Laseroterapia otworów i przedarć siatkówki w trybie ostrego dyżuru

tylnokomorowe. Na dnie oka prawego stwierdzono obecność przedarcia podkowiastego od dołu na godzinie 6.00 (ryc. 1), siatkówka była przyłożona, nie obserwowano innych zmian zwyrodnieniowych na dnie oka. Dno oka lewego było bez odchyleń. Chorego zakwalifikowano do laseroterapii przedarcia, która została wykonana w trybie ostrego dyżuru. Baraż laserowy skutecznie zabezpieczył przedarcie, zapobiegając odwarstwieniu siatkówki (RD – retinal detachment).

Rycina 1. Podkowiaste przedarcie na godzinie 6.00 oka prawego przed laseroterapią (przypadek 1)

Opis przypadku 2

Mężczyzna, lat 40, zgłosił się na izbę przyjęć z powodu ubytku części pola widzenia od dołu i nosa, w oku prawym. Pacjent zgłaszał, że ubytek ten był zauważalny przede wszystkim przy ruchach gałek, a pojawił się co najmniej 2 tygodnie wcześniej, natomiast błyski przed tym okiem występowały już przed miesiącem. Dwa tygodnie wcześniej na okulistycznej izbie przyjęć w innym ośrodku rozpoznano lokalne RD w kwadrancie górnoskroniowym, sięgające tylnego bieguna. W trybie nagłym wykonano wówczas laseroterapię wokół obszaru odwarstwionej siatkówki w oku prawym. Zalecono oszczędzający tryb życia i wyznaczono termin kontroli za 2 miesiące. Mężczyzna był jednak zaniepokojony subiektywnym, nieznacznym pogorszeniem widzenia i zgłosił się do innego ośrodka. W badaniu oka prawego stwierdzono obecność objawu Schäffera, czyli pyłu tytoniowego w ciele szklistym, na dnie oka zaś RD w kwadrancie górnoskroniowym na godzinach od 9.00 do 1.00, z obecnością płynu pod siatkówką przekraczającego już linię barażu laserowego oraz słabo wysycone blizny po laseroterapii sięgające do arkady skroniowej górnej (ryc. 2-3). Nie uwidoczniono otworu w siatkówce, plamka była przyłożona, nie było innych zmian zwyrodnieniowych na obwodzie. W badaniu oka lewego ostrość wzroku była pełna, nie uwidoczniono odchyleń w przednim odcinku ani na dnie oka. Ze względu na postępowanie choroby i zagrożenie odwarstwieniem plamki w oku prawym pacjenta zakwalifikowano do zabiegu fakowitrektomii oka prawego w trybie nagłym.

Rycina 2. Tylny biegun oka prawego (przypadek 2). Biała strzałka wskazuje obszar odwarstwienia siatkówki, niebieska strzałka zaś linię słabo wysyconych ognisk po laseroterapii – w zaznaczonym polu występowało podciekanie płynu podsiatkówkowego

Rycina 3. Skan OCT-B oka prawego (przypadek 2) uwidaczniający odwarstwienie siatkówki, które przekroczyło linię barażu laserowego

Omówienie

Chorzy zgłaszający się na okulistyczną izbę przyjęć z powodu błysków i mętów przed okiem stanowią liczną grupę (na ostrych dyżurach okulistycznych jest co najmniej kilka zgłoszeń tygodniowo). Każdy z tej grupy pacjentów poddawany jest pełnemu badaniu okulistycznemu – oceniane są ostrość wzroku, ciśnienie wewnątrzgałkowe, przedni odcinek oka, dno oka w oftalmoskopii pośredniej, w niektórych przypadkach wykonywane jest badanie w trójlustrze Goldmanna, a także ultrasonograficzne (USG) w projekcji B (USG-B).

Błyski budzą podejrzenie trakcji siatkówki, a nowo pojawiające się męty w polu widzenia – podejrzenie tylnego odłączenia ciała szklistego (PVD – posterior vitreous detachment) ¹ , także z towarzyszącym przerwaniem naczynia przy otworze. W takiej sytuacji w związku ze świadomością potencjalnego ryzyka powstania otworów w siatkówce każdorazowo i ze szczególną uwagą jest ona oceniana pod kątem przyłożenia oraz ewentualnych otworów.

Tylne odłączenie ciała szklistego jest stanem najczęściej związanym z procesem degeneracyjnym wynikającym ze starzenia. Większość osób nie zgłasza objawów. Niektórzy zgłaszają widzenie mętów przed okiem (są to mobilne zagęszczenia w upłynnionym żelu ciała szklistego) czy fotopsji, potocznie nazywanych błyskami, które są objawem pociągania siatkówki przez trakcję. Rozpoznanie PVD stawiane jest m.in. po uwidocznieniu na dnie oka lub w badaniu USG-B pierścienia Weissa ¹ – jest to zagęszczenie w obrębie ciała szklistego najczęściej obserwowane przed tarczą nerwu wzrokowego. Znanym powikłaniem PVD, występującym u 6-18% chorych, jest powstawanie przedarć w siatkówce spowodowanych jej pociąganiem przez ciało szkliste, co stwarza ryzyko RD ² . Do objawów, które powinny budzić podejrzenie występowania otworu w siatkówce, należą:

• liczne męty w ciele szklistym
• krwotok do ciała szklistego
• obecność komórek barwnikowych (tzw. pyłu tytoniowego) w przedniej części ciała szklistego (objaw Schäffera)
• most naczyniowy nad otworem, często podkowiastym (bridging vessel) ¹ .

Okres najwyższego ryzyka wystąpienia przedarcia w siatkówce po ostrym PVD to 2-6 tygodni, ale przedarcie może wystąpić także później ¹ . Pacjentów należy uświadomić o konieczności kontroli okulistycznej w tym czasie – w trybie pilnym przy nasileniu błysków, pojawieniu się nowych, intensywniej wysyconych mętów czy ciemnej zasłony w polu widzenia.

Zmiany zwyrodnieniowe i otwory w siatkówce oka

Gdzie i jak poszukiwać zmian zwyrodnieniowych i otworów? Obwodowe zmiany zwyrodnieniowe siatkówki (PRD – peripheral retinal degeneration) oraz otwory w siatkówce (zarówno w obszarach zwyrodnień, jak i w niezmienionej siatkówce) najczęściej lokalizują się w kwadrancie górnoskroniowym (45%), następnie dolnoskroniowym (23%), górnonosowym (19%) i dolnonosowym (11%) ³ .

Co do techniki badania, oczywiście ocena obwodowych obszarów siatkówki z wykorzystaniem trójlustra Goldmanna i oftalmoskopii pośredniej jest złotym standardem w rozpoznawaniu otworów w siatkówce ¹ .

Przedarcia siatkówki typowo dzieli się na:

• otwory okrągłe z wieczkiem
• otwory okrągłe bez wieczka
• otwory okrągłe z klapką
• otwory okrągłe bez klapki
• przedarcia podkowiaste (ryc. 4 – otwór na rycinie po założeniu wszczepu nadtwardówkowego)

  

  Rycina 4. Przedarcie podkowiaste z klapką po założeniu wszczepu nadtwardówkowego. Otwór był otoczony uniesioną siatkówką – baraż laserowy nie spełniłby swego zadania, istniała ponadto trakcja klapki siatkówki

• otwory olbrzymie.

Podział ten wynika z morfologii zmian i częściowo jest uwarunkowany występowaniem lub nie wspomnianej trakcji ze strony ciała szklistego ² . Obecność wieczka jest czynnikiem dobrze rokującym, jako że ustąpiła już trakcja siatkówki, a stwierdzenie klapki wiąże się z obecnym jej pociąganiem przez szklistkę.

Niektóre rodzaje PRD mogą się wiązać z dużym ryzykiem odwarstwienia siatkówki. Należą do nich zwłaszcza ⁴ :

• zwyrodnienie kraciaste (ryc. 5)

  

  Rycina 5. Zwyrodnienie kraciaste na obwodzie siatkówki. Po prawej stronie lekko owalny otwór siatkówki

• zwyrodnienie typu „ślad ślimaka”
• zwyrodnieniowe rozwarstwienie siatkówki
• siatkówkowe pęczki torbielowate (cystic retinal tufts) – są to zmiany składające się z tkanki glejowej, lokalizujące się głównie w okolicy równika bądź na dalekim obwodzie, w miejscu, w którym występuje silne połączenie siatkówkowo-szklistkowe, co może prowadzić do podkowiastych przedarć ⁵ .

Obwodowe zwyrodnienia siatkówki zdecydowanie częściej występują u krótkowidzów ⁴ .

Leczenie

Venkatesh i wsp. ⁵ opracowali wytyczne postępowania w PRD, uwzględniając potrzebę rozważenia i bezwzględną konieczność wykonania laserowej fotokoagulacji siatkówki w celu zapobieżenia ewentualnemu odwarstwieniu siatkówki, co przedstawia tabela 1 ^{6, 7, 8, 9} .

Tabela 1. Profilaktyczna laseroterapia otworów i przedarć siatkówki^5-7

Generalną zasadą jest, że małe zanikowe otwory siatkówki w obrębie samego zwyrodnienia kraciastego są związane ze zdecydowanie mniejszym zagrożeniem RD niż przedarcia podkowiaste i jeśli są bezobjawowe oraz nie współistnieją dodatkowe czynniki ryzyka, zazwyczaj nie wymagają profilaktyki.

Należy również pamiętać o dokładnym badaniu dna oka u chorych poddawanych zabiegom chirurgii refrakcyjnej, usunięcia zaćmy czy innym operacjom wewnątrzgałkowym – są oni również bardziej narażeni na odwarstwienie siatkówki przy współistniejącym PRD ^{8, 9} . Wówczas obszary zwyrodnienia predysponujące do RD należy zabezpieczyć barażem laserowym i przeprowadzić leczenie operacyjne po co najmniej 2 tygodniach. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego zmiany degeneracyjne obwodu oka, które zostały skutecznie zabezpieczone fotokoagulacją laserową miesiąc przed porodem, nie są wskazaniem do porodu metodą cięcia cesarskiego ¹⁰ .

Odnosząc się do techniki leczenia, można wspomnieć, że laser (termin ten jest akronimem wyrażenia „light amplification by stimulated emission of radiation”) stanowi narzędzie wykorzystujące zjawisko emisji światła przez pobudzone atomy pierwiastków powracające spontanicznie na niższe poziomy energetyczne. Energia jego światła jest pochłaniana przede wszystkim przez pigment tkankowy – melaninę – w warstwie komórek barwnikowych siatkówki i zamieniana w energię termiczną, która wywołuje denaturację białek oraz uszkodzenie tkanek, określane jako fotokoagulacja ¹¹ .

Laserowa fotokoagulacja siatkówki powoduje szybką adhezję siatkówki neurosensorycznej do nabłonka barwnikowego siatkówki, dzięki czemu ograniczone jest rozprzestrzenianie płynu podsiatkówkowego ¹² . Siła adhezji między siatkówką a naczyniówką wzrasta w okresie od kilku dni do 2 tygodni ⁶ .

W większości opracowań przytoczonych w niniejszej pracy jest mowa o wykonywanym zabiegu laseroterapii wokół zmian w siatkówce z wykorzystaniem lasera argonowego przy wytwarzaniu co najmniej 2-3 rzędów ognisk, ze zindywidualizowanymi ustawieniami uwzględniającymi specyfikację urządzenia oraz warunki anatomiczne chorego. Zasadą skutecznej laseroterapii jest dobór odpowiedniej długości fali, mocy, czasu ekspozycji i wielkości ogniska ⁷ . Obszary cieńszej siatkówki bądź o zwiększonej pigmentacji wymagają użycia mniejszej mocy lasera. Z kolei brak efektu świadczyć może o uniesieniu siatkówki wokół zmiany.

Nieleczone objawowe przedarcia siatkówki stwarzają 30-50% ryzyko wystąpienia RD, zaleca się zatem wykonanie profilaktycznej laseroterapii siatkówki bez zbędnej zwłoki ¹ . W przypadkach bezobjawowych nieleczonych przedarć siatkówki ryzyko to jest znacznie mniejsze – odwarstwienie siatkówki w okresie co najmniej 6-miesięcznej obserwacji wystąpiło u 0-13% pacjentów. Nie wypracowano dotychczas jednolitych standardów postępowania dotyczących profilaktyki laserowej u chorych, u których wykryto bezobjawowe przedarcia ² . Znane inne czynniki wyższego ryzyka, które należy wziąć pod uwagę przy kwalifikacji do laseroterapii, to:

• przebyte przedarciowe RD w drugim oku
• bezsoczewkowość
• rzekomosoczewkowość
• krótkowzroczność ¹²
• stan po urazie ¹³ .

Laseroterapia lokalnego odwarstwienia siatkówki

Jeśli chodzi o zaprezentowany w tym artykule przypadek 2, to tytułem komentarza należy dodać, że u wybranych pacjentów z płaskim przedarciowym RD, które nie obejmuje plamki, możliwe jest podjęcie próby laseroterapii ^{8, 12, 13} .

W kontekście odwarstwienia nieobejmującego plamki w piśmiennictwie można spotkać określenia: „ograniczone RD” i „subkliniczne RD”. Pierwsze zostało zdefiniowane jako rozciągające się na szerokość 2- do 5-krotności średnicy największego otworu i obejmujące nie więcej niż 2 godziny zegarowe, a także nieprzekraczające równika gałki ocznej ¹⁴ . Subkliniczne RD było opisywane jako rozciągające się na szerokość co najmniej 1 średnicy tarczy nerwu wzrokowego, lecz nieprzekraczające 2 średnic tarczy nerwu wzrokowego ku tyłowi od równika ¹⁵ .

W przeprowadzonych do tej pory badaniach do leczenia ograniczonego RD laseroterapią kwalifikowano chorych bez witreoretinopatii proliferacyjnej, zarówno fakijnych, jak i pseudofakijnych. Ponad połowa odwarstwień siatkówki poddanych analizie lokalizowała się w górnych kwadrantach. Wykonywano średnio 3 rzędy ognisk wokół uniesionej siatkówki. W większości przypadków leczenie było wystarczające i w obserwacji kilkunastomiesięcznej pacjenci nie wymagali leczenia operacyjnego (41 z 42 uczestniczących w badaniu Grattona i wsp. oraz 33 z 34 w badaniu Vrabeca i Baumala, w tym jedyny chory leczony operacyjnie miał niepełny baraż laserowy z powodu bliskości dołeczka) ¹² . Należy również wziąć pod rozwagę, że utworzona z ognisk linia demarkacyjna ułatwia ocenę ewentualnej progresji choroby w przypadku osób niezgłaszających objawów. Nie określono do tej pory jednoznacznie, w jakich sytuacjach należy zastosować laserową fotokoagulację siatkówki jako metodę leczenia ograniczonego RD ani czy jest to metoda skuteczniejsza niż wyłącznie obserwacja – należy mieć na uwadze lokalizację, rozległość oraz obraz kliniczny ¹² . Badanie Al-Mohtaseb i wsp. na 27 oczach objętych lokalnym RD wykazało, że wykonanie linii demarkacyjnej laserem argonowym jest efektywne w przypadku bezobjawowych pacjentów z tej grupy, natomiast nie wykazuje dużej skuteczności jako forma leczenia objawowego ograniczonego odwarstwienia siatkówki ¹³ .

W opisywanym tu przypadku 2 laseroterapia lokalnego RD była nieskuteczna, co mogło wynikać z nieprawidłowej kwalifikacji do leczenia – rozległość odwarstwienia siatkówki wynosiła ok. 4 godzin zegarowych, dochodząc do tylnego bieguna, a chory był objawowy, co według piśmiennictwa częściej wiązało się z postępowaniem odwarstwienia po wykonanym barażu laserowym.

Powikłania laseroterapii siatkówki są rzadkie, niemniej się zdarzają:

• do siatkówkowo-naczyniówkowych należą:
  • odwarstwienie siatkówki (lub powiększenie objętego nim obszaru) jako rezultat nieskutecznego leczenia
  • powstanie nowych przedarć w przebiegu PVD wskutek nasilenia trakcji związanego z odczynem zapalnym po laseroterapii
  • błona nasiatkówkowa w efekcie rozległej laseroterapii
  • krwotok do ciała szklistego w przypadku przerwania na­czynia
  • oparzenie dołka
  • przerwanie błony Brucha
  • wysięk naczyniówkowy ¹²
• przy niewłaściwym skierowaniu wiązki lasera możliwe jest oparzenie struktur przedniego odcinka oka, rogówki bądź soczewki, czego skutkiem jest ich zmętnienie
• przy zbyt słabym rozszerzeniu źrenicy możliwe jest uszkodzenie tęczówki, co może prowadzić do zapalenia bądź lokalnej atrofii
• zaburzenia ruchomości czy zmiana kształtu źrenicy, gdy dojdzie do oparzenia mięśnia zwieracza czy uszkodzenia nerwów rzęskowych
• wykonanie laseroterapii w zbyt bliskiej odległości od tarczy nerwu wzrokowego może skutkować neuropatią nerwu wzrokowego ⁷ .

Retrospektywna analiza przeprowadzona w brytyjskim Birmingham and Midland Eye Centre na 958 oczach poddanych laseroterapii siatkówki jako prewencja przedarciowego odwarstwienia siatkówki wykazała, że częstość występowania RD jest mniejsza wraz z dłuższym czasem szkolenia i większym doświadczeniem osoby wykonującej zabieg, a co za tym idzie, specjaliści witreoretinalni osiągają najlepsze wyniki. Badanie pokazało jednak, że brak statystycznie istotnej różnicy między wynikami specjalistów w porównaniu ze starszymi rezydentami (ST6-ST7 [ST – specialty training], tj. przedostatni i ostatni rok tamtejszego szkolenia specjalizacyjnego). Odsetek pacjentów, u których w ciągu 6 miesięcy po laseroterapii siatkówki wystąpiło RD, wynosił dla grupy specjalistów 2,1% oraz dla grupy starszych rezydentów 2,8% ¹⁶ . Młodsi rezydenci powinni rozwijać umiejętności w tym zakresie pod odpowiednim nadzorem.

Podsumowanie

Stwierdzenie zmian siatkówki predysponujących do wystąpienia przedarciowego RD jest wskazaniem do wykonania wokół nich laserowej fotokoagulacji siatkówki laserem argonowym w trybie nagłym. Parametry urządzenia należy dostosować indywidualnie, w zależności od modelu lasera oraz warunków anatomicznych pacjenta. Zabieg jest obarczony niskim ryzykiem powikłań. Doświadczenie okulisty w wykonaniu i kwalifikacji wpływa na skuteczność terapii w zapobieganiu odwarstwieniu siatkówki. Laserowa fotokoagulacja może być metodą leczenia lokalnego RD. Chorzy po laseroterapii siatkówki wymagają regularnych kontroli okulistycznych i obserwacji pod kątem wystąpienia nowych otworów w siatkówce i jej odwarstwienia.