Streszczenie
W niniejszym artykule omówione zostaną wskazania do wykonania badań diagnostycznych, a także zastosowanie neuroobrazowania, elektroencefalografii, punkcji lędźwiowej i badań krwi. Artykuł przedstawia również zastosowanie badań diagnostycznych u dzieci i dorosłych z migreną, trójdzielno-autonomicznym bólami głowy, hemikranią ciągłą i nowym codziennym bólem głowy, u których w badaniu neurologicznym nie stwierdza się odchyleń.
Wskazania do badań diagnostycznych
Wskazania do wykonania diagnostyki są różne, dlatego w każdym przypadku pierwotnego bólu głowy podejrzanego o przyczynę wtórną neurolog musi podjąć indywidualną decyzję. Sytuacje kliniczne, w których neurolodzy powinni rozważyć wykonanie badań diagnostycznych, podsumowuje ramka 1.
Neurolodzy zlecają przeprowadzenie diagnostyki z wielu innych powodów, takich jak: „uparte dążenie do uzyskania pewności diagnostycznej”, niewłaściwy tok rozumowania, reguła medycznego postępowania, w myśl której lepiej jest założyć istnienie choroby, niż zaryzykować jej przeoczenie, przeładowany obowiązkami dzień pracy, w którym badania zleca się jako drogę na skróty, oczekiwania chorego, motywacja finansowa, presja kolegów po fachu, gdzie zlecanie badań, zarówno rutynowych, jak i niecodziennych, traktuje się jako przejaw kompetencji, a także aspekty medyczno-prawne. Oczekiwania i żądania chorych oraz ich rodzin, a także praktykowanie medycyny „obronnej” są w przypadku bólów głowy szczególnie istotnymi przesłankami. W dobie finansowego zarządzania w opiece zdrowotnej równie istotne powody, dla których nie zleca się badań diagnostycznych, są obawy lekarza o utratę poparcia i obciążenie kosztami. Brak funduszy i zbyt małe składki na ubezpieczenie ciągle stanowią dla wielu chorych przeszkodę w dostępie do właściwej diagnostyki.
Możliwości diagnostyczne
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA VS REZONANS MAGNETYCZNY
Tomografia komputerowa (TK) uwidacznia większość nieprawidłowości, które mogą być przyczyną bólu głowy. TK jest badaniem z wyboru w krwawieniu podpajęczynówkowym, świeżym urazie głowy czy w wykrywaniu nieprawidłowości kostnych. W rutynowym badaniu TK głowy można jednak przeoczyć wiele schorzeń, takich jak choroba naczyń, zmiany nowotworowe, uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa i rdzenia czy zakażenia (ramka 2). W porównaniu z tomografią rezonans magnetyczny (MR) charakteryzuje się większą czułością w wykrywaniu nieprawidłowości w obrębie tylnego dołu czaszki, kręgosłupa i rdzenia szyjnego, w ocenie ognisk niedokrwienia, nieprawidłowości istoty białej (white matter abnormalities, WMA), wykrywaniu zakrzepicy zatok żylnych mózgowia, krwiaków pod- i nadtwardówkowych, nowotworów (zwłaszcza w tylnym dole czaszki), chorób opon mózgowo-rdzeniowych (rakowatość opon, rozlane wzmocnienie opon w zespole samoistnego niedociśnienia wewnątrzczaszkowego i ziarniniaki), a także w zapaleniu mózgu i w wykrywaniu ropni. Nieprawidłowości przysadki częściej uwidaczniają się w rutynowym MR mózgowia niż w TK.
Innym problemem związanym z wykonywaniem TK jest ekspozycja na promieniowanie jonizujące. Przeciętna dawka promieniowania podczas wykonywania tomografii głowy (z kontrastem lub bez – w badaniu dwufazowym dawka ulega dwukrotnemu zwiększeniu) wynosi 2,0 milisievertów (mSv), co odpowiada stu zdjęciom rentgenowskim klatki piersiowej. Najczęstszymi nowotworami związanymi z ekspozycją na promieniowanie są: białaczka, rak piersi, tarczycy, płuca i żołądka. Okres utajenia w przypadku guzów litych zwykle jest długi i przeciętnie wynosi 10-20 lat, przy czym przetrwałe ryzyko utrzymuje się do końca życia. W białaczce okres utajenia jest krótszy, a zwiększone ryzyko zachorowania obserwuje się przez 2-5 lat od narażenia na promieniowanie. Ryzyko rozwoju raka jest większe u dzieci, co wynika z ich większej wrażliwości na promieniowanie i dłuższego spodziewanego czasu życia. Należy się zastanowić zwłaszcza nad stopniem narażenia na promieniowanie u niektórych chorych często odwiedzających izbę przyjęć, badanych wielokrotnie za pomocą tomografii komputerowej z powodu migreny, a także ambulatoryjnie z powodu chorób zatok obocznych nosa. Po wykonaniu jednego badania tomografii głowy ryzyko zgonu z powodu raka w ciągu całego życia szacowane jest następująco: w wieku 10 lat na 0,025%, w wieku 20 lat na 0,01%, a w wieku 50 lat na 0,003%. Mimo że są to liczby niewielkie, to czy wykonanie pojedynczego badania znajduje uzasadnienie? Do 2% zgonów z powodu raka może być spowodowanych narażeniem na promieniowanie związane z wykonywaniem TK. FDA oceniła, że ekspozycja na promieniowanie rzędu 10mSv (odpowiadające jednemu badaniu tomografii jamy brzusznej) może wiązać się z podwyższonym ryzykiem rozwoju raka u jednego na 2000 chorych.
Zatem w diagnostyce bólów głowy należy raczej wybierać rezonans magnetyczny niż tomografię komputerową. Przewaga rezonansu może być różna w zależności od natężenia pola magnetycznego, zastosowania paramagnetycznego środka kontrastowego, wyboru sekwencji, jak też wykonania angiografii i wenografii rezonansu magnetycznego. MR jest jednak przeciwwskazane w przypadku klipsów zamykających tętniaki czy układu stymulującego serce. Ponadto około 8%chorych cierpi na klaustrofobię, z czego 2% o takim nasileniu, że wykonanie badania jest niemożliwe.
Dodaj do ulubionych