Streszczenie
Ostatnie odkrycia
Ostatnio analizowano wpływ klirensu DNA wirusa Epsteina-Barr na odpowiedź terapeutyczną i czas przeżycia. U chorych z krótkim t1/2 klirensu DNA wirusa Epsteina-Barr w osoczu stwierdzono znamiennie częstsze odsetki odpowiedzi terapeutycznych i dłuższe przeżycie w porównaniu z obserwowanymi u chorych z długim t1/2. Zastosowanie radioterapii z modulowaną intensywnością wiązki umożliwia napromienianie nowotworu większą dawką, co przekłada się na poprawę wyleczalności miejscowej i przeżycia całkowitego, przy czym taka technika leczenia wywołuje mniej działań niepożądanych. Niedawne doniesienia wskazują, że korygowanie planu leczenia w trakcie radioterapii może wpływać na wyniki i toksyczność. W badaniach II fazy oceniano przydatność adiuwantowegoi neoadiuwantowego leczenia nowymi pochodnymi platyny samodzielnie lub w skojarzeniu z taksoidami. Wykazano akceptowalne profile toksyczności i obserwowano zachęcające wyniki. Natomiast zastosowanie leków ukierunkowanych przeciw receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu i receptorowi czynnika wzrostu śródbłonka naczyń nie przyniosło znaczących skutków u chorych na raka nosowej części gardła z przerzutami, zaś następstwa kojarzenia tych leków z radioterapią mogą budzić niepokój.
Podsumowanie
DNA wirusa Epsteina-Barr może być czynnikiem ryzyka odgrywającym rolę w stratyfikacji chorych. Radioterapia z modulowaną intensywnością wiązki jest standardową metodą postępowania, ale warto też rozważyć stosowanie radioterapii adaptatywnej z możliwością wprowadzania korekty planu w trakcie leczenia. Konieczne jest przeprowadzenie dobrze zaprojektowanych badań randomizowanych, które rozstrzygną wątpliwości dotyczące chemioterapii adiuwantowej i neoadiuwantowej. Nie określono dotąd rzeczywistego znaczenia leków o ukierunkowanym działaniu.
Słowa kluczowe
chemioradioterapia, wirus Epsteina-Barr, radioterapia z modulowaną intensywnością wiązki, rak nosowej części gardła, leczenie ukierunkowane molekularnie
Wprowadzenie
W Europie i w Stanach Zjednoczonych częstość zachorowań na raka nosowej części gardła (nasopharyngeal carcinoma, NPC) wynosi 0,5-2 nowych przypadków rocznie na 100 000 mieszkańców. Chorują głównie mężczyźni. Największa częstość zachorowań jest obserwowana w Chinach, Azji Południowo-Wschodniej, basenie Morza Śródziemnego oraz na Arktyce. Endemicznie występujący NPC wykazuje ścisłą koincydencję z zakażeniem wirusem Epsteina-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) i w klasyfikacji WHO jest uznawany za raka niezróżnicowanego typu III. Zgodnie z klasyfikacją WHO typ I (tj. rak płaskonabłonkowy rogowaciejący [squamous cell carcinoma, SCC]) i typ II nowotworu (tj. zróżnicowany SCC) rozwijają się u osób nadużywających alkoholu i palących tytoń, a w Stanach Zjednoczonych odpowiadają odpowiednio za 25 i 12% zachorowań. Pierwszym objawem klinicznym raka nosowej części gardła jest zwykle powiększenie węzłów chłonnych szyi. Nie zaleca się jednak wykonywania biopsji węzła ani wycięcia układu chłonnego szyi, ponieważ może to niekorzystnie wpływać na prawdopodobieństwo wyleczenia. Rozpoznanie powinno być ustalone na podstawie wyniku biopsji pierwotnego ogniska nowotworu wykonanej pod kontrolą badania endoskopowego. W celu określenia stopnia zaawansowania nowotworu należy wykonać wziernikowanie jamy nosowej i gardła, a także tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny części nosowej gardła oraz szyi. U chorych z zaawansowanymi zmianami w węzłach chłonnych lub klinicznymi cechami przerzutów odległych wskazane jest wykonanie pozytonowej tomografii emisyjnej z użyciem [18F]FDG. Rak nosowej części gardła jest bardzo wrażliwy na napromienianie, zatem podstawową metodą radykalnego leczenia chorych bez przerzutów jest radioterapia. Wśród chorych na nowotwór we wczesnym stopniu zaawansowania wyłączna radioterapia przynosi 5-letnie przeżycie całkowite (overall survival, OS) sięgające 95%. Rak nosowej części gardła jest wrażliwy również na chemioterapię, co stanowi podstawę kojarzenia radioterapii w sekwencji jednoczesnej z chemioterapią (chemoradiotherapy, CRT) u chorych na nowotwór zaawansowany miejscowo lub loko-regionalnie (tzn. stopnie zaawansowania III, IVA lub IVB według klasyfikacji American Joint Committee on Cancer [AJCC] z 1997 r.). Jednoczesna CRT skutkuje odsetkami 5-letnich OS wynoszącymi 50-70%. Mimo zaledwie nielicznych dowodów sugerujących celowość stosowania CRT u chorych na NPC w II stopniu zaawansowania metoda ta jest uznawana za opcję leczenia w tych przypadkach. Standardową techniką napromieniania staje się radioterapia z modulowaną intensywnością wiązki (intensity-modulated radiotherapy, IMRT), zapewniająca poprawę odsetka wyleczeń miejscowych i loko-regionalnych, a przy tym ograniczająca nasilenie działań niepożądanych. Standardowym lekiem wykorzystywanym w ramach CRT jest cisplatyna. CRT zawierająca cisplatynę korzystnie wpływa na OS i zmniejsza ryzyko nawrotów loko-regionalnych, a także przerzutów odległych. Adiuwantowa chemioterapia oparta na cisplatynie i fluorouracylu może być skuteczna, aczkolwiek istnieje niewiele dowodów sugerujących dalszą poprawę zmiennych przeżycia dzięki jej zastosowaniu. U części chorych z loko-regionalnym nawrotem NPC korzystne może być ratujące leczenie skojarzone (chirurgia, radioterapia i leczenie systemowe). Mediana czasu przeżycia chorych na NPC z przerzutami to zaledwie 12-20 miesięcy. Zastosowanie w pierwszej linii leczenia chemioterapii dwulekowej opartej na pochodnych platyny pozwala na uzyskanie 50-80% odpowiedzi terapeutycznych, a mediana czasu do pojawienia się progresji nowotworu sięga 5-11 miesięcy. Skuteczne mogą być też inne leki, w tym fluorouracyl, docetaksel, gemcytabina, kapecytabina, irynotekan, winorelbina, ifosfamid, doksorubicyna oraz oksaliplatyna. Autorzy niniejszego artykułu skupili się na roli EBV w NPC, stanie obecnym i perspektywach IMRT, roli chemioterapii adiuwantowej i neoadiuwantowej oraz lekach o działaniu ukierunkowanym molekularnie.
Dodaj do ulubionych
