Zależność między zespołem policystycznych jajników a zespołem suchego oka

hormone), podczas gdy stężenie hormonu folikulotropowego (FSH – follicle-stimulating hormone) pozostaje bez zmian, co implikuje wzrost wskaźnika LH/FSH. Co więcej, u pacjentek z PCOS częściej występuje zwiększony wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), insulinooporność oraz kompensacyjnie hiperinsulinemia. Skutkuje to zwiększoną biosyntezą androgenów, zmniejszonym poziomem białek wiążących hormony płciowe (SHBG – sex-hormone binding globulin) i odgrywa istotną rolę w patogenezie hiperandrogenizmu. Warto mieć też na uwadze, że u chorych z PCOS częściej może pojawiać się dyslipidemia, dysfunkcja śródbłonka naczyń krwionośnych, a także zwiększona aktywność protrombotyczna ^{1, 2, 3, 4} .

Hormony płciowe mają udowodniony wpływ na anatomię i fizjologię struktur powierzchni oka, tj. gruczołów łzowych, gruczołów Meiboma (MGD – Meibomian gland dysfunction), spojówki, komórek kubkowych oraz rogówki. Natomiast zaburzenia równowagi hormonalnej są powiązane ze stopniem natężenia, progresją oraz odpowiedzią na leczenie zespołu suchego oka (tab. 1).

Tabela 1. Miejsca uchwytu oraz działanie hormonów płciowych w obrębie powierzchni oka¹³

Powstało kilka badań dotyczących zależności między występowaniem PCOS a DES, uzyskane wyniki jednak nie są jednoznaczne ^{5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12} . Celem niniejszego artykułu jest podsumowanie danych zaprezentowanych przez innych autorów, a także omówienie potencjalnych przyczyn zwiększonego występowania DES u pacjentek z PCOS.

Dane literaturowe

Zespół suchego oka jest często rozpoznawany u chorych z zaburzeniami endokrynologicznymi. Opublikowane do tej pory badania oceniające występowanie DES u kobiet z PCOS prezentują sprzeczne wyniki. Najnowsza analiza przeprowadzona przez Asfuroglu i wsp. ⁵ wykazała, że w porównaniu z grupą kontrolną pacjentki z PCOS uzyskały istotnie niższą wartość czasu przerywania filmu łzowego (TBUT – tear break-up time) i testu Schirmera I, a także wyższy wskaźnik choroby powierzchni oka (OSDI – ocular surface disease index). Autorzy odnotowali też w grupie pacjentek z PCOS ujemną korelację między stężeniem siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) a wartością TBUT oraz między wskaźnikiem limfocytowo-neutrofilowym (NLR – neutrophil-lymphocyte ratio) a TBUT. Również Adryeke i wsp. ⁶ potwierdzili występowanie niższych wartości testu Schirmera I i TBUT wśród osób z PCOS.

Bonini i wsp. ⁷ wykazali, że objawy, takie jak nastrzyk powierzchowny spojówek, obecność śluzowej wydzieliny w worku spojówkowym, odczyn grudkowy, uczucie ciała obcego czy też suchości, swędzenie oraz nietolerancja soczewek kontaktowych, były silniej wyrażone w grupie kobiet z PCOS. Odnotowano u nich ponadto niższy wynik TBUT, a także zwiększoną liczbę komórek kubkowych.

Również Coksuer i wsp. ⁸ potwierdzili, że wskaźnik OSDI jest istotnie wyższy, a wartość TBUT niższa wśród chorych z PCOS. Natomiast nie wykazali istotnych różnic w przypadku wyników testu Schirmera I ani testu zanikania fluoresceiny (FDDT – fluorescein dye disappearance test). Podobnie wśród pacjentek badanych przez Yavas i wsp. ⁹ wartość TBUT była niższa, a objawy DES częściej obecne u kobiet z PCOS. Nie udokumentowano rozbieżności dotyczących wyników testu Schirmera I, barwienia różem bengalskim ani liczbą komórek kubkowych między analizowanymi grupami.

Z drugiej strony Yeksuel i wsp. ¹⁰ wskazali, że zarówno chore z PCOS, jak i zdrowe kobiety uzyskały porównywalne wartości testu Schirmera I oraz OSDI. Natomiast wynik TBUT był istotnie niższy w grupie z PCOS. Zaobserwowali też występowanie w niej negatywnej korelacji między nasileniem hirsutyzmu (ocenianym za pomocą skali Ferrimana-Gallweya) a wynikiem TBUT oraz między NLR a wynikiem testu Schirmera I.

Zbliżone wartości testu Schirmera I, TBUT, FDDT, a także osmolarności łez uzyskały kobiety zarówno zdrowe, jak i z PCOS w badaniu przeprowadzonym przez Gonen i wsp. ¹¹ Natomiast pacjentki ze zdiagnozowanym zespołem policystycznych jajników prezentowały istotnie wyższy wskaźnik OSDI oraz zwiększoną metaplazję płaskonabłonkową spojówki gałkowej. Również Baser i wsp. ¹² nie wykazali istotnych różnic między grupami w przypadku wartości TBUT i testu Schirmera I. Autorzy dowiedli, że u chorych z PCOS częściej występowała dysfunkcja gruczołów Meiboma. Natomiast BMI wykazywało pozytywną korelację z wynikiem OSDI i stopniem nasilenia MGD, a negatywną z wynikiem TBUT. Nie wykazano korelacji między poziomem testosteronu a wspomnianymi wyżej parametrami.

Hiperandrogenizm

Hormony płciowe, a w szczególności androgeny, mają istotny wpływ na funkcjonowanie MGD, gruczołów łzowych, a także wspomagają wytwarzanie warstwy mucynowej filmu łzowego ¹³ . Androgeny zwiększają produkcję filmu łzowego, a dodatkowo wykazują działanie przeciwzapalne. Natomiast efekt działania estrogenów na gruczoł łzowy jest kwestią sporną. Część autorów uważa, że estrogeny antagonizują działanie androgenów i w konsekwencji redukują produkcję filmu łzowego. Istnieją też publikacje wskazujące na wpływ estrogenów na zwiększenie gęstości komórek kubkowych oraz łagodzenie objawów DES ^{14, 15} .

U kobiet z PCOS wykazano zwiększoną aktywność 5-α-reduktazy, tj. enzymu, który katalizuje przemianę testosteronu do dużo aktywniejszego androgenu – dihydrotestosteronu ¹⁶ . Dodatkowo pacjentki te mają istotnie wyższy poziom 17-OH progesteronu, testosteronu całkowitego i DHEA-S ⁵ . Badania wskazują, że u tych z nowo zdiagnozowanym PCOS hiperandrogenizm nie jest czynnikiem wpływającym na funkcjonowanie gruczołu łzowego. Natomiast długotrwała ekspozycja na działanie zwiększonego stężenia androgenów prowadzi do desensytyzacji oraz regulacji ze sprzężeniem zwrotnym ujemnym receptorów dla androgenów, co może być jednym z powodów zmniejszonej produkcji filmu łzowego u kobiet z PCOS ¹¹ . Należy również wspomnieć, że zredukowany dostęp testosteronu do docelowych tkanek wiąże się z keratynizacją nabłonka przewodów MGD, co doprowadza do ich dysfunkcji, a w konsekwencji przyczynia się do wzrostu osmolarności, niestabilności filmu łzowego i szybszego parowania łez (EDE – evaporative dry eye) ¹⁷ .

Insulinooporność

Objawy DES u chorych ze zdiagnozowanym PCOS mogą być rezultatem zaburzenia równowagi hormonalnej wtórnej do czynników metabolicznych. Baser i wsp. wykazali, że wartość BMI jest negatywnie skorelowana z wynikami TBUT, a pozytywnie z MGD ¹² . Hiperglikemia skutkuje akumulacją zaawansowanych produktów glikacji białek (AGEs – advanced glycation end-products), stresem oksydacyjnym, stanem zapalnym mediowanym przez jądrowy czynnik transkrypcyjny (NF-κB – nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), ilościowymi i jakościowymi zaburzeniami wydzielania łez oraz pogorszeniem przylegania nabłonka rogówki ¹⁸ . Należy mieć na uwadze, że im wyższy jest poziom hemoglobiny glikowanej u chorych, tym częściej wyrażony zostaje zespół suchego oka ¹⁹ .

Wykazano poza tym, że hiperinsulinemia zwiększa produkcję androgenów jajnikowych, a insulinooporność przyczynia się do redukcji SHBG, co wiąże się z następczym wzrostem stężenia wolnego testosteronu ^{20, 21} . Problem DES nasila się wraz z wystąpieniem cukrzycy typu 2, która jest istotnie częściej diagnozowana u pacjentek z PCOS. Natomiast rozwijająca się wraz z czasem trwania choroby polineuropatia odpowiada za niszczenie obwodowych włókien nerwowych, osłabienie czucia rogówkowego, a w konsekwencji prowadzi do zmniejszonej sekrecji łez ²² .

Stan zapalny

Kolejnym czynnikiem, który może sprzyjać zwiększonej częstości występowania DES u kobiet z PCOS, jest stan zapalny. Jest on powiązany z insulinoopornością oraz dysfunkcją tkanki tłuszczowej, która stanowi dynamiczny organ odpowiadający za produkcję hormonów, adipokin i cytokin ²³ , a ponadto odgrywa istotną rolę w metabolizmie glukozy i kwasów tłuszczowych czy też regulacji odpowiedzi immunologicznej. Udokumentowano podwyższone stężenie wielu markerów prozapalnych, m.in. białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), interleukiny-6 (IL-6), czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α – tumor necrosis factor α) w wielu endokrynopatiach ^{24, 25} . Wcześniej wspomniane MGD oraz obecne na powierzchni oka czynniki prozapalne mogą powodować zwiększone parowanie filmu łzowego. Dodatkowo wykazano negatywną korelację między wskaźnikiem limfocytowo-neutrofilowym i wartością TBUT wśród kobiet z PCOS. U badanych kobiet wraz ze wzrostem stężenia NLR (również zaliczanego do markerów stanu zapalnego) obserwowano nasilenie objawów DES ⁵ .

Podsumowanie

Na podstawie dostępnych danych lliteraturowych można stwierdzić mimo dużej rozbieżności opublikowanych wyników, że istnieje zależność między zespołem policystycznych jajników a występowaniem DES. Do najlepiej poznanych przyczyn tego zjawiska zalicza się hiperandrogenizm, insulinooporność oraz stan zapalny, a stopień nasilenia zespołu suchego oka może być powiązany ze stężeniem hormonów płciowych i poziomem stanu zapalnego. Pacjentki z PCOS prezentują objawy występujące zarówno w alergicznych chorobach oczu, jak i w DES, dlatego część autorów proponuje wykorzystanie akronimu IDEA – Itchy Dry Eye Associated with PCOS ^{7, 13} . Z uwagi na heterogenność PCOS wskazane jest jednak przeprowadzenie badań na bardziej licznych oraz odpowiednio wyselekcjonowanych grupach kobiet. Należy mieć na uwadze, że podczas badania okulistycznego pacjentek z PCOS warto zwrócić szczególną uwagę na objawy zarówno przedmiotowe, jak i podmiotowe DES.