Aktualna klasyfikacja migotania przedsionków i leczenie różnych jego postaci

arytmii to: zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym, złagodzenie objawów, optymalne leczenie współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, kontrola częstości akcji komór i wyrównanie zaburzeń rytmu serca.

Epidemiologia

Migotanie przedsionków występuje u 1-2% populacji ogólnej. Szacuje się, że cierpi na nie 6 mln osób w Europie i ponad 6 mln w USA. Taka skala rozpowszechnienia sprawia, że mówi się już o epidemii, a wręcz o pandemii. ^{1, 2} Częstość tej arytmii wzrasta wraz z wiekiem (od <1% wśród osób w wieku 40-45 lat do >10% wśród osób >80. r.ż.). Pacjenci >80. r.ż. stanowią 36% populacji osób z tą arytmią. ^{1, 3} Migotanie przedsionków może być bezobjawowe i jest wykrywane przypadkowo aż u 30% pacjentów podczas wykonywania standardowego lub ciągłego zapisu EKG. ^{1, 2} Chorują częściej mężczyźni niż kobiety, a czynnikami sprzyjającymi, oprócz wieku i płci męskiej, są: nadciśnienie tętnicze, czynniki metaboliczne, takie jak cukrzyca i nadczynność tarczycy, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, wady zastawkowe serca, otyłość, zespół bezdechu sennego i stosowanie używek. ^{1, 3} Nowe badania wskazują na znaczenie czynników genetycznych, zapalnych, podwyższonego stężenia przedsionkowego peptydu natriuretycznego i stopnia zwłóknienia lewego przedsionka. ⁴

Następstwa migotania przedsionków

Migotanie przedsionków zwiększa śmiertelność (2-krotnie), zwłaszcza z przyczyn sercowo-naczyniowych, ^{1, 2} oraz ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu (5-krotnie). ⁵ Jest przyczyną 1/3 wszystkich hospitalizacji związanych z zaburzeniami rytmu serca, ³ pogarsza jakość życia i powoduje zaburzenia poznawcze. ^{1, 3} Pogarsza funkcję lewej komory serca, przyczyniając się do rozwoju niewydolności serca. Migotanie przedsionków i niewydolność serca mogą współistnieć na zasadzie błędnego koła, zwiększając ryzyko zgonu. ⁶ Migotanie przedsionków z dużą częstością akcji komór u osoby bez organicznej choroby serca może być przyczyną kardiomiopatii tachyarytmicznej.

Klasyfikacja migotania przedsionków

Zgodnie z klasyfikacją przedstawioną w wytycznych European Society of Cardiology opublikowanych w 2010 r. ⁷ ze względu na objawy oraz czas trwania wyróżnia się pięć typów migotania przedsionków:

1. Rozpoznane po raz pierwszy – u każdego pacjenta, który zgłasza się z nierozpoznanym wcześniej migotaniem przedsionków, niezależnie od czasu jego trwania oraz obecności i nasilenia objawów.

2. Napadowe – ma charakter samoograniczający, ustępuje zazwyczaj w ciągu 48 godzin. Napad może trwać do 7 dni, ale po 48 godzinach samoistny powrót rytmu zatokowego jest mało prawdopodobny i należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe.

3. Przetrwałe – epizod arytmii trwa dłużej niż 7 dni lub wymaga przerwania za pomocą kardiowersji – farmakologicznej lub elektrycznej.

4. Przetrwałe długotrwające – trwa co najmniej 1 rok do momentu podjęcia decyzji o wdrożeniu strategii mającej na celu przywrócenie rytmu zatokowego.

5. Utrwalone – rozpoznaje się w przypadku, gdy obecność arytmii jest akceptowana przez pacjenta oraz lekarza i nie przeprowadza się interwencji mających na celu przywrócenie rytmu zatokowego. W przypadku przyjęcia leczenia mającego przywrócić rytm zatokowy arytmię określa się mianem „przetrwałego długotrwającego migotania przedsionków”.

Migotanie przedsionków jest chorobą przewlekle postępującą. Opisane jego typy odzwierciedlają postęp choroby od nierozpoznawalnych epizodów do pierwszego rozpoznania oraz od rzadko występujących napadów do długotrwających przetrwałych epizodów i utrwalonej arytmii. Wzajemne powiązania pomiędzy poszczególnymi typami migotania przedsionków, opracowane na podstawie wytycznych, ⁷ przedstawiono na rycinie.

Rycina. Różne typy migotania przedsionków (AF – atrial fibrillation) i wzajemne relacje między nimi

Należy zwrócić uwagę, że migotanie przedsionków rozpoznane po raz pierwszy może być zarówno pierwszym z powtarzających się napadów, jak i od razu postacią utrwaloną. ⁷

Bezobjawowe, tzw. nieme migotanie przedsionków, może przebiegać w postaci powikłań arytmii: udarów niedokrwiennych lub kardiomiopatii tachyarytmicznej, lub może zostać rozpoznane przypadkowo w EKG. Może ono występować w każdej postaci migotania przedsionków.

Migotanie przedsionków u osób <60. r.ż. z nieobciążającym wywiadem i bez cech choroby serca w badaniu echokardiograficznym określa się mianem izolowanego.

Postępowanie wstępne

U pacjenta z rozpoznanym migotaniem przedsionków wstępne postępowanie powinno koncentrować się na doraźnej kontroli częstotliwości rytmu komór, ocenie wskazań do leczenia przeciwzakrzepowego, podjęciu decyzji dotyczącej strategii utrzymywania rytmu zatokowego w przypadku występujących objawów migotania przedsionków, z ponowną oceną po pewnym czasie, oraz leczeniu współistniejącej choroby serca. ⁷ W celu ustalenia stopnia nasilenia objawów spowodowanych migotaniem przedsionków zaleca się wykorzystanie skali EHRA (European Heart Rhythm Association) (tab. 1).

Po wstępnym rozpoznaniu, biorąc pod uwagę postępujący charakter schorzenia, należy zaplanować dalszą obserwację w celu zapewnienia skutecznego długoterminowego leczenia arytmii i zapobiegania jej powikłaniom. ⁷

Leczenie długoterminowe

Ogólne zasady postępowania

Celem leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków jest: ⁷

• zapobieganie zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym
• złagodzenie objawów
• optymalne leczenie chorób współistniejących
• kontrola częstotliwości rytmu komór
• wyrównanie zaburzeń rytmu.

Powyższe cele wzajemnie się nie wykluczają i mogą być realizowane równocześnie. ⁷

Utrzymywanie rytmu zatokowego i kontrola częstotliwości rytmu komór

U większości pacjentów z migotaniem przedsionków konieczna jest kontrola częstotliwości rytmu komór, o ile rytm serca nie jest naturalnie wolny. Jeśli pomimo właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór występują objawy związane z arytmią, można dołączyć postępowanie mające na celu utrzymanie rytmu zatokowego. Strategię utrzymania rytmu zatokowego można wybrać także ze względu na znaczne nasilenie objawów, młodszy wiek pacjenta lub jego większą aktywność fizyczną. W przypadku utrwalonego migotania przedsionków wybiera się tylko strategię kontroli częstotliwości rytmu komór, chyba że zaistnieje konieczność przywrócenia rytmu zatokowego. W przypadku napadowego migotania przedsionków zazwyczaj stosuje się strategię utrzymywania rytmu zatokowego, zwłaszcza jeżeli napadom towarzyszą objawy kliniczne i mamy do czynienia z izolowanym migotaniem przedsionków. Obie strategie postępowania powinny być dobrane indywidualnie do potrzeb pacjenta. ⁷

Wnioski z badań porównujących strategie postępowania w migotaniu przedsionków

W przeprowadzonych do tej pory wieloośrodkowych randomizowanych badaniach klinicznych nie wykazano korzyści ze strategii utrzymywania rytmu zatokowego. Badania te dotyczyły zarówno napadowego, jak i przetrwałego migotania przedsionków. W badaniach AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) i HOT CAFE (How to Treat Chronic Atrial Fibrillation) nie wykazano wpływu takiego postępowania na śmiertelność całkowitą, stanowiącą główny punkt końcowy bądź składową złożonego punktu końcowego. ^{8, 9} W badaniu RACE (RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation) stwierdzono, że kontrola częstotliwości rytmu komór przynosi wyniki nie gorsze niż utrzymywanie rytmu zatokowego w zakresie zapobiegania zgonom i zachorowalności z przyczyn sercowo-naczyniowych. ¹⁰ W badaniu AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure) nie obserwowano zmniejszenia śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych wśród pacjentów z objawową niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową <35%, u których zastosowano strategię utrzymywania rytmu zatokowego w porównaniu z pacjentami, u których stosowano kontrolę częstotliwości rytmu komór. ¹¹ W badaniu AFFIRM nie stwierdzono także różnicy między poszczególnymi strategiami pod względem wpływu na jakość życia.

Strategię kontroli częstotliwości rytmu preferuje się u osób w wieku podeszłym, u których objawy migotania przedsionków nie są bardzo uciążliwe. Strategia kontroli rytmu łagodzi objawy, natomiast nie pozwala na zaprzestanie leczenia przeciwzakrzepowego, leczenia kontrolującego częstość akcji i terapii współistniejących schorzeń sercowo-naczyniowych. Dlatego też prowadzi się badania oceniające wpływ na rokowanie nowych metod służących utrzymaniu rytmu zatokowego, takich jak ablacja.

Intensywność leczenia kontrolującego częstotliwość rytmu komór

Na podstawie wyników badań ustalono dwa podejścia do intensywności kontroli częstotliwości rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków: zalecaną po ogłoszeniu wyników badania AFFIRM ⁸ kontrolę ścisłą oraz strategię łagodną, która była przedmiotem oceny w badaniu RACE II (RAte Control Efficacy in permanent atrial fibrillation II) ¹² w porównaniu ze strategią ścisłą. W kontroli ścisłej zaleca się, aby częstotliwość rytmu komór w spoczynku wynosiła 60-80/min, a w czasie umiarkowanego wysiłku 90-115/min, natomiast w strategii łagodnej przyjmuje się, że częstotliwość rytmu komór w spoczynku powinna wynosić <110/min. Wyniki badania RACE II wykazały, że oba stopnie kontroli częstotliwości rytmu komór wiążą się z podobną częstością występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a kontrola łagodna jest łatwiejsza do osiągnięcia i wiąże się z mniejszą częstością hospitalizacji. ¹²

Biorąc pod uwagę aktualny stan wiedzy, sugeruje się, aby wstępnie stosować kontrolę łagodną. Jeśli nie udaje się uzyskać częstotliwości rytmu komór <110/min w spoczynku, należy zwiększać dawki leków spowalniających akcję komór lub stosować kilka preparatów. Pacjenci, u których nadal utrzymują się objawy, wymagają zastosowania ścisłej kontroli rytmu, jednak wtedy należy monitorować EKG metodą Holtera. Jeśli obserwuje się związek między objawami klinicznymi i wysiłkiem, należy wykonać próbę wysiłkową. W przypadku występowania uciążliwych objawów pomimo ścisłej kontroli częstotliwości rytmu komór należy rozważyć strategię utrzymywania rytmu zatokowego.

Farmakologiczna kontrola częstotliwości rytmu komór

Dobór leku zależy od współistniejących chorób sercowo-naczyniowych i trybu życia pacjenta. ⁷ Do leków służących kontroli częstotliwości rytmu komór należą:

• Leki β-adrenolityczne, szczególnie skuteczne przy pobudzeniu układu adrenergicznego, u osób prowadzących aktywny tryb życia, z nadciśnieniem i niewydolnością serca.
• Niedyhydropidynowi antagoniści wapnia (werapamil i diltiazem). Nie należy ich stosować u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, natomiast są zalecane u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.
• Digoksyna, kontrolująca częstotliwość rytmu komór w spoczynku, lecz nie podczas wysiłku. W skojarzeniu z β-adrenolitykiem skutecznie kontroluje częstotliwość rytmu komór w niewydolności serca.

U pacjentów nieodpowiadających na leczenie glikozydami naparstnicy, β-adrenolitykami lub niedyhydropidynowymi antagonistami wapnia (stosowanie tych leków ma rangę zalecenia klasy I, poziom wiarygodności B) również stosowany jest amiodaron. ⁷

Farmakologiczne utrzymywanie rytmu zatokowego

Celem leczenia antyarytmicznego migotania przedsionków jest zmniejszenie objawów arytmii. Stosując leczenie przeciwarytmiczne należy pamiętać, że: leczenie przeciwarytmiczne cechuje się umiarkowaną skutecznością; zmniejsza wprawdzie częstość występowania napadów migotania przedsionków, ale ich nie eliminuje; w przypadku nieskuteczności jednego leku można oczekiwać lepszej odpowiedzi po zastosowaniu innego; można spodziewać się zjawiska proarytmii; przy wyborze leku należy kierować się bardziej bezpieczeństwem niż skutecznością. ⁷ Prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego przy stosowaniu leków antyarytmicznych wzrasta 2-krotnie. ⁷

W celu utrzymania rytmu zatokowego aktualnie stosuje się następujące leki:

• Leki β-adrenolityczne – cechują się umiarkowaną skutecznością w zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków, bardzo dobrą natomiast u osób z migotaniem przedsionków i nadczynnością tarczycy oraz migotaniem przedsionków prowokowanym wysiłkiem.
• Flekainid – stosowany u osób bez jawnej strukturalnej choroby serca (izolowane migotanie przedsionków), w leczeniu napadowego migotania przedsionków oraz utrzymania rytmu zatokowego po skutecznej kardiowersji; nie powinien być podawany w chorobie niedokrwiennej i przy obniżonej frakcji wyrzutowej.
• Propafenon – zapobiega nawrotom migotania przedsionków, cechuje się słabym blokowaniem receptorów β-adrenergicznych. Przeznaczony dla osób bez istotnej strukturalnej choroby serca (izolowane migotanie przedsionków), natomiast nie powinien być stosowany w chorobie wieńcowej i przy obniżonej frakcji wyrzutowej.
• Sotalol – zapobiega nawrotom migotania przedsionków. W trakcie stosowania należy monitorować czas trwania odstępu QT i przy jego wydłużeniu >500 ms odstawić lub zmniejszyć dawkę. Zwiększone ryzyko proarytmii, wynikające z wydłużenia QT, występuje u chorych z przerostem mięśnia sercowego, ciężką bradykardią, hipopotasemią i u kobiet.
• Amiodaron – zapobiega nawrotom migotania przedsionków skuteczniej niż propafenon i sotalol. Jest opcją terapeutyczną dla chorych z częstymi objawowymi nawrotami migotania przedsionków, które powtarzają się pomimo leczenia innymi preparatami przeciwarytmicznymi, i można go bezpiecznie podawać pacjentom ze strukturalną chorobą serca oraz niewydolnością serca. W trakcie leczenia należy monitorować czas trwania odstępu QT, czynność tarczycy i płuc.

W przypadku stosowania leków przeciwarytmicznych, z wyjątkiem amiodaronu i propafenonu, w przeprowadzonej metaanalizie 44 badań obserwowano proarytmię. Stosowanie chinidyny i dyzopiramidu wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością. ¹³ Dlatego też często stosuje się flekainid, propafenon, sotalol i amiodaron, natomiast wycofuje się z użytku chinidynę ze względu na wydłużanie odstępu QT i ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Rzadziej stosuje się dyzopiramid, poza przypadkami migotania przedsionków wywołanymi wzmożonym napięciem nerwu błędnego.

W świetle wyników najnowszych badań oddzielnego omówienia wymaga stosowanie dronedaronu. Badania nad kontrolą częstotliwości rytmu komór u pacjentów z napadowym i przetrwałym migotaniem przedsionków z wyłączeniem chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, w tym badanie ERATO (Efficacy and safety of dRonedArone for The cOntrol of ventricular rate during atrial fibrillation), wykazały, że dronedaron może być przydatny w kontroli częstotliwości rytmu komór. ¹⁴ Jednak w badaniu ANDROMEDA (Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease), w którym dronedaron podawano u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, stwierdzono zwiększoną śmiertelność podczas jego stosowania. ¹⁵ Kolejne badanie – ATHENA (A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg bid for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from Any Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter) – wykazało redukcję złożonego punktu końcowego w postaci zgonów lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków leczonych dronedaronem, przy czym redukcja śmiertelności dotyczyła zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. ¹⁶ Po wynikach tych badań dronedaron znalazł miejsce w wytycznych z 2010 r. jako lek stosowany w strategii zarówno kontroli częstotliwości rytmu komór, jak i utrzymania rytmu zatokowego u pacjentów z napadowym i przetrwałym migotaniem przedsionków, z wyłączeniem osób z niewydolnością serca w klasie NYHA III/IV lub po zaostrzeniu niewydolności serca w ostatnim miesiącu. ⁷ W bieżącym roku zostało przedwcześnie zakończone badanie PALLAS (Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard Therapy) z powodu zwiększenia śmiertelności u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków i zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. ¹⁷ Wyniki tego badania oraz doniesienia o przypadkach toksycznego uszkodzenia wątroby spowodowały, że obecnie dronedaron jest wskazany u stabilnych klinicznie dorosłych pacjentów z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków w celu utrzymania rytmu zatokowego po skutecznej kardiowersji, po rozważeniu alternatywnych metod leczenia. W trakcie jego stosowania należy ściśle monitorować czynność serca, wątroby i płuc.

Rola ablacji w strategiach leczenia migotania przedsionków

Strategię ablacji lewego przedsionka opracowano w celu wyeliminowania substratu arytmii. Na podstawie długoterminowych obserwacji wykazano, że po ablacji łatwiej jest utrzymać rytm zatokowy, jednak w obserwacji odległej występują nawroty. Przezskórną ablację należy zarezerwować dla chorych, u których pomimo optymalnej farmakoterapii, w tym strategii utrzymania rytmu zatokowego i kontroli częstości akcji serca, utrzymują się objawy związane z migotaniem przedsionków. Zabiegi przezskórnej ablacji są często wykonywane u chorych z objawowym napadowym migotania przedsionków, opornym na przynajmniej jeden lek przeciwarytmiczny. Dane dotyczące porównania skuteczności ablacji i leków przeciwarytmicznych u chorych z napadowym izolowanym migotaniem przedsionków pozwoliły ¹⁸ na uznanie w aktualnych wytycznych ablacji za metodę terapeutyczną, którą można rozważać jako leczenie I rzutu. ⁷ U pacjentów z przetrwałym oraz przetrwałym długotrwającym izolowanym migotaniem przedsionków korzyści z ablacji nie są jednoznacznie dowiedzione. U chorych z objawowym migotaniem przedsionków i organiczną chorobą serca uzasadnieniem do ablacji są poważne objawy związane z arytmią. ⁷ Na skuteczność i wyniki ablacji, oprócz omówionych wcześniej czynników, wpływa wielkość lewego przedsionka, a także technika przeprowadzenia zabiegu. Coraz więcej danych wskazuje na lepsze wyniki krioablacji balonowej niż stosowanej tradycyjnej techniki z użyciem prądu o częstotliwości fal radiowych. ¹⁹

Ablację chirurgiczną według aktualnych zaleceń rozważa się u objawowych chorych poddawanych operacji kardiochirurgicznej. ⁷ Obecnie u pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków z uciążliwymi objawami, którzy przeszli jedną ablację przezskórną lub więcej, można rozważyć leczenie hybrydowe, łączące małoinwazyjne leczenie kardiochirurgiczne z następową ablacją przezskórną. ²⁰

Jeśli zawodzą wszelkie farmakologiczne, w tym wielolekowe, próby kontroli częstotliwości rytmu komór czy kontrolowania rytmu za pomocą leków lub ablacji lewego przedsionka, można rozważyć zabieg ablacji łącza przedsionkowo-komorowego z zastosowaniem stymulacji w zależności od typu migotania przedsionków (napadowe, przetrwałe, utrwalone) wszczepienie rozrusznika jednojamowego, wszczepienie rozrusznika dwukomorowego, a także zastosowanie terapii resynchronizującej (CRT – cardiac resynchronization therapy). Według nowych wytycznych dotyczących stymulacji u pacjentów z niewydolnością serca należy rozważyć CRT. Jeśli są wskazania, należy zastosować CRT z funkcją kardiowertera defibrylatora u osób z utrwalonym migotaniem przedsionków i wskazaniami do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego w klasie czynnościowej NYHA III/IV i szerokością zespołu QRS ≥130 ms. ²¹

Leczenie przeciwzakrzepowe

Migotanie przedsionków odpowiada za 10-15% wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu i 23,5% udarów niedokrwiennych w wieku 80-89 r.ż. Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków spowodowane są skrzeplinami w lewym przedsionku, mają cięższy przebieg, wiążą się z 50% roczną śmiertelnością i częściej powodują ciężką niepełnosprawność. ^{3, 22} Ryzyko wystąpienia udaru mózgu i incydentów zakrzepowo-zatorowych jest takie samo u chorych z napadowym migotaniem, jak u osób z utrwalonym i przetrwałym migotaniem. ²³ Nie wykazano także różnic w częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych pomiędzy strategią utrzymywania rytmu zatokowego a strategią kontroli częstotliwości rytmu komór. ⁸

Stratyfikacja ryzyka udaru mózgu

Najprostszym schematem oceny ryzyka udaru mózgu jest skala CHADS₂ (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [× 2]), zaproponowana w 2001 r. Przyznaje się 2 punkty w przypadku przebytego udaru mózgu lub przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA – transient ischemic attack), a po 1 punkcie – w przypadku wieku >75 lat, nadciśnienia tętniczego w wywiadzie, cukrzycy lub niewydolności serca. ⁷

W aktualnych wytycznych wyróżniono „duże czynniki ryzyka”, do których należą: przebyty udar mózgu lub TIA lub incydent zakrzepowo-zatorowy oraz wiek ≥75 lat. Migotanie przedsionków na podłożu stenozy mitralnej lub obecności sztucznych zastawek zalicza się także do grupy wysokiego ryzyka. Do istotnych klinicznie „małych czynników ryzyka” zaliczono: niewydolność serca (zwłaszcza duże upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory z obniżoną frakcją wyrzutową ≤40%), nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, płeć żeńską, wiek 65-74 lata oraz chorobę naczyń (zawał mięśnia sercowego, obecność blaszek miażdżycowych w aorcie oraz chorobę naczyń obwodowych). Sposób postępowania na podstawie oceny czynników ryzyka w migotaniu przedsionków o podłożu niezastawkowym wybiera się za pomocą skali CHA₂DS₂VASc (tab. 2).

^* Przebyty zawał mięśnia sercowego, miażdżyca naczyń obwodowych, blaszka miażdżycowa w aorcie.

Rozszerza ona skalę CHADS₂ poprzez uwzględnienie dodatkowych czynników ryzyka. ⁷

Wstępnej oceny ryzyka należy dokonać w oparciu o skalę CHADS₂. Jeśli chory uzyska 0-1 punkt, wskazana jest ocena bardziej szczegółowa za pomocą skali CHA₂DS₂VASc, gdyż uwzględnia ona wiele czynników modyfikujących ryzyko udaru mózgu. Po dwa punkty przyznawane są w niej za obecność dużego czynnika i po jednym za obecność istotnego klinicznie małego czynnika ryzyka. ⁷

Strategia profilaktyki przeciwzakrzepowej w migotaniu przedsionków

Wstępna stratyfikacja ryzyka udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków powinna opierać się na skali CHADS₂. U pacjentów z punktacją ≥2 w skali CHADS₂ zaleca się zastosowanie doustnych antykoagulantów w dawce dostosowanej do wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR – international normalized ratio), który powinien wynosić 2,5 (zakres terapeutyczny 2-3), o ile nie istnieją przeciwwskazania do takiego leczenia. U osób z punktacją 0-1 w skali CHADS₂ powinien zostać oceniony w szczegółowej skali CHA₂DS₂VASc. W przypadku obecności jednego dużego czynnika ryzyka oraz co najmniej dwóch małych istotnych klinicznie czynników ryzyka (2 punkty w skali CHA₂DS₂VASc) należy zalecić doustny antykoagulant. W przypadku obecności jednego małego istotnego klinicznie czynnika ryzyka (1 punkt w skali CHA₂DS₂VASc) zalecany jest doustny antykoagulant lub kwas acetylosalicylowy 75-325 mg/24 h, ze wskazaniem na antykoagulant. U pacjenta bez czynników ryzyka (0 punktów w skali CHA₂DS₂VASc) dozwolone jest zarówno stosowanie kwasu acetylosalicylowego 75-325 mg/24 h, jak i brak leczenia, ze wskazaniem na niestosowanie leczenia. ⁷

Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże się z występowaniem powikłań krwotocznych. W aktualnych wytycznych zaleca się ocenę ryzyka krwawienia na podstawie skali HAS-BLED [akronim: Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly] (tab. 3).

^*Ciśnienie skurczowe >160 mmHg, dializoterapia lub stężenie kreatyniny ≥200 μmol/l (≥2,26 mg/dl), marskość wątroby lub 2-krotnie podwyższone stężenie bilirubiny lub 3-krotnie podwyższone stężenie aminotransferaz, epizod krwawienia w wywiadzie lub skaza krwotoczna, międzynarodowy znormalizowany wskaźnik (INR) przez większość czasu powyżej poziomu terapeutycznego, równoczesne stosowanie preparatów antyagregacyjnych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Wynik ≥3 w tej skali świadczy o wysokim ryzyku krwawienia i pacjent wymaga wówczas regularnej kontroli po włączeniu leczenia przeciwzakrzepowego. ⁷

Antykoagulacja w prewencji udaru mózgu w przebiegu migotania przedsionków

Dwóm trzecim udarów mózgu można zapobiec, stosując odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe. Do tradycyjnych antykoagulantów należą doustni antagoniści witaminy K, a preparaty nowej generacji to bezpośrednie inhibitory trombiny oraz inhibitory czynnika Xa. Z przeprowadzonych metaanaliz wynika, że w porównaniu z placebo warfaryna redukuje liczbę udarów mózgowych o 64%, a kwas acetylosalicylowy o 21%. Warfaryna w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym redukuje liczbę udarów o 27%. ²⁴

Do antykoagulantów nowej generacji zalicza się bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) oraz inhibitory czynnika Xa (rywaroksaban i apiksaban). W badaniu RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy) wykazano, że dabigatran, bezpośredni doustny inhibitor trombiny, w dawce 2 × 110 mg/24 h zapobiega udarom mózgowym, przy korzystniejszym profilu bezpieczeństwa, równie skutecznie jak warfaryna, a w dawce 2 × 150 mg/24 h cechuje się większą skutecznością i wiąże z taką samą częstością udarów krwotocznych. ²⁵

Najnowsze wyniki badań dotyczących doustnych inhibitorów czynnika Xa wykazały ich dużą skuteczność w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym niezastawkowego AF. W badaniu ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) wykazano, że rywaroksaban stosowany w dawce 1 × 20 mg/24 h lub 1 × 15 mg/24 h u chorych z upośledzoną funkcją nerek był równie skuteczny, jak warfaryna w prewencji udaru mózgowego lub zatorowości obwodowej, redukując jednocześnie istotnie częstość krwawień wewnątrzczaszkowych i dużych krwawień. ²⁶ Z kolei w badaniu ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), w którym porównano skuteczność apiksabanu, stosowanego 2 razy dziennie (w dawce 5 mg lub 2,5 mg u chorych w wieku powyżej 80 lat, wagą poniżej 60 kg lub upośledzoną funkcją nerek) ze skutecznością warfaryny w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka udaru, wykazano przewagę apiksabanu, który ponadto powodował mniejszą liczbę dużych krwawień, udarów krwotocznych oraz redukcję śmiertelności. ²⁷

Obecnie z grupy nowych antykoagulantów zarejestrowane w prewencji udaru i zatorowości obwodowej w niezastawkowym migotaniu przedsionków są dabigatran i rywaroksaban, a apiksaban czeka na rejestrację. Dabigatran może być stosowany jako alternatywa dla antagonistów witaminy K. Przy niskim ryzyku krwawienia (0-2 punkty w skali HAS-BLED) zalecana dawka to 2 × 150 mg/24 h, a przy wysokim (≥3 punkty w skali HAS-BLED) oraz u pacjentów z jednym małym istotnym klinicznie czynnikiem ryzyka: 2 × 110 mg/24 h. ⁷ Rywaroksaban jest wskazany u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków z jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu w przebiegu AF. ²⁸ Nowa generacja doustnych antykoagulantów nie wymaga kontroli INR podczas stosowania, cechuje się wysoką biodostępnością oraz znikomymi interakcjami lekowymi. ²⁹ W przypadku chorych leczonych antagonistami witaminy K w profilaktyce zakrzepowo-zatorowej w przebiegu AF można rozpocząć leczenie rywaroksabanem i przerwać dotychczasową terapię, gdy INR wynosi ≤3,0, a dabigatranem, gdy INR wynosi ≤2,0. ²⁸ U pacjentów z krwawieniami, którzy stosują dabigatran, można posłużyć się oznaczeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), ale wysokie wyniki należy traktować ostrożnie. Dabigatran w przypadku konieczności szybkiego zaprzestania działania może być usuwany z organizmu za pomocą dializy. W razie wystąpienia dużych krwawień w przebiegu stosowania rywaroksabanu można rozważyć zastosowanie specyficznego prokoagulacyjnego środka odwracającego pod postacią koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC), którego skuteczność wykazano w jednym randomizowanym badaniu. ^{28, 29} Antykoagulanty nowej generacji nie były do tej pory przedmiotem badań w terapii skojarzonej z lekami antyagregacyjnymi (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel), dlatego w przypadku konieczności stosowania takiej terapii uzasadnione jest podawanie antagonistów witaminy K, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami. ⁷

Niefarmakologiczne metody zapobiegania udarowi mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków

Do metod tych należy zamykanie uszka lewego przedsionka, które w przebiegu migotania przedsionków ulega anatomicznej i funkcjonalnej przebudowie, stając się źródłem skrzeplin powodujących udary i incydenty zatorowo-zakrzepowe. Obecnie do przezskórnego zamykania uszka używa się systemów PLAATO, WATCHMAN i AMPLATZER. ²⁷ W badaniu PROTECT-AF (WATCHMAN LAA Closure Technology for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) wykazano, że zamknięcie uszka w grupie chorych o wysokim ryzyku udaru mózgu było równie skuteczne, jak stosowanie warfaryny. ²⁸ Obecnie do takiej procedury kwalifikuje się pacjentów z migotaniem przedsionków po przebytym udarze mózgowym z przeciwwskazaniami do długotrwałej antykoagulacji. ⁷

Leczenie uzupełniające

Terapia uzupełniająca ma na celu prewencję i opóźnianie procesu przebudowy mięśnia sercowego związanego z nadciśnieniem, niewydolnością serca lub stanem zapalnym, a także zapobieganie rozwojowi migotania przedsionków de novo (profilaktyka pierwotna). Jeśli występuje arytmia, to celem tego leczenia jest zmniejszanie częstości nawrotów i ograniczanie postępu choroby (profilaktyka wtórna). W terapii uzupełniającej inhibitory ACE oraz sartany mają najlepiej udokumentowane znaczenie w profilaktyce pierwotnej. Do innych leków o mniejszym znaczeniu zalicza się: antagonistów aldosteronu, statyny oraz wielonienasycone kwasy tłuszczowe. U pacjentów z migotaniem przedsionków zawsze jednak należy pamiętać o optymalnym leczeniu chorób współistniejących. ^{29, 30}

Podsumowanie

Aktualna klasyfikacja migotania przedsionków jest przydatna w praktyce klinicznej, zwłaszcza jeśli uwzględnia się objawy kliniczne. Wybór strategii postępowania wymaga rozważenia indywidualnych czynników u konkretnego pacjenta. Obiecujące wydają się nowe metody terapeutyczne w postaci ablacji, a także nowa generacja antykoagulantów i niefarmakologiczne sposoby zapobiegania udarom mózgu.

Oświadczenie

Dr hab. med. Beata Średniawa jest konsultantem firmy Medtronic Bakken Research Center, przyjmuje honoraria za wykłady od firm Boehringer-Ingelheim, Servier i MSD, jest członkiem Rady Naukowej Boehringer-Ingelheim do spraw dabigatranu. Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalarus nie zgłasza konfliktu interesów.