badań klinicznych nad ich zastosowaniem u pacjentów z wszczepionym kardiowerterem/defibrylatorem są niejednoznaczne. 34, 35, 36 W 2008 r. miało zakończyć się duże badanie kliniczne z randomizacją, obejmujące 7 tys. osób, oceniające zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 w przewlekłej niewydolności serca. Badanie to powinno wyjaśnić wpływ DHA i EPA na rokowanie chorych z dysfunkcją lewej komory serca. 38

W mięśniu sercowym znajduje się znacznie więcej DHA niż EPA, 14 ale suplementacja DHA+EPA zwiększa zawartość obu tych związków. 14 W badaniach, których uczestnicy otrzymywali mniej więcej tyle samo DHA co EPA, ryzyko nagłego zgonu sercowego zmniejszyło się. Odmienne wyniki badania GISSI-Prevenzione, 7 w którym suplementacja DHA+EPA zmniejszyła częstość występowania nagłego zgonu sercowego, i JELIS, 8 w którym podawanie wyłącznie EPA nie wpłynęło na liczbę przypadków nagłego zgonu sercowego, mogą wskazywać, że DHA ma większe znaczenie dla stabilizacji błony komórkowej kardiomiocytów i zapobiegania niebezpiecznym zaburzeniom rytmu serca. Różnica ta może jednak wynikać z wyjściowego dużego spożycia ryb przez uczestników badania JELIS – przeciętny Japończyk spożywa 8 razy więcej DHA+EPA niż przeciętny Amerykanin, 39 co może również wyjaśniać bardzo małą częstość występowania nagłych zgonów sercowych w tym badaniu klinicznym. W badaniu JELIS w pięcioletniej obserwacji nagły zgon sercowy stwierdzono zaledwie u 35 z 18 645 uczestników, przy czym liczba przypadków w grupach pacjentów otrzymujących kwasy tłuszczowe omega-3 i placebo była zbliżona. 8

Działania niepożądane

Częstość żadnego z działań niepożądanych obserwowanych w prospektywnych badaniach klinicznych z randomizacją nie przekraczała 5%, nie stwierdzono również różnic w częstości działań niepożądanych między grupami otrzymującymi kwasy tłuszczowe omega-3 i placebo. 24, 40 Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należą nudności, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego oraz odbijanie z posmakiem ryby. Aby zwiększyć przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i ograniczyć odbijanie, należy zalecić przyjmowanie kwasów tłuszczowych omega-3 przed snem lub podczas posiłku, przechowywanie kapsułek w zamrażarce lub stosowanie preparatów dojelitowych. Według zaleceń FDA nie należy przekraczać całkowitej dawki 3 g DHA+EPA dziennie, co odpowiada 10 jednogramowym kapsułkom ze standardowym olejem rybim (30% DHA+EPA). Wcześniejsze badania wskazywały, że kwasy tłuszczowe omega-3 mogą wydłużać czas krwawienia (chociaż nie stwierdzono zmian wykraczających poza zakres wartości fizjologicznych), stąd obawy, że większe dawki zwiększą ryzyko powikłań krwotocznych. W najnowszym, obszernym doniesieniu Harris 41 nie stwierdził jednak większego ryzyka istotnych klinicznie krwawień u pacjentów otrzymujących nawet do 7 g DHA+EPA dziennie, również w przypadku terapii skojarzonej z innymi lekami antyagregacyjnymi.

Potencjalnym zagrożeniem diety bogatej w ryby (nie dotyczy to oleju rybiego) jest spożycie toksycznych zanieczyszczeń, w tym rtęci. Według FDA dzieci, kobiety w ciąży oraz kobiety karmiące powinny unikać spożywania makreli królewskiej, rekina, miecznika i płytecznika, które zawierają najwięcej rtęci. 42 Interesujące wyniki przyniosło badanie Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), 43 w którym obserwowano 11 875 Brytyjek w ciąży i po porodzie. Badanie to wykazało, że dzieci kobiet, które podczas ciąży spożywały więcej ryb, niż zaleca US FDA/ Environmental Protection Agency (tj. 3 posiłki z ryb w tygodniu), rozwijały się lepiej pod względem poznawczo-behawioralnym niż potomstwo kobiet spożywających w ciąży mniej ryb (ryc. 5). 43 Nie można jednak wykluczyć, że jest to obserwacja przypadkowa, ponieważ przynajmniej częściowo przyczyną różnic w rozwoju zdolności neuropoznawczych u dzieci obserwowanych w tym retrospektywnym badaniu mogą być znaczne wyjściowe różnice w spożyciu ryb między badanymi grupami. Badanie ALSPAC 43 i metaanaliza przeprowadzona przez Mozaffariana i Rimma 31 potwierdzają jednak, że spożycie ryb cechuje korzystny stosunek wartości terapeutycznej do działań niepożądanych.

Najczęściej spożywane ryby i owoce morza bogate w kwasy tłuszczowe omega-3, m.in. łososie, krewetki, sardynki, pstrągi, śledzie oraz ostrygi, zawierają bardzo mało rtęci. Bezpieczne są również łososie i pstrągi tęczowe hodowlane, w których zawartość rtęci jest taka sama, jak w dziko żyjących, zaś zawartość kwasów tłuszczowych omega-3 może być nawet większa. 44 Rtęć rozpuszcza się w wodzie i wiąże z białkami, dlatego też nie ma jej w oleju rybim, zaś w suplementach zawierających olej rybi mogą znajdować się jej nieistotne ilości. 45

Pierwotna i wtórna profilaktyka choroby niedokrwiennej serca

Przeprowadzone dotychczas badania kliniczne z randomizacją nie potwierdziły, że zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 w profilaktyce pierwotnej chorób układu krążenia zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i umieralność. Za ich skutecznością przemawiają natomiast wyniki badania klinicznego JELIS, w którym wśród 80% uczestników bez rozpoznanej choroby niedokrwiennej serca stwierdzono o 18% mniej powikłań ze strony układu krążenia (p=0,13); wielkość efektu (effect size) zasadniczo nie odbiegała od obserwowanego w grupie otrzymującej kwasy tłuszczowe omega-3 w profilaktyce wtórnej (19%; p<0,05). Ponadto prospektywne obserwacyjne badania kohortowe niezmiennie wykazują obecność istotnej, odwrotnie proporcjonalnej zależności między spożyciem ryb a ryzykiem choroby niedokrwiennej serca. 46 W cytowanych badaniach nad zastosowaniem kwasów tłuszczowych omega-3 w profilaktyce pierwotnej spożywanie ryb raz w tygodniu zmniejszało ryzyko choroby niedokrwiennej serca o 15%, a przynajmniej pięć razy w tygodniu – o 40%. 46 Istotne, że u uczestników dwóch badań obserwacyjnych, u których stężenie EPA i DHA we krwi mieściło się w najwyższym kwartylu, ryzyko nagłego zgonu sercowego zmniejszyło się o 90%, w porównaniu z grupą, w której stężenie EPA i DHA we krwi mieściło się w najniższym kwartylu. 47, 48 Obecnie trwa duże prospektywne badanie z udziałem 12 500 osób, dotyczące suplementacji kwasów tłuszczowych omega-3 u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Duże, wiarygodne badania kliniczne, Diet and Reinfarction Trial (DART), 6 GISSI 7 oraz JELIS 8 (podgrupa pacjentów z chorobą niedokrwienną serca), wykazały istotne korzystne działanie kwasów tłuszczowych omega-3 u pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca. Nie potwierdzają tego niestety wyniki innych badań. Przykładem są badania kliniczne z randomizacją, których autorami są Ness i wsp. 49 oraz Burr i wsp., 50 a także Nilsen i wsp. 51 W pierwszym z cytowanych badań 49, 50 nagły zgon sercowy wydaje się występować częściej w grupie pacjentów z dławicą piersiową otrzymujących kapsułki z olejem rybim niż w grupie kontrolnej. W swojej pracy przeglądowej von Schacky i Harris 52 opisują to badanie jako „prawidłowo zaplanowane”, ale „tylko częściowo prawidłowo przeprowadzone czy udokumentowane”, a tym samym jego wyniki budzą wątpliwość. Badanie przeprowadzone przez Nilsena i wsp. 51 nie wykazało korzystnego działania suplementów kwasów tłuszczowych omega-3 u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, prawdopodobnie ze względu na znaczne wyjściowe spożycie oleju rybiego przez uczestniczących w nim Norwegów, które mogło zamaskować działanie suplementów diety. Mimo przytoczonych powyżej wyników badań, wiele instytucji międzynarodowych, m.in. American Heart Association, American College of Cardiology czy European Society of Cardiology uważa, że łącznie wyniki badań potwierdzających skuteczność kwasów tłuszczowych omega-3 są wystarczające, aby zalecić zwiększenie ich spożycia w pierwotnej i wtórnej profilaktyce choroby niedokrwiennej serca. 53

Zalecenia

W celu ustalenia właściwej dawki suplementu diety zawierającego olej rybi należy zsumować ilość DHA i EPA w jednej kapsułce, a uzyskaną wartość przeliczyć na docelową dobową dawkę zalecaną dla zmniejszenia stężenia triglicerydów czy zapobiegania chorobom układu krążenia. Przykładowo jednogramowa kapsułka standardowego koncentratu oleju rybiego zawiera 120 mg DHA i 180 mg EPA, a więc dawka dobowa zalecana w pierwotnej profilaktyce chorób układu krążenia znajduje się w 1-2 kapsułkach dowolnego, dostępnego bez recepty preparatu (300-600 mg DHA+EPA), dawka dobowa zalecana we wtórnej profilaktyce chorób układu krążenia – w 3-4 kapsułkach (900-1200 mg DHA+EPA), a dawka dobowa zalecana dla zmniejszenia stężenia triglicerydów – w 5-7 kapsułkach przyjmowanych dwa razy dziennie (3000-4200 mg DHA+EPA).

Suplementy kwasów tłuszczowych omega-3 można przyjmować o dowolnej porze dnia, w dawce jednorazowej lub w dawkach podzielonych, nie obawiając się interakcji z innymi lekami. Osoby, które muszą przyjmować większe dawki, mają do dyspozycji pozbawione smaku preparaty w płynie – łyżeczka do herbaty dostarcza 1300 mg DHA+EPA, a łyżka stołowa – 3900 mg DHA+EPA. Przyjmując dwa razy w tygodniu jedną łyżkę stołową standardowego oleju rybiego, dostarcza się w przybliżeniu taką samą dawkę kwasów tłuszczowych omega-3, co spożywając 170 g łososia dwa razy w tygodniu (500 mg DHA+EPA dziennie). Kwasy tłuszczowe omega-3 utrzymują się w błonach komórkowych przez kilka tygodni po spożyciu, stąd też większa dawka przyjmowana w odstępach czasu, tj. spożywanie dwa razy w tygodniu ryb lub oleju rybiego, jest równie skuteczne jak mniejsza dawka przyjmowana codziennie. 54

Dawka 3-4 g DHA+EPA dziennie zazwyczaj zmniejsza stężenie triglicerydów o 30-50%, 25 a w przypadku znacznej hipertriglicerydemii (>500 mg/dl) o 45%. 26 U pacjentów ze stężeniem triglicerydów w zakresie 200-499 mg/dl podawanie 3-4 g DHA+EPA dziennie w skojarzeniu ze statyną zmniejsza stężenie triglicerydów dodatkowo o 23-29%. 24, 55 Preparaty oleju rybiego dostępne na receptę występują wyłącznie w postaci kapsułek i zawierają estry etylowe kwasów tłuszczowych omega-3. Zazwyczaj są droższe od suplementów diety, ale są standaryzowane, mają udokumentowaną skuteczność i bezpieczeństwo, zostały dopuszczone do leczenia przez FDA i stanowią najbogatsze z dostępnych źródeł kwasów DHA i EPA. 56

Według aktualnych zaleceń American Heart Association (AHA) pacjenci z chorobą niedokrwienną serca powinni przyjmować ok. 1 g mieszaniny DHA i EPA dziennie. 1 Powyższe wytyczne opracowano głównie na podstawie wyników badania GISSI-Prevenzione, którego uczestnicy otrzymywali 850 mg DHA+EPA dziennie. Osobom, u których nie występuje choroba niedokrwienna serca czy hipertriglicerydemia, American Heart Association zaleca spożywanie dwa razy w tygodniu tłustych ryb, np. łososia (tj. ok. 500 mg DHA+EPA dziennie), taka dawka zwiększa zawartość DHA i EPA w krwinkach czerwonych przynajmniej o 50%. 54 W populacji ogólnej rozważano zastosowanie w kardioprotekcji nawet połowy tej dawki. 31 Pacjentom z istotną klinicznie hipertriglicerydemią American Heart Association zaleca przyjmowanie 2-4 g DHA+EPA dziennie. W tej grupie pacjentów dawki z dolnej granicy tego przedziału są jednak przeważnie nieskuteczne, dlatego – aby istotnie zmniejszyć stężenie triglicerydów – powinno się stosować dawki 3-4 g/24h.

Dotychczas w żadnym z badań klinicznych nie porównywano DHA i EPA z uwzględnieniem choroby niedokrwiennej serca jako parametru oceny końcowej, stąd nie można rozstrzygnąć, który z nich skuteczniej przeciwdziała uszkodzeniu mięśnia serca i naczyń wieńcowych. Wyniki badań dowodzą, że DHA (4 g/24h) wpływa na niektóre z pośrednich parametrów oceny końcowej (np. ciśnienie tętnicze) silniej niż równoważna dawka EPA. 57 Z kolei badanie JELIS wykazało, że EPA zmniejsza częstość choroby niedokrwiennej serca nawet w populacji charakteryzującej się bardzo dużym spożyciem kwasów tłuszczowych omega-3. Zatem według aktualnych zaleceń należy spożywać w przybliżeniu jednakową ilość DHA i EPA (w postaci ryb lub suplementów diety). Większość pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ma trudności ze zjedzeniem takiej ilości ryb, która dostarczyłaby 1 g DHA+EPA dziennie, a jeszcze mniej spożywa ryby w ilości zapewniającej dawkę terapeutyczną zalecaną w hipertriglicerydemii (3-4 g DHA+EPA dziennie). Z kolei osoby, które jedzą ryby kilka razy w tygodniu, często wybierają gatunki zawierające mało kwasów tłuszczowych omega-3 (np. dorsza, suma) lub jedzą kanapki typu fast food ze smażoną rybą; w efekcie również ta grupa wymaga podawania suplementów zawierających olej rybi dla uzyskania właściwego stężenia kwasów tłuszczowych omega-3. Suplementacji kwasów tłuszczowych omega-3 powinna towarzyszyć zmiana stylu życia na zdrowszy.

Docelowe stężenie DHA i EPA we krwi może zostać wykładnikiem ich kardioprotekcyjnego działania. 9 Przykładowo, obecność ponad 8% DHA+EPA w błonach komórkowych erytrocytów wydaje się zmniejszać ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca 9, 58 oraz ryzyko ostrych zespołów wieńcowych. 59 Gdy zawartość DHA+EPA w błonie komórkowej erytrocytów nie przekracza 4%, ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest większe. 59 Małemu stężeniu kwasów tłuszczowych omega-3 we krwi towarzyszy zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego (ryc. 6). 47 Optymalną zawartość kwasów tłuszczowych omega-3 w błonach komórkowych zazwyczaj uzyskuje się, przyjmując 1-1,5 g DHA+EPA dziennie, 58 a więc ilość odpowiadającą spożyciu kwasów tłuszczowych omega-3 w Japonii.

Podsumowanie

Wyniki badań wskazują, że pacjenci z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca powinni przyjmować przynajmniej 1 g długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega-3 dziennie, a osoby zdrowe – przynajmniej 250-500 mg/24h. Należy spożywać zarówno DHA, jak i EPA. DHA i EPA w dawce 3-4 g/24h działają korzystnie u osób z hipertriglicerydemią, niezależnie od leczenia statynami.

Piśmiennictwo
  1. 1. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ, American Heart Association Nutrition Committee. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease [published correction appears in Circulation. 2003;107(3):512]. Circulation. 2002;106(21):2747-2757.
  2. 2. Wang C, Harris WS, Chung M, et al. n-3 Fatty acid from fish or fish-oil supplements, but not α-linolenic acid, benefit cardiovascular disease outcomes in primary- and secondary-prevention studies: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2006;84(1):5-17.
  3. 3. Plourde M, Cunnane SC. Extremely limited synthesis of long chain polyunsaturates in adults: implications for their dietary essentiality and use as supplements. Appl Physiol Nutr Metab. 2007;32(4):619-634.
  4. 4. Harris WS, Poston WC, Haddock CK. Tissue n-3 and n-6 fatty acids and risk for coronary heart disease events. Atherosclerosis. 2007 Jul;193(1):1-10. Epub 2007 May 15.
  5. 5. Metcalf RG, James MJ, Gibson RA, et al. Effects of fish-oil supplementation on myocardial fatty acids in humans. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1222-1228.
  6. 6. Burr ML Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;2(8666):757-761.
  7. 7. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, et al, GISSI-Prevenzione Investigators. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation. 2002;105(16):1897-1903.
  8. 8. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al, Japan EPA lipid intervention study (JELIS) Investigators. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomized open-label, blinded endpoint analysis [published correction appears in Lancet.2007;370(9584):220]. Lancet. 2007;369(9567):1090-1098.
  9. 9. Harris WS. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: a case for omega-3 index as a new risk factor. Pharmacol Res. 2007 Mar;55(3):217-223. Epub 2007 Jan 25.
  10. 10. Anand RG, Alkadri M, Lavie CJ, Milani RV. The role of fish oil in arrhythmia prevention. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008;28:2-8.
  11. 11. O’Keefe JH Jr, Abuissa H, Sastre A, Steinhaus DM, Harris WS. Effects of omega-3 fatty acids on resting heart rate, heart rate recovery after exercise, and heart rate variability in men with healed myocardial infarctions and depressed ejection fractions. Am J Cardiol. 2006 Apr 15;97:1127-1130. Epub 2006 Mar 3.
  12. 12. Ventura HO, Milani RV, Lavie CJ, et al. Cyclosporine-induced hypertension: efficacy of omega-3 fatty acids in patients after cardiac transplantation. Circulation. 1993;88(5, pt 2):II281-II285.
  13. 13. Thies F, Garry JM, Yaqoob P, et al. Association of n-3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9356):477-485.
  14. 14. Din JN, Harding SA, Valerio CJ, et al. Dietary intervention with oil rich fish reduces platelet-monocyte aggregation in man [published online ahead of print April 27, 2007]. Atherosclerosis. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2007.04.047.
  15. 15. Abuissa A, O’Keefe JH Jr, Harris WS, Lavie CJ. Autonomic function, omega-3, and cardiovascular risk [editorial]. Chest. 2005;127(4):1088-1091.
  16. 16. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE, Donders AR, Kok FJ. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens. 2002;20(8):1493-1499.
  17. 17. Ueshima H, Stamler J, Elliott P, et al, INTERMAP Research Group. Food omega-3 fatty acid intake of individuals (total, linolenic acid, long-chain) and their blood pressure: INTERMAP study. Hypertension. 2007 Aug; 50(2):313-319. Epub 2007 Jun 4.
  18. 18. Zhao G, Etherton TD, Martin KR, Gilles PJ, West SG, Kris-Etherton PM. Dietary α-linolenic acid inhibits proinflammatory cytokine production by peripheral blood mononuclear cells in hypercholesterolemic subjects. Am J Clin Nutr. 2007;85(2):385-391.
  19. 19. Itoh M, Suganami T, Satoh N, et al. Increased adiponectin secretion by highly purified eicosapentaenoic acid in rodent models of obesity and human obese subjects. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007 Sep;27(9):1918-1925. Epub 2007 Jan 14.
  20. 20. Mehra MR, Lavie CJ, Ventura HO, Milani RV. Fish oils produce antiinflammatory effects and improve body weight in severe heart failure. J Heart Lung Transplant. 2006 Jul;25(7):834-838. Epub 2006 May 24.
  21. 21. Madsen T, Schmidt EB, Christensen JH. The effect of n-3 fatty acids on C-reactive protein levels in patients with chronic renal failure. J Ren Nutr. 2007;17(4):258-263.
  22. 22. Harris WS, Gonzales M, Laney N, Sastre A, Borkon AM. Effects of omega-3 fatty acids on heart rate in cardiac transplant recipients. Am J Cardiol. 2006 Nov 15;98(10):1393-1395. Epub 2006 Oct 2.
  23. 23. Wada M, Delong CJ, Hong YH, et al. Enzymes and receptors of prostaglandyn pathways with arachidonic acid-derived versus eicosapentaenoic acidderived substrates and products. J Biol Chem. 2007 Aug 3;282(31):22254-22266. Epub 2007 May 22.
  24. 24. Davidson MH, Stein EA, Bayes HE, et al, COMBination of prescription Omega-3 with Simvastatin (COMBOS) Investigators. Efficacy and tolerability of adding prescription omega-3 fatty acids 4 g/d to simvastatin 40 mg/d in hypertriglyceridemic patients: an 8-week, randomized, double-blind, placebocontrolled study. Clin Ther. 2007;29(7):1354-1367.
  25. 25. Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr. 1997;65(5)(suppl):1645s-1654s.
  26. 26. Harris WS, Ginsberg HN, Arunakul N, et al. Safety and efficacy of Omacor in severe hypertriglyceridemia. J Cardiovas Risk. 1997;4(5-6):385- 391.
  27. 27. USDA Agricultural Research Service. Nutrient Data Laboratory. http://www.ars.usda.gov/nutrientdata. Accessed January 23, 2008.
  28. 28. Conquer JA, Holub BJ. Dietary docosahexaenoic acid as a source of eicosapentaenoic acid in vegetarians and omnivores. Lipids. 1997;32(3):341-345.
  29. 29. Park Y, Harris WS. Omega-3 fatty acid supplementation accelerates chylomicron triglyceride clearance. J Lipid Res. 2003 Mar;44(3):455-463. Epub 2002 Dec 1.
  30. 30. Harris WS. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: a case for omega-3 index as a new risk factor. Pharmacol Res. 2007 Mar;55(3):217-223. Epub 2007 Jan 25.
  31. 31. Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits [published correction appears in JAMA. 2007 Feb 14;297(6):590]. JAMA. 2006;296(15):1885-1899.
  32. 32. Reiffel JA, McDonald A. Antiarrhythmic effects of omega-3 fatty acids. Am J Cardiol. 2006 Aug 21;98(4A):50i-60i. Epub 2006 May 26.
  33. 33. Calo L, Bianconi L, Colivicchi F, et al. N-3 fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2005;45(10):1723-1728.
  34. 34. Raitt MH, Connor WE, Morris C, et al. Fish oil supplementation and risk of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in patients with implant able defibrillators: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293(23):2884-2891.
  35. 35. Brouwer IA, Zock PL, Camm AJ, et al, SOFA Study Group. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in patients with implantable cardioverter defibrillators. JAMA. 2006;295(22):2613-2619.
  36. 36. Leaf A, Albert CM, Josephson M, et al, Fatty Acid Antiarrhythmia Trial Investigators. Prevention of fatal arrhythmias in high-risk subjects by fish oil n-3 fatty acid intake. Circulation. 2005;112(18):2762-2768.
  37. 37. Macchia A, Levantesi G, Franzosi MG, et al, GISSI-Prevenzione Investigators. Left ventricular systolic dysfunction, total mortality, and sudden Heath in patients with myocardial infarction treated with n-3 polyunsaturated fatty acids. Eur J Heart Fail. 2005;7(5):904-909.
  38. 38. Tavazzi L, Tognoni G, Franzosi MG, et al, GISSI-HF Investigators. Rationale and design of the GISSI heart failure trial: a large trial to access the effects of n-3 polyunsaturated fatty acids and rosuvastatin in symptomatic congestive heart failure. Eur J Heart Fail. 2004;6(5):635-641.
  39. 39. Iso H, Kobayashi M, Ishihara J, et al, JPHC Study Group. Intake of Fish and n3 fatty acids and risk of coronary heart disease among Japanese: the Japan Public Health Center-Based (JPHC) Study Cohort I. Circulation. 2006 Jan 17;113(2):195-202. Epub 2006 Jan 9.
  40. 40. Reliant Pharmaceuticals, Inc. Patient Information: Lovaza. Liberty Corner, NJ. http://www.lovaza.com/downloads/LOVAZA_Patient_Info.pdf. 2007. Accessed January 24, 2008.
  41. 41. Harris WS. Expert opinion: omega-3 fatty acids and bleeding—cause for concern? Am J Cardiol. 2007 Mar 19;99(6A):44C-46C. Epub 2006 Nov 29.
  42. 42. US Food and Drug Administration, Department of Health and Human Services. Backgrounder for the 2004 FDA/EPA Consumer Advisory: What You Need to Know About Mercury in Fish and Shellfish. http://www.fda.gov/oc /opacom/hottopics/mercury/backgrounder.html. Accessed January 24, 2008.
  43. 43. Hibbeln JR, Davis JM, Steer C, et al. Maternal seafood consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): an observational cohort study. Lancet. 2007;369(9561):578-585.
  44. 44. Foran JA, Hites RA, Carpenter DO, Hamilton MC, Mathews-Amos A, Schwager SJ. A survey of metals in tissues of farmed Atlantic and wild Pacific salmon. Environ Toxicol Chem. 2004;23(9):2108-2110.
  45. 45. Foran SE, Flood JG, Lewandrowski KB. Measurement of mercury levels in concentrated over-the-counter fish oil preparations: is fish oil healthier than fish? Arch Pathol Lab Med. 2003;127(12):1603-1605.
  46. 46. He K, Song Y, Daviglus ML, et al. Accumulated evidence on Fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of kohort studies. Circulation. 2004;109(22):2705-2711.
  47. 47. Albert CM, Campos H, Stampfer MJ, et al. Blood levels of long-chain n- 3 fatty acids and the risk of sudden death. N Engl J Med. 2002;346(15):1113-1118.
  48. 48. Siscovick DS, Raghunathan TE, King I, et al. Dietary intake and cell membrane levels of long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and the risk of primary cardiac arrest. JAMA. 1995;274(17):1363-1367.
  49. 49. Ness AR, Hughes J, Elwood PC, Whitley E, Smith GD, Burr ML. The long-term effect of dietary advice in men with coronary disease: follow-up of the Diet and Reinfarction trial (DART). Eur J Clin Nutr. 2002;56(6):512-518.
  50. 50. Burr ML, Ashfield-Watt PA, Dunstan FD, et al. Lack of benefit of dietary advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2003;57(2):193-200.
  51. 51. Nilsen DW, Albrektsen G, Landmark K, Moen S, Aarsland T, Woie L. Effects of a high-dose concentrate of n-3 fatty acids or corn oil introduced early after an acute myocardial infarction on serum triacylglycerol and HDL cholesterol.Am J Clin Nutr. 2001;74(1):50-56.
  52. 52. von Schacky C, Harris WS. Cardiovascular benefits of omega-3 fatty acids. Cardiovasc Res. 2007 Jan 15;73(2):310-315. Epub 2006 Sep 1.
  53. 53. Harris WS. International recommendations for consumption of longchain omega-3 fatty acids. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2007;8(suppl 1):S50-S52.
  54. 54. Harris WS, Pottala JV, Sands SA, Jones PG. Comparison of the impact of fish and fish oil capsules on the n-3 fatty acid content of blood cells and plasma phospholipids. Am J Clin Nutr. In press.
  55. 55. Shalwitz RA, Maki KC, Doyle RT, Ballantyne CM. Lipoprotein subfraction responses differentially predict changes in lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) during prescription omega-3 therapy [abstrakt P383]. Presented at: Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology Annual Conference; April 19-21, 2007; Chicago, IL.
  56. 56. Brunton S, Collins N. Differentiating prescription omega-3-acid etyl esters (P-OM3) from dietary-supplement omega-3 fatty acids. Curr Med Res Opin. 2007;23(5):1139-1145.
  57. 57. Mori TA, Woodman RJ. The independent effects of eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid on cardiovascular risk factors in humans. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9(2):95-104.
  58. 58. Harris WS, von Schacky C. The omega-3 index: a new risk factor for death from coronary heart disease? Prev Med. 2004;39(1):212-220.
  59. 59. Block RC, Harris WS, Reid KJ, Sands SA, Spertus JA. EPA and DHA in blood cell membranes from acute coronary syndrome patients and controls [published online ahead of print September 15, 2007]. Atherosclerosis. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2007.07.042
Komentarz
prof. zw. dr hab. n. farm. Marek Naruszewicz
prof. zw. dr hab. n. farm. Marek Naruszewicz

Przedstawiony artykuł dotyczący kardioprotekcyjnej roli kwasów omega-3 w pierwotnej i wtórnej prewencji chorób układu krążenia skłania do dwóch podstawowych refleksji. Pierwsza dotyczy specyficznych uwarunkowań, jakie muszą zostać spełnione, aby uzyskać pożądane efekty kliniczne wynikające z podawania kwasów omega-3. Druga odnosi się do problemu niewystarczającej podaży EPA i DHA w diecie Polaków oraz wynikających z tego konsekwencji zdrowotnych.

Należy podkreślić, że pacjentom uczestniczącym w badaniach klinicznych, w których wykazano znaczący wpływ kwasów omega-3 na zmniejszenie liczby przypadków nagłego zgonu sercowego i zgonów z powodu chorób układu krążenia, zapewniono jednocześnie optymalne, zgodne z aktualnymi zaleceniami warunki leczenia kardiologicznego.

W badaniu GISSI pacjenci otrzymywali Omacor, który jest lekiem standaryzowanym, zawierającym wysoko oczyszczone estry etylowe kwasów omega-3, o optymalnym stosunku EPA i DHA wynoszącym 1:2. Lek ten nie powoduje działań niepożądanych i jest bezpieczny w długotrwałej terapii. Można go przyjmować raz dziennie, co jest niewątpliwą zaletą dla pacjentów stosujących wiele leków. Efekty jego działania, w postaci stabilizacji płytki miażdżycowej i zmniejszenia ryzyka arytmii, występują już po kilku tygodniach od rozpoczęcia terapii.

W badaniach OCEAN (Omacor Carotid Endarterectomy Intervention Trial) osobom oczekującym na endarterektomię podawano 2 kapsułki Omacoru dziennie przez 21 dni. Następnie w izolowanych podczas zabiegu płytkach potwierdzono obecność EPA i DHA, powodujących zmniejszenie się ekspresji metaloproteinaz MMP-9 i MMP-12,1 które mają bezpośredni wpływ na pękanie płytki miażdżycowej oraz indukowanie ostrych incydentów wieńcowych. Można przypuszczać, że ten mechanizm odpowiedzialny jest również po części za redukcję o 9% śmiertelności całkowitej u pacjentów z niewydolnością serca w zakończonych właśnie badaniach GISSI-HF.2 Tak więc, aby uzyskać oczekiwany efekt działania kwasów omega-3, powinno się przede wszystkim bazować na oryginalnym preparacie, zastosowanym w badaniu GISSI, którego efekty działania w postaci radykalnego zmniejszenia nagłego zgonu sercowego zostały odpowiednio udokumentowane.

W komentarzu tym nie może zabraknąć odpowiedzi na ważne pytanie, dotyczące racjonalnych przesłanek do rutynowego stosowania kwasów omega-3 w leczeniu polskich pacjentów z chorobami układu krążenia. Należy w tym celu oszacować aktualne spożycie EPA i DHA z ich podstawowego źródła, tj. ryb morskich i ich przetworów. Dane Głównego Urzędu Statystycznego, który bada corocznie budżety gospodarstw domowych, pokazują, że od 1980 r. spożycie ryb w Polsce systematycznie zmniejsza się i obecnie wynosi ok. 5 kg na osobę rocznie. Wskaźnik ten należy do najniższych w Europie; jest ok. 5 razy niższy od średniej dla 25 państw UE. Wynika z tego, że ponad połowa naszego społeczeństwa spożywa niedostateczne ilości EPA i DHA. Oszacowano, że średnia wartość dziennego spożycia EPA i DHA w Polsce wynosi ok. 110 mg/24h,3 podczas gdy za wystarczającą uznano wartość 650 mg/24h,4 a za optymalną ok. 1000 mg/24h.5

Pod względem średniej długości życia w światowej czołówce znajdują się Japonia, Norwegia i Szwecja; w krajach tych podaż EPA i DHA w diecie wynosi przeciętnie 1000-2000 mg/24h. Skład diety może być zatem jedną z przyczyn znacznych różnic w przedwczesnej umieralności, jakie istnieją pomiędzy tymi krajami a Polską. W latach 1991-2005 udało się w Polsce znacząco zmniejszyć liczbę zgonów spowodowanych chorobami krążenia, na co główny wpływ miał rozwój polskiej kardiologii, jednak obecnie tendencja ta uległa zahamowaniu. Mimo wystarczającej już liczby pracowni hemodynamicznych i dużej dostępności stosunkowo tanich generycznych statyn, liczba przedwczesnych zgonów w Polsce jest w stosunku do 17 krajów UE większa o ok. 70% w przypadku mężczyzn i ok. 50% w przypadku kobiet. Należy przypuszczać, że dalsze zmniejszanie odsetka przedwczesnej umieralności w Polsce będzie zależało od efektywności leczenia nadciśnienia tętniczego oraz promowania zwiększonego spożycia kwasów omega-3. Powołana w 2007 r. grupa ekspertów z Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego sformułowała zalecenia dotyczące spożycia i suplementacji diety w kwasy omega-3 dla naszej populacji.6 Warto podkreślić, że w grupach podwyższonego ryzyka chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych, reumatoidalnych i neurodegeneracyjnych optymalne spożycie EPA i DHA powinno wynosić ok. 1500 mg/24h.

Podsumowując, środowisko medyczne w Polsce powinno propagować spożywanie ryb morskich co najmniej dwa razy w tygodniu. Niech każdy nasz pacjent otrzyma takie zalecenie, a wspólnie osiągniemy sukces w skali populacyjnej, którego efektem będzie przedłużenie życia Polakom.


Piśmiennictwo

1. Thies F, Garry JM, Yaqoob P, et al.: Association of n-3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 477-85.

2. GISSI-HF Investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008. Published Online August 31, 2008DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61239-8.

3. Cunnane SC, Devon CA, Harris WS, et al.: Recommendations for intake of polyunsaturated fatty acids in health adults. ISSFAL Newsl. 2004:11/2, 12-25.

4. Kries-Etherton PM, Hill AM: n-3 fatty acids: food or supplements? J. Am. Diet. Assoc. 2008:108, 1125-30.

5. Lis E, Świderski F: Oszacowanie wielkości spożycia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega 3 i omega 6 w przeciętnej racji pokarmowej. In: Konsument żywności i jego zachowania w warunkach polskiego członkowstwa w Unii Europejskiej. K. Gutkowska, L. Nawojek (Ed.), SGGW 2005:171.

6. Naruszewicz M, Kozłowska-Wojciechowska M, Kornacewicz-Jach Z i wsp.: Rekomendacje Grupy Ekspertów dotyczące spożycia i suplementacji diety kwasami omega-3 w populacji ludzi dorosłych. Family Med. Primary Care Rev. 2007:9, 175-6.

Następny artykuł:

Kwasy tłuszczowe omega-3 w zapobieganiu uszkodzeniu mięśnia sercowego i naczyń wieńcowych

John H. Lee
Carl J. Lavie
William S. Harris
prof. zw. dr hab. n. farm. Marek Naruszewicz
prof. zw. dr hab. n. farm. Marek Naruszewicz
The Avon Longitudinal
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
kardiologia , choroby serca , choroba wieńcowa , profilaktyka , Żywienie