Szczepienia obowiązkowe i zalecane u osób podróżujących

m.in. z endemicznym występowaniem niektórych chorób zakaźnych. Szczepienia ochronne od dawna stanowią skuteczną i bezpieczną formę profilaktyki zdrowotnej w podróżach międzynarodowych. ³

Podział szczepień stosowanych przed podróżą zagraniczną

World Health Organization (WHO) wyróżnia:

• szczepienia obowiązkowe dla podróżujących,
• szczepienia zalecane rutynowo,
• szczepienia zalecane w zależności od charakteru podróży (tab. 1).

Wyboru szczepień w każdym przypadku należy dokonywać indywidualnie, z uwzględnieniem stosownych przepisów sanitarnych, stanu uodpornienia podróżnego oraz licznych czynników dotyczących trasy, terminu i sposobu podróżowania, jak również osobistych uwarunkowań zdrowotnych turysty (m.in. wiek, choroby przewlekłe, ciąża). Wskazania do szczepień przed podróżą zawsze należy ustalać na podstawie analizy ryzyka wyjazdu i bezpieczeństwa zastosowania szczepionki u danej osoby. ⁴

Szczepienia obowiązkowe u podróżujących

Stosowanie szczepień obowiązkowych u podróżujących wynika z ustaleń zawartych w International Health Regulations (IHR), które stanowią zbiór regulacji prawnych opublikowany przez WHO w celu ochrony krajów członkowskich przed globalnymi zagrożeniami zdrowia publicznego. Aktualna wersja IHR powstała w roku 2005. ⁵ Obecnie jedynym szczepieniem wymaganym na podstawie tych regulacji jest szczepienie przeciwko żółtej gorączce. Niezależnie od zapisów IHR niektóre państwa mogą żądać świadectwa innych szczepień zgodnie z własnym prawem wizowym.

Szczepienie przeciwko żółtej gorączce

Żółta gorączka jest chorobą wirusową przenoszoną przez komary w tropikalnej części Afryki i Ameryki Południowej. Ryzyko infekcji u podróżujących nie jest dokładnie poznane, szacuje się jednak, że w Afryce nie przekracza 50 przypadków na 100 000 osób w ciągu dwóch tygodni podróży, natomiast w Ameryce Południowej jest ok. 10 razy niższe. W latach 1979-2007 odnotowano zaledwie ok. 10 przypadków zawleczonej żółtej gorączki w krajach wolnych od tej choroby. Należy jednak podkreślić, że żółtą gorączkę charakteryzuje zwykle ciężki przebieg, z umieralnością sięgającą 20-50%. ³

Zgodnie z IHR szczepienie przeciwko żółtej gorączce jest warunkiem wjazdu do wybranych krajów Afryki Subsaharyjskiej i Gujany Francuskiej. Co więcej, liczne kraje wymagają tego szczepienia od osób przybywających na ich terytorium bezpośrednio z rejonów endemicznego występowania żółtej gorączki. ⁴

Szczepienie przeprowadzone w upoważnionej do tego placówce powinno zostać odnotowane w International Certificate of Vaccination or Prophylaxis. Obecnie w Polsce jest stosowany certyfikat w wersji dwujęzycznej (j. angielski i j. francuski) wydawany przez WHO. Wpisy dotyczące szczepień powinny być poświadczone w tym dokumencie przez lekarza lub innego uprawnionego pracownika opieki zdrowotnej nadzorującego przeprowadzenie szczepienia. Certyfikat jest ważny przez 10 lat, począwszy od 10. dnia po zastosowaniu szczepionki.

Wymaganą przez IHR akceptację WHO mają trzy preparaty do uodpornienia przeciwko żółtej gorączce, z czego w Polsce dostępna jest szczepionka zawierająca żywe atenuowane wirusy. Szczepienie podstawowe stanowi podanie jednej dawki.

Niezależnie od obowiązków wynikających z IHR w celu indywidualnej ochrony przed żółtą gorączką powinny się zaszczepić osoby udające się w rejony zagrożone tą chorobą (w tych sytuacjach szczepienie to jest traktowane jako zalecane). ³

Pozostałe szczepienia obowiązkowe

Lokalne regulacje prawne odnośnie szczepień dla podróżnych obowiązują obecnie tylko w Arabii Saudyjskiej. Od wszystkich pielgrzymujących do Mekki i Medyny w wieku >2 lat wymagane jest szczepienie przeciw Neisseria meningitidis szczepionką czterowalentną, tj. obejmującą serogrupy A, C, Y, W-135. Szczepionka ta nie jest dostępna w Polsce.

Obowiązek szczepień przeciwko żółtej gorączce oraz poliomyelitis przed podróżą do Arabii Saudyjskiej dotyczy tylko mieszkańców rejonów endemicznego występowania tych chorób, zatem nie odnosi się do podróżnych z Polski. ⁴

Szczepienia zalecane przed podróżą

Szczepienia zalecane podróżującym obejmują szczepienia rutynowe, włączone do narodowych programów immunoprofilaktyki oraz rekomendowane turystom w zależności od charakteru wyjazdu. Należy podkreślić, że szczepienia zalecane wykonuje się w celu poprawy osobistego bezpieczeństwa podróżnego. Ich brak stanowi pewne ryzyko zdrowotne, ale nie skutkuje żadnymi formalnymi problemami w czasie podróży. ⁶

Planowana podróż zagraniczna jest dobrą okazją do weryfikacji przebytych w przeszłości szczepień przez osobę wyjeżdżającą. Podróżni niecałkowicie uodpornieni w wieku dziecięcym powinni uzupełnić szczepienia obowiązkowe zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO).

W praktyce największe znaczenie dla turystów mają szczepienia rekomendowane w zależności od ryzyka ekspozycji w czasie podróży (tab. 1). Z kolei spośród licznych szczepień klasyfikowanych przez WHO jako rutynowe u dorosłych podróżnych najczęściej zaleca się szczepionkę przeciwko tężcowi i błonicy, WZW typu B oraz poliomyelitis, a także przeciw grypie. Poniżej zostaną omówione wskazania do najważniejszych szczepień zalecanych w ruchu turystycznym oraz podstawowe informacje dotyczące ryzyka chorób, którym zapobiegają.

Tabela 2. Źródła informacji epidemiologicznej online, pomocne w ustalaniu wskazań do szczepień przed podróżami międzynarodowymi

Szczepienie przeciwko WZW A

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest jedną z najczęstszych infekcji przywlekanych z podróży spośród tych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Obecnie obserwuje się malejący trend w zapadalności na WZW A wśród turystów – liczba zachorowań podczas miesięcznego pobytu w krajach rozwijających się nie przekracza zwykle jednej osoby na 1000 podróżnych. ⁷ O tym, że WZW A wciąż pozostaje znaczącym zagrożeniem dla podróżnych, świadczą jednak m.in. obserwowane co kilka lat grupowe zachorowania Europejczyków powracających z wakacji w krajach wysokiego ryzyka, w tym z Egiptu. ⁸ Większość zachorowań na WZW A w Polsce to przypadki zawleczone z podróży przez osoby nieodporne. ⁹ WZW A można uznać za chorobę kosmopolityczną, przy czym największe ryzyko zachorowania dotyczy krajów o niskim poziomie higieny w Afryce, Azji (z wyjątkiem Japonii i Singapuru) i Ameryce Łacińskiej oraz niektórych częściach Europy Wschodniej. Szczepienie przeciwko WZW A jest zalecane dorosłym wyjeżdżającym w rejony zagrożone niezależnie od charakteru i czasu trwania podróży. W Polsce są dostępne trzy szczepionki dla dorosłych zawierające inaktywowane wirusy, które zapewniają długotrwałą odporność po przyjęciu dwóch dawek szczepionki w odstępie 6-12 miesięcy. Warto przypomnieć, że z uwagi na długi okres wylęgania WZW typu A można zapobiegać tej chorobie, podając szczepionkę nawet w dniu wyjazdu, aczkolwiek za optymalny okres na szczepienie uznaje się 4 tygodnie przed podróżą. ³

Szczepienie przeciwko WZW B

Ryzyko wirusowego zapalenia wątroby typu B w długiej podróży jest dobrze udokumentowane, podczas gdy niewiele jest danych dotyczących krótszych wyjazdów. ¹⁰ Niewątpliwie podróże wiążą się ze zwiększonym prawdopodobieństwem urazów komunikacyjnych oraz konieczności skorzystania z lokalnej opieki medycznej, co naraża na infekcję wirusem HBV. Przygodne kontakty seksualne w podróży także mogą wiązać się z ekspozycją na wirusy. Oceniając znaczenie uodpornienia na WZW B, należy wziąć również pod uwagę poważne konsekwencje kliniczne tej choroby. W związku z podróżami zagranicznymi WHO zalicza szczepienie przeciwko WZW B do szczepień rutynowych. Zgodnie z PSO 2009 szczepienie zaleca się osobom narażonym na zakażenie związane z uszkodzeniem ciągłości tkanek lub poprzez kontakt seksualny oraz dorosłym, zwłaszcza w wieku starszym. Podsumowując, zarówno ze względów klinicznych, jak i epidemiologicznych szczepienie przeciwko WZW B warto polecać udającym się w rejony występowania tej choroby, niezależnie od czasu trwania podróży. W Polsce są dostępne liczne rekombinowane szczepionki przeciw WZW B. Trzy dawki, podane w odstępach 0-1-6 miesięcy, zapewniają długotrwałą odporność u >95% immunokompetentnych osób poddanych tej formie profilaktyki. U podróżnych, u których często koniecznie jest szybkie uodpornienie przed wyjazdem, można zastosować schemat przyśpieszony (0-7-21 dni), zarejestrowany w Polsce dla jednego z preparatów. Taki sposób podania szczepionki wymaga czwartej dawki po upływie 12 miesięcy. Z kolei u osób ze wskazaniami do profilaktyki zarówno w przypadku WZW A, jak i WZW B można zastosować szczepionkę skojarzoną, której trzy dawki podawane są w schemacie 0-1-6 miesięcy. Zastosowanie tej szczepionki w schemacie przyśpieszonym pozwala na uzyskanie podobnego stopnia seroprotekcji jak przy użyciu szczepionki monowalentnej. ¹¹

Szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy

Do większości zachorowań i zgonów z powodu tężca i błonicy dochodzi w tropikalnych krajach rozwijających się, których mieszkańcy nie są objęci programami szczepień w wieku dziecięcym. Warto jednak przypomnieć, że epidemia błonicy w państwach byłego Związku Radzieckiego w latach 1990-1997 była przyczyną zgonów także nieodpornych turystów zagranicznych. ⁹ W Polsce osobom dorosłym powyżej 19. r.ż. zaszczepionym w dzieciństwie w PSO 2009 rekomenduje się co 10 lat pojedyncze dawki przypominające szczepionki przeciwko tężcowi i błonicy. W praktyce w ruchu turystycznym monowalentne szczepionki zawierające toksoid tężcowy (T, TT) albo błoniczy (d) stosowane są u dorosłych wyjątkowo, a szczepienia realizuje się przede wszystkim z wykorzystaniem szczepionek skojarzonych, w szczególności Td. Warto także zwrócić uwagę na dostępną od niedawna w Polsce szczepionkę poliwalentną przeciwko błonicy, tężcowi i poliomyelitis o zmniejszonej zawartości toksoidu błoniczego i tężcowego w porównaniu ze szczepionką Td. ⁶ Zarejestrowano ją do stosowania u osób dorosłych jako szczepienie przypominające po wcześniejszym szczepieniu podstawowym i może ona znaleźć zastosowanie u podróżnych, zwłaszcza planujących wyjazd w rejony zagrożone poliomyelitis. W tym celu od niedawna możliwe jest również zastosowanie szczepionek skojarzonych, które oprócz komponentów przeciwko opisywanym powyżej chorobom zawierają także antygeny Bordetella pertussis. ¹²

Szczepienie przeciwko poliomyelitis

Program WHO zwalczania poliomyelitis doprowadził do eradykacji wirusa Polio na zachodniej półkuli naszego globu, w Europie i w regionie zachodniego Pacyfiku. Uodpornienie przeciwko tej chorobie jest wpisane w Polsce do kalendarza szczepień obowiązkowych wieku dziecięcego. Dorosłym zaszczepionym podstawowo zaleca się jedną dawkę przypominającą szczepionki przed podróżą do krajów endemicznego lub epidemicznego występowania zachorowań wywołanych dzikimi szczepami wirusów Polio i państw, które z nimi graniczą (obecnie 25 krajów w Afryce i Azji). ⁴ Wskazania do szczepienia przeciwko poliomyelitis przed wyjazdem zagranicznym należy ustalać na podstawie aktualnych danych epidemiologicznych (tab. 2). W medycynie podróży u dorosłych zaleca się stosowanie wyłącznie inaktywowanych szczepionek przeciwko Polio – w Polsce dostępna jest szczepionka monowalentna i wspomniane wyżej preparaty skojarzone. Po jednorazowym podaniu dawki przypominającej przed podróżą nie ma potrzeby powtarzania szczepienia w razie kolejnych wyjazdów w regiony zagrożone poliomyelitis. ¹²

Szczepienie przeciwko durowi brzusznemu

Zagrożenie durem brzusznym w znacznym stopniu jest uwarunkowane geograficznie, a ponadto wiąże się ze stylem podróżowania. Ryzyko zakażenia w krajach subkontynentu indyjskiego jest do 30 razy wyższe niż w pozostałych częściach świata. ¹² Na dur brzuszny szczególnie narażeni są turyści w regionach o złych warunkach sanitarnych, niestosujący się do zasad higieny spożywania posiłków. Ryzyko wzrasta z czasem trwania pobytu, jednak wyniki analizy zachorowań zawlekanych do USA wykazały, że u ponad 1/3 chorych do zakażenia doszło już w ciągu pierwszego miesiąca podróży. ¹³ Dane te sugerują celowość szczepienia przeciwko durowi brzusznemu niezależnie od długości pobytu w rejonach zagrożonych. Obecnie WHO rekomenduje uodpornienie przeciwko tej chorobie osobom udającym się w rejony wysokiego ryzyka i planującym długotrwały pobyt w krajach rozwijających się, zwłaszcza jeśli podróżny nie stosuje się do zasad higieny spożywania posiłków i napojów w miejscach niespełniających wymagań sanitarnych. ⁴ W Polsce dostępne są szczepionki pełnokomórkowe, inaktywowane (monowalentna Ty oraz skojarzona durowo-tężcowa TyT) i szczepionka zawierająca oczyszczony polisacharyd otoczkowy Vi Salmonella typhi. Szczepionkę polisacharydową podaje się w jednej dawce, co ułatwia jej stosowanie w medycynie podróży. Odporność pojawia się 2-3 tygodnie po szczepieniu i utrzymuje się co najmniej 3 lata. ³

Szczepienie przeciwko cholerze

Cholera szerzy się głównie epidemicznie, w rejonach o niskim poziomie higieny. Od 2000 r. stale zwiększa się liczba rejestrowanych przypadków, ostatnio przede wszystkim w Afryce. Ryzyko zachorowania wśród osób podróżujących w celach typowo turystycznych nie jest wysokie, a szczepienie przeciwko cholerze zaleca się podróżnym udającym się na tereny szczególnie zagrożone i osobom narażonym na zakażenie z uwagi na charakter wyjazdu, np. do pracy w ośrodkach medycznych. ⁴ W Polsce jest dostępna doustna, inaktywowana szczepionka przeciwko cholerze – u dorosłych trzeba podać dwie dawki przed podróżą w odstępie co najmniej tygodnia. W skład tej szczepionki, oprócz inaktywowanych, wybranych szczepów Vibrio cholerae, wchodzi rekombinowana podjednostka B endotoksyny cholery wykazująca antygenowe podobieństwo do ciepłochwiejnej toksyny Escherichia coli (szczepów enterotoksycznych, ETEC). Właściwość ta wiąże się z obserwowaną w badaniach znaczącą redukcją zachorowań na biegunkę podróżnych wywołaną przez ETEC u osób zaszczepionych przeciwko cholerze. ¹⁴ Wydaje się to szczególnie cenne w świetle danych epidemiologicznych, w których biegunka podróżnych o tej etiologii stanowi najpowszechniejszy problem zdrowotny podróżnych w tropikach i krajach rozwijających się. ¹⁵

Szczepienie przeciwko grypie

W ostatnich latach wykazano, że grypa należy do najczęstszych chorób związanych z podróżami spośród tych, przeciwko którym dostępna jest czynna immunoprofilaktyka. Przeciętne ryzyko zakażenia szacuje się na 1% w ciągu miesiąca podróży. ¹⁶ Szczepienie przeciw grypie sezonowej jest zaklasyfikowane przez WHO do grupy szczepień rutynowych, a w PSO 2009 zaleca się uodpornienie osobom przewlekle chorym, w stanach obniżonej odporności, dorosłym w wieku >55 lat, a także innym osobom narażonym na kontakty z dużą liczbą ludzi. Wskazania te należy uwzględnić podczas ustalania planu szczepień przed podróżą. Trzeba też wziąć pod uwagę, że zakażenia wirusem grypy sezonowej w gorących strefach klimatycznych występują całorocznie, natomiast na półkuli południowej – przede wszystkim w sezonie odpowiadającym porze letniej w naszej szerokości geograficznej. Brak szczepionki przeciw grypie sezonowej w Polsce w tym okresie może stanowić istotne utrudnienie w uodpornieniu turysty. W takich sytuacjach niekiedy zaleca się szczepienie po przybyciu do rejonu docelowego. ³ Zastosowanie szczepionek pandemicznych przeciwko zakażeniom wywołanym przez wirusa nowej grypy typu A/H1N1v powinno opierać się na wytycznych krajowych i sytuacji epidemiologicznej. ¹⁷

Pozostałe szczepienia zalecane w ruchu turystycznym

Oprócz opisanych powyżej szczepień w niektórych przypadkach należy rozważyć także uodpornienie przeciwko wściekliźnie. Zagrożenie wścieklizną w podróży nie zostało jak dotąd dobrze oszacowane, uważa się jednak, że ryzyko pokąsania przez zwierzę wymagające postępowania poekspozycyjnego może sięgać do 0,5% w ciągu miesiąca podróży. ¹⁶ Z uwagi na śmiertelny przebieg choroby i potencjalną trudność w uodpornieniu czynno-biernym w krajach o niskim poziomie opieki medycznej niekiedy rekomenduje się szczepienie preekspozycyjne. Dotyczy to m.in. osób udających się w rejony, gdzie występuje duże ryzyko zakażenia, które mogą być narażone na ekspozycję ze względu na charakter podróży (kontakty ze ssakami). ¹² W Polsce dostępna jest szczepionka zawierająca inaktywowanego wirusa wścieklizny, uzyskiwanego z hodowli komórkowych. ⁶

Warto również wspomnieć o szczepieniu przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu, które jest uzasadnione u osób planujących podróże w naszej strefie klimatycznej. Wykazano, że ryzyko tej choroby w rejonach endemicznych jest podobne do zagrożenia durem brzusznym w Indiach. ⁹ W PSO 2009 rekomenduje się to szczepienie osobom przebywającym na terenach o nasilonym występowaniu tej choroby, w szczególności turystom. Dostępne w kraju szczepionki zawierają inaktywowane wirusy.

Z kolei u podróżnych udających się do Afryki (przede wszystkim krajów Sahelu w porze suchej) i innych rejonów wysokiego ryzyka zakażenia Neisseria meningitidis zaleca się podanie szczepionki przeciwko chorobie meningokokowej, uwzględniającej lokalnie występujące serogrupy. ⁴ Dostępna w naszym kraju szczepionka polisacharydowa, zalecana do uodporniania przeciwko meningokokom grup A i C, w powyższym celu może być zastosowana u dorosłych.

W Polsce nie ma możliwości zaszczepienia przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu, chorobie wirusowej przenoszonej przez komary w niektórych rejonach azjatyckich, charakteryzującej się bardzo niskim ryzykiem zachorowania wśród turystów. Jeżeli istnieją wskazania do uodpornienia, można zalecić szczepienie w miejscu docelowym. ³

Uwagi końcowe

Nasilający się ruch turystyczny oraz sytuacja epidemiologiczna na świecie stanowią istotne wyzwania w medycynie podróży. Przedstawione ogólne zasady szczepień przed podróżą zagraniczną wymagają modyfikacji w odniesieniu do szczególnych grup podróżnych, w tym osób w podeszłym wieku, przewlekle chorych, poddanych immunosupresji, dzieci bądź kobiet ciężarnych, jak również osób udających się na wyprawy ekstremalne lub wycieczki typu last minute. Stale zwiększający się wybór szczepionek, preparatów skojarzonych i alternatywnych schematów szczepień o udowodnionej skuteczności ułatwia zaplanowanie uodpornienia, nawet we wspomnianych powyżej trudnych sytuacjach klinicznych. Dostępność coraz większej ilości wiarygodnych danych epidemiologicznych umożliwia względnie dokładne oszacowanie ryzyka wyjazdu, a co za tym idzie – ustalenie optymalnego postępowania profilaktycznego. ¹⁸ Realizacja planu szczepień zalecanych przed podróżą często wymaga więcej niż jednej wizyty w punkcie szczepień, dlatego podróżnych warto zachęcać do konsultacji lekarskiej minimum 6-8 tygodni przed wyjazdem. Nie należy zapominać, że szczepienia przed podróżą nie zwalniają od pozostałych zasad profilaktyki zdrowotnej w krajach tropikalnych. Nadal nie jest dostępna szczepionka przeciwko malarii prowadzącej do większości zgonów podróżnych spowodowanych przez choroby infekcyjne i inwazyjne. ¹⁹ Mając na uwadze globalny rozwój i zdrowie całej populacji, prace nad nowymi preparatami immunoprofilaktycznymi dla turystów zawsze powinny uwzględniać także korzyści dla populacji najbardziej zagrożonych, czyli rdzennych mieszkańców krajów tropikalnych i rozwijających się. ¹⁸