Stosujmy ciągły dożylny wlew insuliny

Nadal istnieją jednak bariery utrudniające akceptację i skuteczne wdrożenie działań opartych na protokołach zmierzających do osiągnięcia normoglikemii. Wielodyscyplinarne, zespołowe podejście może pomóc w przezwyciężeniu nieporozumień i obaw związanych ze ścisłym kontrolowaniem glikemii u hospitalizowanych pacjentów. Racjonalne uzasadnienie dla ciągłego wlewu insuliny

Hiperglikemia wywołana stresem jest częstym problemem w warunkach intensywnej opieki medycznej. Podwyższona glikemia u krytycznie chorych pacjentów może wynikać z podwyższonego stężenia hormonow kontrregulacyjnych, a także wysokiego stężenia cytokin w tkankach i krwi krążącej. Powyższe zmiany metaboliczne mogą skutkować zwiększoną opornością na insulinę i upośledzeniem hamowania wątrobowej glukoneogenezy. Dlatego też hiperglikemia może również występować u pacjentów bez rozpoznanej cukrzycy. Badania wykazały związek między hiperglikemią i zwiększonym ryzykiem zakażenia, posocznicy, niewydolności nerek, zastoinowej niewydolności serca, udaru mózgu i neuropatii. Rozpoznanie hiperglikemii jako czynnika przyczyniającego się do niekorzystnego rokowania stało się logiczną podstawą uzasadniającą utrzymywanie ścisłej kontroli glikemii. Kluczem do efektywnej kontroli glikemii jest wczesne zidentyfikowanie pacjentów z podwyższonym stężeniem glukozy lub obciążonych zwiększonym ryzykiem jego wystąpienia, oraz wdrożenie we właściwym momencie odpowiedniej terapii zmierzającej do utrzymania glikemii na zbliżonym do normy poziomie. W przypadku hiperglikemii u pacjentów hospitalizowanych stosowanie insuliny jest leczeniem z wyboru. Często stosowane są schematy sztywnego dawkowania polegające na podawaniu od czterech do sześciu wstrzyknięć insuliny krótkodziałającej lub szybkodziałającej w zależności od stopnia hiperglikemii. Aczkolwiek te algorytmy są wdrażane bez uwzględnienia podaży pokarmu czy wcześniejszego podawania insuliny i nie pozwalają na indywidualizację leczenia w oparciu o występującą u pacjenta insulinowrażliwość. Nie zapewniają więc fizjologicznego podejścia do insulinoterapii. Ciągły dożylny wlew insuliny jest najlepszą metodą trafiającą w zmieniające się zapotrzebowanie u krytycznie chorych, niestabilnych lub leczonych chirurgicznie pacjentów. W odróżnieniu od nieprzewidywalnego schematu sztywnego dawkowania ta opcja terapeutyczna pozwala na ciągłe dostosowywanie dawki insuliny, pokrywające stale zmieniające się zapotrzebowanie pacjenta. Badania kliniczne Przed 2001 rokiem hiperglikemia uznawana była za korzystną reakcję adaptacyjną u ciężko chorych pacjentów, a stężenie glukozy we krwi >200 mg/dl nie należało do rzadkości. Od tamtej pory kilka kluczowych badań obaliło tę opinię i potwierdziło szkodliwy wpływ niekontrolowanej hiperglikemii u pacjentów w warunkach intensywnej opieki medycznej. Doprowadziło to do zmiany paradygmatu w podejściu do leczenia hiperglikemii u pacjentów hospitalizowanych. W listopadzie 2001 van den Berghe i wsp. opublikowali na łamach New England Journal of Medicine wyniki przełomowego badania. Było to pierwsze prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie oceniające intensywną insulinoterapię u hospitalizowanych pacjentów. Badacze porównali stosowanie intensywnej insulinoterapii (utrzymanie stężenia glukozy we krwi w granicach 80-110 mg/dl) z leczeniem konwencjonalnym (utrzymanie stężenia glukozy we krwi w granicach 180-200 mg/dl) u 1548 leczonych chirurgicznie pacjentów wentylowanych mechanicznie na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM). Osiągnięcie poziomów glikemii zbliżonych do normy skutkowało znacznym zmniejszeniem występowania kilku punktów końcowych, w tym długości pobytu w szpitalu, posocznicy, konieczności przeprowadzenia dializy oraz śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Ta interwencja terapeutyczna stała się bodźcem do przeprowadzenia dodatkowych badań w celu oceny efektów intensywnej insulinoterapii w warunkach intensywnej opieki medycznej.