Rak jamy ustnej – wpływ umiejscowienia na terapię

ostatnich dekadach odnotowano wzrost zachorowalności na raka jamy ustnej, a połowa pacjentów w chwili rozpoznania prezentuje zaawansowane stadia choroby. Niska świadomość zagrożenia tym nowotworem zarówno wśród pacjentów, jak i nierzadko wśród lekarzy, a także niedostateczne działania profilaktyczne – w znacznym stopniu przyczyniają się do opóźnienia diagnozy, a w konsekwencji do pogorszenia rokowania.

Nowotwory złośliwe jamy ustnej stanowią ok. 1/3 wszystkich nowotworów złośliwych w obrębie głowy i szyi, 90 proc. z nich to raki płaskonabłonkowe, pozostałe 10 proc. stanowią rzadko występujące czerniaki, chłoniaki i guzy wywodzące się z małych gruczołów ślinowych. ²

W Polsce 0,85 proc. wszystkich pacjentów chorych na nowotwory złośliwe to chorzy, u których rozpoznano raka jamy ustnej. ³ Najwięcej zachorowań na raka jamy ustnej odnotowuje się w krajach Azji Południowo-Wschodniej, w Brazylii i Afryce Południowej, a w Europie – we Francji i na Węgrzech. Na całym świecie obserwuje się tendencję wzrostową występowania tego nowotworu. ⁴ Ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem, najwięcej zachorowań przypada na piątą dekadę życia, jednakże 6 proc. pacjentów to chorzy, którzy nie osiągnęli 45. r.ż. ⁵

Powstanie raka jest skutkiem zarówno spontanicznych, jak i wywołanych działaniem substancji mutagennych mutacji DNA. U genetycznych podstaw przemiany nowotworowej leży nadekspresja onkogenów przy niedostatecznej aktywności genów supresorowych. Przewlekła ekspozycja na związki karcinogenne skutkuje zmianami genetycznymi w komórkach błony śluzowej poddanej działaniu substancji szkodliwych. Ostatecznie komórki te tracą zdolność różnicowania i naciekają błonę podstawną, powodując miejscowe uszkodzenia, wpływają na układ odpornościowy, pobudzają angiogenezę, dają przerzuty regionalne i odległe. ⁵

Od lat dokumentowano i wielokrotnie potwierdzano wpływ nałogu palenia tytoniu i picia alkoholu na powstanie raka jamy ustnej. Karcinogeny uwalniane w dymie tytoniowym to specyficzne nitrozaminy, takie jak NNN, NNK, NAT i NAB (N’nitrosonornicotine, 4-methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone, N’nitrosoanatabine, N’nitrosanabasine) oraz wolne rodniki tlenowe, które upośledzają funkcję enzymów antyoksydacyjnych, reduktazy glutationowej, dysmutazy ponadtlenkowej, S-transferazy glutationowej, katalazy i peroksydazy glutationowej. Zagrożenie rozwojem raka u nałogowych palaczy wzrasta siedmiokrotnie w porównaniu z osobami niepalącymi, z kolei nadużywanie alkoholu zwiększa to ryzyko sześciokrotnie. Działanie obu z wymienionych karcinogenów jest synergistyczne i zwiększa ryzyko zachorowania aż 38 razy. Przewlekła ekspozycja na czynniki karcinogenne powoduje podatność całej błony śluzowej górnego odcinka układu oddechowego i przewodu pokarmowego na przemianę nowotworową. ⁵ Przynajmniej 3/4 przypadków raka jamy ustnej udałoby się uniknąć przez eliminację czynników takich jak palenie tytoniu i picie alkoholu. Zaprzestanie palenia zmniejsza o 35 proc. ryzyko raka jamy ustnej, 20 lat bez papierosa redukuje to zagrożenie do 80 proc. i jest analogiczne u osób, które nigdy nie paliły. ⁶

Pierwsze doniesienia o związku zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) a rozwojem raka płaskonabłonkowego jamy ustnej pojawiły się już przed 30 laty. Za pomocą przeciwciał przeciwko HPV wykryto białka strukturalne wirusa obecne w guzie pierwotnym. Koncepcja ta została zaakceptowana i poparta licznymi dowodami. Ocenia się, że około 20 proc. raków jamy ustnej i aż 60-80 proc. raków części ustnej gardła związanych jest z infekcją HPV i udziałem onkoprotein wirusa E5, E6 i E7. ⁷ Wpływają one na zależne od p53 i pRb szlaki cyklu komórkowego, szlaki sygnałowe czynnika wzrostu, apoptozę i angiogenezę. Konsekwencją wpływu wirusa na komórki nabłonkowe jest nagromadzenie mutacji genów i niestabilność genomu. Raki jamy ustnej, HPV-pozytywne, związane są z białkiem p53 określanym jako wild p53, typ dziki, podczas gdy raki wywołane przez czynniki karcinogenne, takie jak alkohol i palenie tytoniu, prezentują obecność formy zmutowanej p53. Największą zdolność do indukowania przemiany nowotworowej ma typ HPV-16. ⁷ Zachorowalność na raka jamy ustnej, zależnego od infekcji HPV, wiąże się także ze zmianą zachowań seksualnych. ⁸ Rokowanie dla pacjentów HPV-pozytywnych z rakiem jamy ustnej jest bardziej pomyślne, odpowiedź na leczenie lepsza, a okres przeżycia dłuższy. W grupie tej najmniej korzystnie przebiegają nowotwory u chorych palących, gdyż palenie wzmaga działanie wirusa. Wydaje się, że infekcja HPV zapoczątkowuje proces nowotworowy, ale nie wpływa na progresję przemiany złośliwej. ⁷

Kolejne doniesienia naukowe przedstawiają znaczącą rolę niestabilności genetycznej w etiologii raka jamy ustnej. Wrażliwość genetyczna wydaje się odpowiadać za rozwój nowotworu u młodych dorosłych, którzy nigdy nie nadużywali alkoholu i nie palili. ² Zła higiena jamy ustnej i mechaniczne drażnienie błony śluzowej również są powiązane z rozwojem raka płaskonabłonkowego jamy ustnej, aczkolwiek nie należy wykluczać roli nieznanych czynników współdziałających w tym procesie. ² Ekspozycja zawodowa na związki metali ciężkich (np. nikiel), jak również przebyta radioterapia głowy i szyi, także stanowią zagrożenie rozwoju raka w jamie ustnej. ⁹

Objawy

Struktury anatomiczne jamy ustnej uczestniczą w procesach żucia, percepcji smaku, przełykania, oddychania, artykulacji mowy i mimiki twarzy. Rozwój procesu nowotworowego może w mniejszym lub większym stopniu upośledzać powyższe funkcje. Niegojące się owrzodzenie, obecność masy guza w jamie ustnej, czasem pokrytego niezmienioną błoną śluzową, ograniczenie ruchomości języka, krwawienia, obecność guza na szyi czy objawy niedowładów nerwów czaszkowych są symptomatyczne dla nowotworów jamy ustnej.

Wczesne stadia rozwoju raka jamy ustnej przebiegają zazwyczaj bezobjawowo, zaawansowaniu procesu chorobowego towarzyszy ból, który zmusza chorego do szukania pomocy medycznej. ¹⁰ Często jest to ból ucha, gdy dochodzi do zajęcia odgałęzień nerwu trójdzielnego V3, od którego odchodzi nerw uszno-skroniowy, zaopatrujący przewód słuchowy i błonę bębenkową. Szczękościsk jest objawem towarzyszącym nacieczeniu mięśni skrzydłowych i żwacza. Nasilające się trudności i ból przy połykaniu w konsekwencji prowadzą do znacznych ograniczeń w możliwości przyjmowania pokarmu i postępującego wyniszczenia chorych. ¹¹ Forma wzrostu raka płaskonabłonkowego w jamie ustnej może być endofityczna lub egzofityczna, nowotwór może rozwijać się na niezmienionej błonie śluzowej lub na podłożu zmian przedrakowych. ³ Objawy raka jamy ustnej zależą od umiejscowienia procesu nowotworowego.

Rak języka

Charakteryzuje się głębokim stopniem naciekania (fot. 1). Wczesne stadia choroby przebiegają zwykle bezobjawowo, jako powierzchowne owrzodzenie, ograniczone zgrubienie lub zmatowienie nabłonka. Trudności w połykaniu, zaburzenia artykulacji, krwawienia świadczą o zaawansowaniu procesu nowotworowego. Większość raków języka w momencie rozpoznania przekracza 2 cm, a najczęstszym powodem zgłoszenia się chorego jest ból, związany z zaawansowaniem procesu chorobowego i naciekaniem gałęzi nerwu językowego. Nowotwory szerzą się na dno jamy ustnej, wyrostek zębodołowy, ku tyłowi na część ustną gardła. ¹¹

Fot. 1. Guz trzonu języka.

Rak dna jamy ustnej

Dzięki obecności luźnej tkanki łącznej szerzy się łatwo do okolicy podżuchwowej, przybierając w stadiach zaawansowanych postać guza okolicy podżuchwowej. Często dochodzi do naciekania żuchwy, a u ok. połowy pacjentów zgłaszających się do lekarza wykrywa się przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych. ¹¹

Rak wargi

Rozwija się często na podłożu zmian przedrakowych, jako zgrubienie błony śluzowej lub brodawka, przyjmuje formę wrzodziejącą lub guza egzofitycznego. Rozwija się zazwyczaj powoli i późno daje przerzuty, dodatkowo możliwość wczesnego wykrycia przesądza o zwykle dobrym rokowaniu. ³

Rak błony śluzowej policzka

Obejmuje część środkową policzka, jest dobrze zróżnicowany (G1, G2), a leukoplakia stanowi częste podłoże dla rozwoju tego nowotworu. Przybiera on formę egzofitycznego guza hyperkeratotycznego, formę wrzodziejącą lub rzadko występującą w innej lokalizacji postać brodawkowatą raka płaskonabłonkowego. Węzły podżuchwowe to najczęstsza lokalizacja przerzutów raka policzka. ¹¹

Rak podniebienia twardego

Rozwija się powierzchownie. W stadiach zaawansowanych nacieka kość podniebienną, wnika do jamy nosa i zatoki szczękowej. Przerzuty z tej lokalizacji guza pierwotnego, z powodu ubogiej sieci limfatycznej, występują rzadko. ¹¹

Rak trójkąta zatrzonowcowego

Szerzy się na przedni łuk podniebienny, policzek, podniebienie miękkie i zazwyczaj w tym stadium zaawansowania jest rozpoznawany. Przerzutowy guz na szyi często jest obecny w momencie postawienia diagnozy. ¹¹

Rozpoznanie

Badanie podmiotowe i przedmiotowe to początek procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Badanie laryngologiczne, w tym dokładne badanie palpacyjne, ma na celu określenie lokalizacji i zasięgu guza pierwotnego, jak również ocenę regionalnego układu chłonnego. Dokładnej ocenie należy również poddać ograniczone zmiany błony śluzowej jamy ustnej o cechach leukoplakii i erytroplakii. W 4,5 proc. wycinków określanych klinicznie jako leukoplakia stwierdza się cechy znacznej dysplazji lub carcinoma in situ, 3,1 proc. przypadków cechuje pełny obraz histopatologiczny raka płaskonabłonkowego. ² Każde podejrzenie raka jamy ustnej musi być potwierdzone histologicznie, na podstawie pobrania kompetentnego wycinka z guza do oceny mikroskopowej. Materiał taki najlepiej uzyskać przez głęboką biopsję na granicy guza i tkanek niezmienionych. Tkanki z centrum owrzodzenia nowotworowego mogą być zmartwiczałe, co utrudnia adekwatną ocenę histopatologiczną zmiany.

Decyzję o podjęciu leczenia musi popr

Fot. 2. Etap operacji, resekcja części żuchwy.

zedzać ocena zaawansowania procesu nowotworowego. Określamy je na podstawie badania klinicznego oraz diagnostyki obrazowej – tomografii komputerowej (KT), ultrasonografii (USG) czy rezonansu magnetycznego (MR). Rentgenografia klatki piersiowej, w projekcji AP i bocznej, tomografia komputerowa klatki piersiowej oraz ultrasonografia jamy brzusznej pozwalają wykryć lub wykluczyć obecność przerzutów odległych. ³

Fot. 3. Usunięty guz języka i dna jamy ustnej.

Za najbardziej przydatną w obrazowaniu guzów jamy ustnej uznawana jest tomografia komputerowa z użyciem środka kontrastowego, która daje adekwatną ocenę wielkości guza, obszaru naciekania tkanek miękkich i struktur kostnych. Magnetyczny rezonans jądrowy uzupełnia informacje uzyskane w KT, lepiej obrazując tkanki miękkie (muskulatura języka) czy naciekanie okołonerwowe. Ultrasonografia jest łatwo dostępnym, niedrogim i wartościowym badaniem do oceny układu chłonnego szyi. Pozytronowa tomografia emisyjna (PET) polecana jest szczególnie w rozpoznaniu nawrotów choroby, przerzutów odległych i drugiego ogniska pierwotnego. ¹²

Fot. 4. Rekonstrukcja ubytku tkanek.

Dotychczas nie określono specyficznego markera serologicznego dla raka płaskonabłonkowego głowy i szyi. Receptor nabłonkowego czynnika wzrostu (EGFR) oraz infekcja HPV, jako molekularne czynniki prognostyczne dla tego nowotworu, zostały obecnie zaakceptowane i nad nimi prowadzone są badania, mogące stworzyć podstawy do rozwoju nowych metod diagnostycznych. ¹³

Do scharakteryzowania nowotworów jamy ustnej stosujemy klasyfikację klinicznego zaawansowania TNM i patomorfologicznego zaawansowania pTNM wg Union for International Cancer Control/American Joint Committee on Cancer (UICC/AJCC), zmodyfikowaną w latach 2008-2009. Ocenę według klasyfikacji pTNM przeprowadza się w oparciu o badanie patomorfologiczne u chorych po radykalnym leczeniu chirurgicznym. W odniesieniu do regionalnego układu chłonnego, jako pNO można określić węzły chłonne, w których po zabiegu elektywnym (grupy I-III węzłów chłonnych szyi) nie stwierdzono obecności zmian przerzutowych w minimum sześciu węzłach chłonnych. Po operacjach radykalnych układu chłonnego szyi (węzły grupy I-V) w badaniu mikroskopowym należy ocenić przynajmniej 10 węzłów. ³

Leczenie

Wywiad, kompletne badanie fizykalne, uzupełnione o badania obrazowe, identyfikacja histopatologiczna nowotworu – to składowe pozwalające tworzyć plan kompleksowego leczenia dla indywidualnego pacjenta. Wybór sposobu leczenia podejmowany jest na podstawie analizy trzech składowych: charakterystyki nowotworu, pacjenta, możliwości leczenia. Poza ogólną kondycją, wiekiem chorego, obecnością schorzeń współistniejących, stanem układu płucno-sercowego, możliwością podjęcia rehabilitacji pooperacyjnej, uwzględnienie woli i akceptacji chorego dla często okaleczającego leczenia ma znaczenie decydujące. Adekwatne leczenie dla tych chorych może zapewnić jedynie doświadczony zespół chirurgów głowy i szyi oraz radioterapeutów, pracujący w wysokospecjalistycznych ośrodkach medycznych.

Podstawą radykalnego leczenia pozostaje zabieg chirurgiczny. Celem leczenia chirurgicznego jest całkowite usunięcie guza pierwotnego wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi podejrzanymi o obecność przerzutów, przy zachowaniu struktur nieobjętych procesem nowotworowym (fot. 2, 3). Minimalny margines to przynajmniej 5 mm zdrowej tkanki w ocenie histopatologicznej. Podobnie założenia radioterapii stawiają za cel efektywne zniszczenie komórek nowotworowych przy maksymalnym oszczędzeniu tkanek zdrowych. ⁴ Wczesne postacie raka jamy ustnej T1 i T2 mogą być efektywnie leczone zarówno chirurgicznie, jak i przy zastosowaniu radioterapii. Druga z tych metod nie jest polecana z uwagi na fakt, że w obszarze napromienianym znajduje się kość żuchwy (osteoradionecrosis), jak również ze względu na uciążliwe dla chorego działania niepożądane, szczególnie suchość w jamie ustnej. ² Najlepszy sposób postępowania z rakami T3 i T4 to leczenie skojarzone. Chorzy z zaawansowanymi postaciami guzów T3 i T4 wymagają rozległej resekcji guza pierwotnego oraz wykonanego jednocześnie kompleksowego zabiegu rekonstrukcyjnego (fot. 4). Pierwszym etapem leczenia chirurgicznego jest zwykle tracheotomia, zapewniająca prawidłową wentylację w czasie i po operacji.

Fot. 5. Płat z mięśnia piersiowego większego.

Leczenie chirurgiczne zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. Chorzy z zaawansowaniem raka T1N0 wymagają resekcji guza pierwotnego wraz z węzłami chłonnymi grupy I, II, i III na szyi po stronie guza. Niski stopień zróżnicowania histopatologicznego G3, skłania do rozważenia brachyterapii, która może być zastosowana powyżej 0,5 cm od żuchwy z wykluczeniem koniuszka języka. U chorych z zaawansowaniem guza T2N0 wykonywana jest resekcja guza pierwotnego wraz z węzłami chłonnymi grupy I, II, III na szyi po stronie guza; uzupełniająca radioterapia stosowana jest zależnie od wyniku badania histopatologicznego. Zmiany T3N0 i T4N0 wymagają resekcji guza pierwotnego, połączonej z resekcją fragmentu żuchwy, jednoczesną rekonstrukcją ubytku tkanek; wycięcia regionalnych węzłów chłonnych grupy I, II, III na szyi po stronie guza; uzupełniającej radio- lub radiochemioterapii, zależnie od czynników rokowniczych. ³ Chorzy w III i IV stopniu zaawansowania choroby nowotworowej, którzy nie kwalifikują się do zabiegu operacyjnego, poddani są chemioradioterapii. Metoda ta wykorzystywana jest także jako terapia alternatywna dla rozległych, okaleczających resekcji, jak również w leczeniu chorych, u których stwierdzono obecność niekorzystnych prognostycznie czynników patomorfologicznych. Napromienianie łączy się rutynowo z cisplatyną. ³

W wyniku bogato rozwiniętej sieci naczyń chłonnych jamy ustnej raki tej okolicy charakteryzuje wysoka skłonność do występowania przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. W postępowaniu terapeutycznym należy zawsze uwzględnić leczenie regionalnego układu chłonnego. Występowanie zmian metastatycznych znacznie pogarsza rokowanie co do przeżycia chorych, o około 50 proc. ¹² Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych wymaga wykonania resekcji układu chłonnego szyi. Rodzaj zabiegu, tj. selektywna, radykalna zmodyfikowana lub radykalna dyssekcja układu limfatycznego szyi, zależy od stopnia zaawansowania zmian metastatycznych N1-N3. Zabieg chirurgiczny uzupełniany jest radio- lub chemioterapią, w zależności od klinicznego zaawansowania raka jamy ustnej. ³ Ocenia się, że 20-40 proc. przypadków raka jamy ustnej daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, zazwyczaj poziomu I do III, poziom IV to 7-17 proc., natomiast wyjątkowo rzadko zmianami metastatycznymi objęty jest poziom V, od 0 do 6 proc. ¹⁰

Fot. 6. Stan po przebytej subtotalnej resekcji języka.

Ocena histopatologiczna materiału pooperacyjnego powinna określać typ histologiczny guza, stopień zróżnicowania histopatologicznego, głębokość naciekania, zajęcie naczyń krwionośnych i limfatycznych, naciekanie tkanek okołonerwowych i okolicznych struktur. ¹⁰ W ocenie histopatologicznej układu chłonnego szyi zaleca się zwiększenie liczby przekrojów węzła chłonnego poddanych ocenie. Najmniej pomyślną rokowniczo cechą histopatologiczną, której obecność skutkuje skróceniem okresu przeżycia o ok. 50 proc., jest naciekanie uszkadzające torebkę węzła chłonnego. ² Większość chirurgów głowy i szyi przyjmuje, że przy guzie wielkości 4 cm i większym wzrasta ryzyko przerzutów węzłowych. Zalecają wtedy u chorych z N0 wykonanie elektywnego zabiegu resekcji układu chłonnego na szyi. ²

Chirurgia i radioterapia to metody stosowane w leczeniu raka jamy ustnej rozdzielnie lub w kombinacji, razem lub bez terapii systemowej – chemioterapii i terapii celowanej. Radioterapia stosowana jest w trzech sytuacjach:

• jako terapia adjuwantowa w stosunku do pierwotnego leczenia chirurgicznego,
• w celu wzmocnienia kontroli ogniska pierwotnego i regionalnego układu chłonnego, jako leczenie podstawowe dla chorych niekwalifikujących się do operacji,
• w leczeniu nawrotów i nieradykalności leczenia podstawowego. ¹

W większości raków jamy ustnej, nawet mimo wczesnego zaawansowania, leczenie chirurgiczne zwykłe uzupełniane jest radioterapią. Napromienianiem należy objąć lożę po guzie wraz z okolicą anatomiczną, w której był zlokalizowany oraz elektywnie część lub całość układu limfatycznego szyi. ³ Radioterapia i radiochemioterapia zalecana jest w zaawansowanych postaciach guza pierwotnego T3 i T4, wąskim lub dodatnim marginesem resekcji guza, przy stwierdzonym naciekaniu tkanek okołonerwowych naczyń krwionośnych czy obecności przerzutowych zmian węzłowych. ¹⁰ Całkowita dawka radioterapeutyczna jest dzielona na dawki pojedyncze w sposób frakcjonowany konwencjonalnie (1,8–2,0 Gy dziennie, przez pięć dni w tygodniu), sposobem przyspieszonym (> 10 Gy tygodniowo) lub hyperfrakcjonowanym (1,1-1,2 Gy dwa razy dziennie). W metodzie frakcjonowania konwencjonalnego całkowita dawka wynosi ok. 70 Gy. Hypofrakcjonowanie, stosowane głównie w postępowaniu paliatywnym, charakteryzują znacznie większe niż 1,8-2,0 Gy dawki pojedyncze. Hyperfrakcjonowanie to mniejsze, ale częściej stosowane dawki pojedyncze, co umożliwia zwiększenie dawki całkowitej. Pooperacyjną radioterapię należy rozpocząć i zakończyć możliwie jak najwcześniej, ale nie później niż 11 tygodni po operacji. ¹⁰

U chorych bez przerzutów odległych M0, którzy nie kwalifikują się do leczenia chirurgicznego, a u których nie doszło do naciekania żuchwy, w zależności od zaawansowania nowotworu i stanu ogólnego chorego polecana jest radiochemioterapia i radioterapia radykalna lub paliatywna. U chorych z naciekaniem żuchwy jako postępowanie niestandardowe – indukcyjna chemioterapia z resekcją w przypadku uzyskania regresji, chemioterapia paliatywna lub leczenie objawowe. ³ W przypadkach o stwierdzonych przerzutach odległych stosujemy postępowanie indywidualne, paliatywną radio- lub chemioterapię i leczenie objawowe. ³

Podawanie cisplatyny w monoterapii daje równie dobre efekty jak w polichemioterpaii, natomiast gorsze wyniki są obserwowane w polichemioterapii bez cisplatyny. Aktualnie nie istnieją poparte dowodami badania, że stosowana paliatywnie radio- lub chemioterapia wpływa na przedłużenie życia chorych niekwalifikujących się do leczenia radykalnego. ¹⁰

Najnowsza metoda, stosowana od niedawna w leczeniu nowotworów płaskonabłonkowych, to leczenie ukierunkowane molekularnie – terapia celowana. Przykładem terapii celowanej w leczeniu raków płaskonabłonkowych głowy i szyi jest podawanie cetuksymabu, przeciwciała monoklonalnego, przeciwko receptorowi nabłonkowego czynnika wzrostu (EGFR). Lek ten rekomendowany jest w leczeniu skojarzonym z radioterapią w chorobie miejscowo zaawansowanej oraz w skojarzeniu z chemioterapią cisplatyną, w leczeniu nawrotów i przerzutów. ¹⁴

Jednym z głównych komponentów leczenia chirurgicznego obok resekcji guza z zachowaniem marginesu tkanek zdrowych jest rekonstrukcja rozległego zazwyczaj ubytku tkanek. Jedynie niewielkie guzy mogą być usunięte z dostępu transoralnego. Większość wymaga wykonania szerokiego dostępu przez mandibulotomię. Oczekiwania pacjentów związane z efektem funkcjonalnym, estetycznym i jakością życia po przebytych operacjach są duże. Chirurgia rekonstrukcyjna z wykorzystaniem płatów z mikrozespoleniami naczyniowymi wydaje się w największym stopniu zaspokajać te oczekiwania. Płaty, które znalazły zastosowanie w rekonstrukcjach ubytków w obrębie jamy ustnej, pochodzą z obszarów o relatywnie nieskomplikowanej anatomii, niestwarzającej trudności w pobraniu przeszczepu.

Przeszczep promieniowy z przedramienia jest najchętniej stosowany. Płaty z mięśnia prostego brzucha i mięśnia najszerszego grzbietu, płat boczny ramienny czy płat przednio-boczny z uda stosowane są do zaopatrzenia dużych objętościowo ubytków tkanek. ¹⁵ Ubytki tkanek po usuniętych guzach można również zaopatrzyć wyspowymi płatami skórno-mięśniowymi z sąsiedztwa. Do najczęściej stosowanych płatów należy płat wyspowy z mięśnia piersiowego większego – płat Ariyana (fot. 5, 6). Ciągłość kości żuchwy resekowanej w przypadkach zaawansowanych można przywrócić, montując płytki tytanowe w kształcie usuniętych fragmentów. Pozwala to zmniejszyć deformację twarzy, a także zaburzenia połykania i artykulacji. Rekonstrukcje kości żuchwy wymagają znacznych umiejętności. Przeprowadzane są z wykorzystaniem przeszczepów kostno-mięśniowo-skórnych z grzebienia kości biodrowej, łopatki lub kości piszczelowej. W późniejszym etapie leczenia w przeszczep kostny można osadzać implanty zębów. ¹⁴ Połączenie mikronaczyniowe można wykonać, gdy odpowiednie naczynia są dostępne w obszarze ubytku tkanek. Rozległe wcześniejsze operacje w obrębie głowy i szyi, zakażenia, ogólnie zła kondycja naczyniowa chorego i przebyta radioterapia ograniczają możliwość przeprowadzenia rekonstrukcji wykorzystującej mikrozespolenia naczyniowe. W przypadkach o niedostatecznym zaopatrzeniu naczyniowym znalazły zastosowanie techniki chirurgiczne z wykorzystaniem naczyń piersiowo-barkowych, interpozycji płata lub pętli naczyniowej oraz żyły odpromieniowej, przy niedostatecznym zaopatrzeniu żylnym. Wgojenie przeszczepu z mikrozespoleniem w 90-95 proc. przypadków zakończone jest sukcesem. Zakrzep w szypule naczyniowej jest najczęstszą przyczyną utraty przeszczepu, co wymaga natychmiastowego pobrania drugiego płata. Sukces przebytego zabiegu naprawczego należy oceniać po uwzględnieniu oceny subiektywnej chorego dotyczącej zakresu funkcjonowania i estetyki zastosowanej rekonstrukcji. ¹⁵

Dla przywrócenia zdolności żucia chorzy poddani leczeniu chirurgicznemu i radioterapii powinni być objęci leczeniem protetycznym, z zastosowaniem protez konwencjonalnych lub implantów, oraz systematyczną kontrolą stomatologiczną. W 10 proc. przypadków dochodzi do utraty implantów w ciągu trzech lat od radioterapii. ¹⁰

Chorzy po zakończeniu leczenia radykalnego powinni być poddani systematycznej obserwacji, ponieważ u co piątego pacjenta dochodzi do wznowy procesu nowotworowego. 76 proc. przypadków nawrotów diagnozowanych jest w ciągu dwóch lat, a kolejne 11 proc. w trzecim roku od zakończenia leczenia. Przez pierwsze dwa lata zaleca się prowadzenie wizyt kontrolnych co trzy miesiące, a następnie co sześć miesięcy przez 3-5 lat. Poza oceną kliniczną i wykluczeniem objawów chorobowych nie należy pominąć oceny chorego dotyczącej jakości życia. Po pięciu latach zaleca się przeprowadzić dokładne badanie kliniczne, jak również ocenę obrazową w badaniach CT lub MR w celu wykluczenia nowego ogniska nowotworu. U 39 proc. chorych przebiega on bezobjawowo. ¹⁰