Jak najlepiej radzić sobie z depresją oporną na leczenie?

Zbyt często lekarze nie rozpoznają dużej depresji lub nie leczą jej odpowiednio. Nawet gdy zastosowane leczenie jest prawidłowe, niemal 34% pacjentów nie reaguje na nie. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania tej choroby w okresie całego życia wynosi 16,2%, a każdego roku ponad 6% dorosłych doświadcza objawów dużej depresji. Lekarze powinni zwiększyć starania, aby pomóc tym pacjentom. Depresję oporną na leczenie definiuje się jako niemożność uzyskania remisji mimo prowadzenia stałej kuracji lekiem przeciwdepresyjnym stosowanym w odpowiedniej dawce przez 6-12 tygodni. Remisję definiuje się najczęściej jako zmniejszenie liczby punktów w jednej ze stosowanych skal do pomiaru nasilenia depresji – 17-elementowej Skali Oceny Depresji Hamiltona (HRSD17 – Hamilton Rating Scale of Depression) lub 16-elementowym Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self Report (QIDS-SR16) o co najmniej 50% [w ten sposób definiuje się tak zwaną reakcję na leczenie, natomiast stwierdzenie remisji wymaga zmniejszenia liczby punktów w HRSD17 do 7 lub mniej; skala QIDS-SR16 nie jest stosowana w Polsce – przyp. tłum.]. Adekwatna dawka leku to najmniejsza skuteczna dawka, która nie powoduje działań niepożądanych na tyle poważnych, aby pacjent nie był w stanie ich tolerować. Jakie są najlepsze możliwości leczenia depresji lekoopornej? Szukając odpowiedzi na to pytanie, przeanalizowaliśmy wszystkie dostępne w bazach PubMED i Medline publikacje anglojęzyczne dotyczące badań, w których brały udział osoby dorosłe. Korzystaliśmy z takich terminów kluczowych jak augmentation, antidepressants, major depression (leczenie potencjalizujące, leki przeciwdepresyjne, duża depresja). Wykluczaliśmy badania, w których brali udział pacjenci ze współwystępującymi zaburzeniami lękowymi, chorobą afektywną dwubiegunową lub innymi poważnymi chorobami psychicznymi. Na podstawie przeglądu znaleźliśmy argumenty przemawiające za stosowaniem kilku metod potencjalizujących (wzmacniających) u pacjentów z depresją oporną na leczenie. Były to w większości badania z randomizacją przeprowadzone niemal 20 lat wcześniej i niewolne od ograniczeń. Większość badań nie była przeprowadzonametodą ślepej próby, nie stosowano także konsekwentnie kontroli placebo. Były to na ogół badania obejmujące niewielkie grupy pacjentów (choć mimo małej mocy statystycznej wskazywały na skuteczność badanych leków) oraz względnie krótkie (na ogół 6-14 tygodni). W niewielu badaniach brano pod uwagę dłuższy czas lub przynajmniej rozważano zalecenia dotyczące ewentualnego stopniowego odstawienia dodatkowego leku po uzyskaniu remisji. Istotnym wyjątkiem od tej reguły było badanie STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), które omówiono w dalszej części artykułu. Wyniki badań wskazują na kilka możliwości: lekarz może zmienić jeden lek przeciwdepresyjny na inny, wzmocnić działanie już stosowanego leku, dodając do niego inny (zazwyczaj niebędący lekiem przeciwdepresyjnym) lub całkowicie zmienić podejście terapeutyczne. Większość badań dotyczy wzmocnienia (potencjalizacji) terapii, dlatego skupimy się na tym zagadnieniu. Decyzje o zastosowaniu elektrowstrząsów, stymulacji nerwu błędnego lub innych metod niefarmakologicznych zapadają po konsultacji z psychiatrą, więc te metody nie zostaną omówione. Sole litu: dobre wyniki, ale za cenę działań niepożądanych Sole litu to jedne z najstarszych i najlepiej zbadanych leków. W większości badań oceniano lit w dobowej dawce 900 mg podawanej w trzech dawkach podzielonych i stopniowo zwiększanej (lub zmniejszanej) aż do uzyskania stężenia litu w surowicy w granicach 0,5 do 1,0 mmol/l. Niestety, podczas stosowania litu ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest większe niż podczas stosowania wielu innych leków psychotropowych (>25%). Wyniki badań wskazują, że lit jest skuteczny, jednak u pacjentów, u których zawiodły liczne kuracje przeciwdepresyjne, jego skuteczność jest mniejsza – w tej grupie remisję udaje się uzyskać jedynie u 12,5-15,9% chorych. Hormony tarczycy mają tylko łagodne działania niepożądane Podawanie niewielkich dawek hormonów tarczycy jest od kilkudziesięciu lat przyjętym sposobem postępowania u pacjentów z eutyreozą chorych na depresję lekooporną; odsetek remisji ocenia się na 25-59%. W większości badań stosowano niewielką stałą dawkę leku (25-50 µg/24 h); działania niepożądane były łagodne, a częstość ich występowania podobna do tej, jaką obserwuje się w przypadku placebo. Atypowe leki przeciwpsychotyczne: wiele plusów, ale problem może stanowić przyrost masy ciała W terapii depresji lekoopornej atrakcyjną alternatywą dla typowych leków przeciwpsychotycznych są atypowe leki przeciwpsychotyczne. Wiąże się z nimi istotnie mniejsze ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych, późnych dyskinez i innych objawów motorycznych, natomiast istotnie zwiększone jest ryzyko przyrostu masy ciała, zaburzeń metabolizmu glukozy, dyslipidemii i hiperprolaktynemii. Arypiprazol jest jednym z dwóch leków dopuszczonych przez Food and Drug Administration do stosowania w terapii depresji lekoopornej. Wyniki badań wskazują, że wśród pacjentów stosujących ten lek odsetek remisji wynosi 25-37%, przy czym działania niepożądane występują u 16-25% chorych. Częstość występowania akatyzji, stanowiącej najpoważniejszy objaw niepożądany, można zmniejszyć, obniżając wstępną dawkę leku do 2,5mg. Olanzapina połączona z fluoksetyną w preparacie złożonym jest drugim zarejestrowanym przez FDA lekiem przeciwpsychotycznym w terapii depresji lekoopornej. Trivedi i wsp. wykazali, że odsetek remisji u pacjentów stosujących ten lek wynosi 25,5%, a częstość występowania działań niepożądanych waha się od 10% do 40%. Rysperydon może pod względem skuteczności rywalizować ze wspomnianymi powyżej lekami, jednak jest stosowany w różnych schematach, które różnią się wielkością dawki początkowej i szybkością jej zwiększania, co sprawia, że trudno określić, który schemat jest najskuteczniejszy. Kwetiapina. Wyniki badań dotyczących skuteczności tego leku w terapii depresji lekoopornej nie są jednoznaczne. Jedną z przyczyn może być stosowanie bardzo różnych dawek leku – w niektórych badaniach dobowe dawki wynoszą 25-100 mg, w innych 150-600 mg. Zdaniem Bauera lek jest istotnie skuteczniejszy niż placebo (36% v. 24% remisji), ale według Garakaniego nie ma takiej różnicy (odsetek remisji u pacjentów stosujących kwetiapinę – 49%, a w grupie stosujących placebo – 63%; w analizie uwzględniono wszystkie osoby zakwalifikowane do udziału w badaniu; podobny brak skuteczności stwierdzono również wówczas, gdy wyniki osób, które przedwcześnie przerwały udział w badaniu, nie były brane pod uwagę; p<0,29). Garakani stwierdził także, iż u niemal 76% pacjentów występowały suchość w ustach, nadmierna sedacja lub inne działania niepożądane. Należy także wspomnieć o tym, że większość badań dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych jest sponsorowana przez firmy farmaceutyczne. Mirtazapina nie została dobrze zbadana Dane dotyczące mirtazapiny są niestety bardzo skąpe. W badaniu z randomizacją i grupą kontrolną placebo prowadzonym metodą pojedynczej ślepej próby po dodaniu jej do już stosowanego innego leku przeciwdepresyjnego obserwowano lepszą reakcję na leczenie niż w przypadku dołączenia placebo. Jedną z zalet mirtazapiny jest łagodzenie dysfunkcji seksualnych, które mogą się pojawić w wyniku stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).