Pomimo leczenia ciśnienie tętnicze pozostawało podwyższone, a ból głowy nie ustępował. Pacjentka została skierowana na oddział leczenia nadciśnienia tętniczego w celu dalszej diagnostyki. W wywiadzie zwracał uwagę stan przedrzucawkowy w trakcie drugiej ciąży, 9 lat wcześniej. Od 15 lat pacjentka wypalała pół paczki papierosów dziennie. Spożywała od 1 do 2 porcji alkoholu miesięcznie. Regularnie ćwiczyła i przestrzegała zbilansowanej, niskosodowej diety.
Pierwotne nadciśnienie tętnicze występowało wśród krewnych ze strony matki. W badaniu przedmiotowym ciśnienie tętnicze wynosiło 172/100 mmHg (mierzone na obu ramionach), a częstość akcji serca 90 uderzeń na minutę. Badanie dna oka nie ujawniło nieprawidłowości. W badaniu serca zwracał uwagę szmer skurczowy o głośności 2/6 [w skali Levine’a – przyp. red.], słyszalny wzdłuż prawego górnego brzegu mostka. W badaniu brzucha stwierdzono skurczowo-rozkurczowy szmer w prawym śródbrzuszu, bez wyczuwalnego oporu. Nie występowały ciastowate obrzęki, a ocena płuc nie wskazywała na obecność patologii. Wykonano następujące badania laboratoryjne (w nawiasach podano zakresy wartości referencyjnych): hemoglobina 14,1 g/dl (12,0-15,5 g/dl); kreatynina 0,8 mg/dl (0,7-1,2 mg/dl); sód 139 mEq/l (135-145mEq/l); potas 4,2mmol/l (3,6-4,8mmol/l); dwuwęglany 29 mEq/l (22-29 mEq/l) oraz wapń 9,5 mg/dl (8,9-10,1 mg/dl). Wynik badania elektrokardiograficznego był prawidłowy.
1. Na podstawie podanych informacji wskaż najbardziej prawdopodobne rozpoznanie:
a. Zaburzenia lękowe
b. Pierwotne nadciśnienie tętnicze
c. Wtórne nadciśnienie naczyniowo-nerkowe spowodowane miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej
d. Wtórne nadciśnienie naczyniowo-nerkowe spowodowane dysplazją włóknisto-mięśniową (FMD – fibromuscular dysplasia)
e. Nadciśnienie związane z niewydolnością nerek
Zaburzenia lękowe mogą być związane z epizodami gwałtownego, ale przemijającego wzrostu ciśnienia tętniczego. U pacjentki wzrost ciśnienia tętniczego ma charakter stały, co przemawia przeciwko temu rozpoznaniu. Pierwotne nadciśnienie tętnicze pojawia się zwykle u osób w średnim wieku, bez objawów i bez nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym. Wtórne nadciśnienie tętnicze, czyli nadciśnienie, u którego podłoża leży inna jednostka chorobowa, stwierdza się nawet u 10% pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym. Jest to zwykle nadciśnienie oporne na leczenie, a więc takie, które nie poddaje się kontroli pomimo jednoczesnego stosowania właściwie dobranych 3 leków hipotensyjnych, z których jeden jest lekiem moczopędnym. Zaawansowanie nadciśnienia tętniczego u pacjentki (2. stopień, definiowany jako ciśnienie skurczowe ≥160 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe ≥100mmHg), jak też jej młody wiek oraz niezadowalająca odpowiedź na leczenie hipotensyjne przemawiały przeciwko pierwotnemu nadciśnieniu tętniczemu i zwiększały prawdopodobieństwo wtórnego charakteru tego schorzenia. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe jest następstwem krytycznego zwężenia tętnic nerkowych. Jeśli stopień zwężenia jest wystarczająco duży (tj. ogranicza światło naczynia o co najmniej 75%), przepływ krwi przez nerkę zmniejsza się, co prowadzi do zwiększenia produkcji reniny. Następstwem tego zjawiska jest pobudzenie wytwarzania angiotensyny II i aldosteronu prowadzące odpowiednio do skurczu naczyń i retencji soli, odgrywających kluczową rolę w indukowaniu nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Szmery stwierdzane w jamie brzusznej, w szczególności te z komponentą rozkurczową, zlokalizowane bocznie w okolicy nerek wskazują na zwężenie tętnic nerkowych. Tym samym obraz kliniczny u pacjentki silnie przemawia za tym rozpoznaniem. O ile zwężenie na tle miażdżycowym jest charakterystyczne dla starszych osób ze współistniejącymi chorobami układu krążenia, takimi jak spowodowana hiperlipidemią miażdżycowa choroba naczyń, to dysplazja włóknisto-mięśniowa jest częsta u młodych kobiet palących tytoń. Biorąc pod uwagę wiek pacjentki, płeć oraz palenie tytoniu w wywiadzie, najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest nadciśnienie naczyniowo-nerkowe spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej wtórnym do dysplazji włóknisto-mięśniowej. Nadciśnienie związane z niewydolnością nerek wydaje się mniej prawdopodobne z uwagi na brak odchyleń w badaniu przedmiotowym układu moczowego, prawidłową czynność nerek oraz brak znamiennego białkomoczu. W badaniu USG tętnic nerkowych metodą duplex Doppler uwidoczniono pojedyncze, główne tętnice nerkowe po obu stronach oraz stwierdzono zwiększenie prędkości przepływu w proksymalnym odcinku prawej tętnicy nerkowej wskazujące na jej zwężenie. Miąższ nerki wyglądał prawidłowo. Średnica prawej i lewej nerki wynosiła odpowiednio 11,2 cm oraz 12,2 cm.
Dodaj do ulubionych
