Egzamin z interny

tak­że umie­jęt­ność roz­wią­zy­wa­nia te­stów. Chcąc po­móc czy­tel­ni­kom w do­brym przy­go­to­wa­niu się do spraw­dzia­nu, co mie­siąc pu­bli­ku­je­my py­ta­nia te­sto­we, któ­rych for­ma jest bar­dzo zbli­żo­na do py­tań eg­za­mi­na­cyj­nych. Przy każ­dym z py­tań za­miesz­cza­my kon­sul­to­wa­ny przez wy­bit­ne­go spe­cja­li­stę opis, któ­ry po­wi­nien po­zwo­lić na zna­le­zie­nie pra­wi­dło­wej od­po­wie­dzi. Za­gad­nie­nia, do któ­rych uło­żo­ne są py­ta­nia, zo­sta­ły na­de­sła­ne przez czy­tel­ni­ków. Pro­po­zy­cje ko­lej­nych te­ma­tów, któ­re zda­niem Pań­stwa war­to za­mie­ścić w re­pe­ty­to­rium, pro­si­my nad­sy­łać na ad­res: re­pe­ty­to­rium@me­di­cal­-tri­bu­ne.pl

1. Przeciwwskazaniami do pobrania płynu stawowego są:

A. Zaburzenia krzepnięcia krwi
B. Zakażenie tkanek okołostawowych

C. Przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego

D. Sepsa i ciężki stan ogólny, których przyczyną nie jest zakażenie stawu

E. Ciąża

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ACE, 2. ABD, 3. CDE, 4. ABC, 5. BDE

Przeciwwskazaniami do pobrania płynu stawowego są: zaburzenia krzepnięcia krwi, zakażenia tkanek okołostawowych, sepsa i ciężki stan ogólny, których przyczyną nie jest zakażenie stawu. Terapia kwasem acetylosalicylowym i ciąża nie są przeciwwskazaniami do nakłucia jamy stawowej i pobrania płynu.

2. Które z wymienionych badań należy wykonać u 65-letniej pacjentki z 15-letnim wywiadem RZS i zespołem nerczycowym?

A. Oznaczenie przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)

B. Oznaczenie białek monoklonalnych i wolnych łańcuchów lekkich w surowicy i w moczu

C. Badanie immunohistochemiczne na obecność amyloidu A i łańcuchów lekkich lambda i kappa

D. Oznaczenie czynnika reumatoidalnego

E. Biopsję podskórnej tkanki tłuszczowej powłok brzusznych

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABD, 2. ABC, 3. BCE, 4. CDE, 5. BCD

3. Wskaż prawidłowe stwierdzenia dotyczące twardzinowego przełomu nerkowego:

A. Charakteryzuje się szybko narastającym nadciśnieniem tętniczym

B. W jego przebiegu dochodzi do ostrego uszkodzenia nerek

C. Leczeniem z wyboru jest terapia inhibitorami ACE

D. Leczenie polega na stosowaniu glikokortykosteroidów w dużych dawkach

E. Wszyscy pacjenci wymagają przewlekłej dializoterapii

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ADE, 2. ABC, 3. BCD, 4. CDE, 5. BDE

Twardzinowy przełom nerkowy (SRC – scleroderma renal crisis) charakteryzuje się szybko narastającym nadciśnieniem tętniczym, cechami ostrego uszkodzenia nerek, prawidłowym osadem moczu lub niewielkim białkomoczem z obecnością kilku komórek i wałeczków. Lekami z wyboru są inhibitory ACE w maksymalnej dawce. Glikokortykosteroidy szeroko stosowane w reumatologii nie mają zastosowania w rutynowym leczeniu twardziny ani SRC. U około połowy pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego czynność nerek poprawia się w stopniu pozwalającym zakończyć dializoterapię w ciągu 6-24 miesięcy od wystąpienia tego stanu, w związku z tym odpowiedź E jest nieprawidłowa.

4. Wskaż prawidłowe stwierdzenia dotyczące gruźliczego zapalenia stawów:

A. Dotyczy zwykle jednego dużego stawu (biodrowy, kolanowy) i ma charakter przewlekły
B. Przebiega często z zapaleniem kości i szpiku

C. W >80% przypadków posiewy płynu stawowego są dodatnie

D. Leczenie polega na dostawowym podawaniu leków

E. Najczęściej przebiega jako zapalenie wielostawowe (stawy nadgarstka i palców rąk)

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABC, 2. ADE, 3. BCD, 4. ACD, 5. CDE

Gruźlicze zapalenie stawów najczęściej dotyczy jednego dużego stawu (kolanowego, biodrowego), ma charakter przewlekły i zazwyczaj przebiega z zapaleniem kości i szpiku. Posiewy płynu stawowego są dodatnie w ponad 80% przypadków, a w celu szybkiej diagnozy należy wykonać biopsję błony maziowej. W leczeniu stosuje się izoniazyd z ryfampicyną przez ponad rok, a dodatkowo przez pierwsze dwa miesiące pirazynamid. Nie należy podawać leków dostawowo.

5. W leczeniu napadu dny moczanowej należy zastosować:

A. Niesteroidowy lek przeciwzapalny
B. Kolchicynę

C. Kwas acetylosalicylowy

D. Glikokortykosteroidy dostawowo

E. Allopurynol

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABC, 2. ABD, 3. BCD, 4. ACE, 5. BDE

W leczeniu napadu dny moczanowej stosuje się kolchicynę doustnie oraz największe dawki terapeutyczne niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Glikokortykosteroidy zastosowane dostawowo są skuteczne w leczeniu napadu dny, jednak należy pamiętać, że ta droga podania wiąże się z ryzykiem zakażenia stawu. Nie stosuje się kwasu acetylosalicylowego, gdyż zwiększa on stężenie kwasu moczowego. Inhibitor oksydazy ksantynowej, allopurynol, zmniejsza wytwarzanie kwasu moczowego i jest stosowany w leczeniu przewlekłym. W razie wystąpienia napadu dny w trakcie terapii lekami zmniejszającymi urykemię nie należy ich odstawiać.

6. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 r. do preferowanych grup leków hipotensyjnych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób po przebytym udarze należą:
1. Leki pierwszego wyboru – diuretyki tiazydowe i niedihydropirydynowi antagoniści wapnia; leki drugiego wyboru – inhibitory ACE lub sartany

‡ 2. Leki pierwszego wyboru – diuretyki tiazydowe i sartany; leki drugiego wyboru – inhibitory ACE

‡ 3. Leki pierwszego wyboru – diuretyki tiazydowe i sartany; leki drugiego wyboru – niedihydropirydynowi antagoniści wapnia

‡ 4. Leki pierwszego wyboru – diuretyki tiazydowe i inhibitory ACE lub sartany; leki drugiego wyboru – niedihydropirydynowi antagoniści wapnia.

‡ 5. Leki pierwszego wyboru – inhibitory ACE lub sartany; leki drugiego wyboru – diuretyki tiazydowe i niedihydropirydynowi antagoniści wapnia.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 r. do preferowanych grup leków hipotensyjnych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób po przebytym udarze należą: diuretyki tiazydowe i sartany jako leki pierwszego wyboru oraz inhibitory ACE jako leki drugiego wyboru.

7. W obrazie klinicznym zwężenia zastawki aortalnej występują następujące objawy przedmiotowe:

A. Rozlane, przesunięte w lewo i ku dołowi uderzenie koniuszkowe

B. Szorstki szmer skurczowy promieniujący do szyi

C. Wysoka amplituda ciśnienia tętniczego krwi, ze zwiększonym ciśnieniem skurczowym i często nieoznaczalnym rozkurczowym

D. Podwyższona różnica między ciśnieniem skurczowym mierzonym na kończynach górnych i dolnych (tzw. objaw Hilla)

E. Małe, twarde i leniwe tętno

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABCDE, 2. BCE, 3. ACDE, 4. CDE, 5. ABE

Obraz kliniczny zwężenia zastawki aortalnej obejmuje następujące objawy przedmiotowe: rozlane, przesunięte w lewo i ku dołowi uderzenie koniuszkowe, szorstki szmer skurczowy promieniujący do szyi oraz małe, twarde i leniwe tętno. Wysoka amplituda ciśnienia tętniczego krwi, ze zwiększonym ciśnieniem skurczowym i często nieoznaczalnym rozkurczowym oraz podwyższona różnica między ciśnieniem skurczowym, mierzonym na kończynach górnych i dolnych (tzw. objaw Hilla), to objawy charakteryzujące niedomykalność zastawki aortalnej.

8. Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące małopłytkowości wywołanej przez heparynę typu I:

A. W jej przebiegu dochodzi do znacznego obniżenia liczby płytek (do wartości 30-50 tys./μl)
B. W jej przebiegu dochodzi do niewielkiego obniżenia liczby płytek (do wartości >100 tys./ μl)

C. Objawy występują po 2-4 dniach stosowania heparyny

D. Objawy występują po 4-10 dniach stosowania heparyny

E. Wiąże się z 20-40-krotnym zwiększeniem ryzyka zakrzepicy żylnej lub tętniczej

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ACE, 2. BDE, 3. AD, 4. BC, 5. BCE

Objawy małopłytkowości wywołanej przez heparynę typu I (HIT – heparin induced thrombocytopenia) występują w ciągu pierwszych 2-4 dni stosowania heparyny. W jej przebiegu dochodzi do niewielkiego zmniejszenia liczby płytek (zwykle do wartości >100 tys./μl). Powikłanie to nie ma następstw klinicznych. Znaczne zmniejszenie liczby płytek, zwykle do wartości 30-50 tys./μl, wystąpienie objawów po 4-10 dniach stosowania heparyny oraz ok. 20-40-krotne zwiększenie ryzyka zakrzepicy żylnej lub tętniczej to cechy charakteryzujące małopłytkowość wywołaną przez heparynę typu II.

9. Do cech określających subkliniczne uszkodzenia narządowe w przebiegu nadciśnienia tętniczego, uwzględnianych w ocenie ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego, należą:

A. Przejściowe niedokrwienie mózgu
B. Kompleks intima-media tętnicy szyjnej >0,9 mm

C. Białkomocz >300 mg/24 h

D. Wskaźnik Sokołowa-Lyona >38 mm

E. Wskaźnik kostka-ramię >0,9

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. BDE, 2. AC, 3. ABCDE, 4. BCE, 4. ACD

Do cech określających subkliniczne uszkodzenia narządowe w przebiegu nadciśnienia tętniczego, uwzględnianych w ocenie ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego, należą: kompleks intima-media tętnicy szyjnej >0,9 mm lub obecność blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej, cechy przerostu lewej komory serca, w tym wskaźnik Sokołowa-Lyona >38 mm oraz wskaźnik kostka-ramię >0,9. Udar mózgu lub przejściowe niedokrwienie oraz białkomocz >300 mg/24 h charakteryzują jawną chorobę układu krążenia lub nerek.

10. Do leków o udowodnionym korzystnym działaniu w przewlekłej niewydolności serca, zalecanych przez European Society of Cardiology w wytycznych z 2012 r., należą:
1. Bisoprolol, enalapryl, amlodypina, indapamid, spironolakton

‡ 2. Bursztynian metoprololu o przedłużonym działaniu, telmisartan, torasemid, felodypina, eplerenon

‡ 3. Nebiwolol, karwedylol, telmisartan, torasemid, spironolakton

‡ 4. Metoprolol, karwedylol, werapamil, ramipryl, furosemid

‡ 5. Enalapryl, ramipryl, karwedylol, nebiwolol, bursztynian metoprololu o przedłużonym działaniu

Do leków o udowodnionym korzystnym działaniu w przewlekłej niewydolności serca, zalecanych przez European Society of Cardiology w wytycznych z 2012 r., należą: w grupie inhibitorów ACE – enalapryl, kaptopryl, lizynopryl, ramipryl, trandolapryl; w grupie β-adrenolityków – bisoprolol, bursztynian metoprololu o przedłużonym działaniu, karwedylol, nebiwolol; w grupie sartanów – kandesartan i walsartan; w grupie antagonistów aldosteronu – eplerenon i spironolakton.