Aktywność fizyczna w profilaktyce i leczeniu chorób onkologicznych

korzyści, że stanowi integralną część kompleksowego postępowania w leczeniu.

Dobrodziejstwa, które przyniosła cywilizacja w postaci postępu technicznego generującego rozwój środków transportu, urządzeń mechanicznych zastępujących wysiłek człowieka, ułatwiających czynności zawodowe i prace domowe, doprowadziły jednocześnie do istotnego zmniejszenia się przeciętnej intensywności związanej z jego aktywnością ruchową ³ .

Tymczasem zależność między ruchem a zdrowiem i ograniczeniem ryzyka rozwoju wielu typów nowotworów złośliwych została dobrze udokumentowana ⁴ . W ostatnich latach przeprowadzono liczne badania oceniające znaczenie aktywności ruchowej w profilaktyce raka w czasie terapii onkologicznej oraz po jej zakończeniu. Wyniki są obiecujące i jednoznacznie podkreślają wartość ćwiczeń fizycznych w onkoprofilaktyce ⁵ . Zarówno w zakresie wysiłku rekreacyjnego, jak i rehabilitacji istotnie wpływa ona na chorych w procesie leczenia onkologicznego. Regularny wysiłek fizyczny już w okresie dzieciństwa może mieć wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia nowotworu złośliwego.

Metaboliczne podstawy wysiłku fizycznego

Procesy metaboliczne, które zachodzą w trakcie wysiłku fizycznego w mięśniach, odgrywają znaczącą rolę w metabolizmie całego organizmu. Dochodzi wówczas do zwiększonego wykorzystania substratów energetycznych, zwiększone zostaje ich uwalnianie z magazynów tkankowych i udostępnianie do przemian. Systematyczna aktywność ruchowa – poza wieloma innymi dobrodziejstwami – odgrywa istotną rolę w profilaktyce chorób nowotworowych. W czasie ćwiczeń fizycznych mięśnie kurczą się, aby pobudzić ciało do ruchu, a to wymaga dostarczenia energii. Mięśnie czerpią ją do pracy ze spalania glukozy endogennej (wcześniej zmagazynowanej w ciele) lub z cukru egzogennego dostarczanego wraz z pożywieniem. Szybkość jego spalania (zużywanego w pierwszej kolejności) lub tłuszczów (reakcja wolniejsza) zależy od intensywności ćwiczeń, stanu odżywienia i kondycji fizycznej. Ruch jest najskuteczniejszym sposobem wyrugowania odkładającego się w organizmie nadmiaru cukru i tłuszczów, od których pęcznieją komórki tłuszczowe.

Wiele przyczyn powstawania choroby nowotworowej ma związek ze stylem życia. Dlatego najlepszą ochroną przed rakiem jest połączenie zdrowego odżywiania, regularnego zażywania ruchu, wystarczającej ilości odpoczynku oraz radości życia. Jeśli ciało zużywa rezerwy energetyczne, to spala nagromadzony tłuszcz i w związku z tym nie ma on szansy wywrzeć negatywnego wpływu powodującego rozwój nowotworu. Nadwaga sprzyja wystąpieniu choroby, ponieważ modyfikuje w organizmie wiele parametrów biochemicznych bezpośrednio wpływających na metabolizm komórek nowotworowych. Otyłość – zwłaszcza brzuszna – powoduje odbiegające od normalnych wartości stężenia hormonów i czynników wzrostu, które mogą sprzyjać rozwojowi komórek nowotworowych.

Spośród wielu układów fizjologicznych bardzo ważną rolę w profilaktyce i przebiegu chorób onkologicznych odgrywa układ odpornościowy. Istnieją przekonujące dowody naukowe, które potwierdzają, że regularny wysiłek fizyczny utrzymywany w granicach tolerancji organizmu wpływa pozytywnie i stymulująco na jego pracę. Funkcją układu immunologicznego jest zapobieganie i zwalczanie w organizmie wszelkich infekcji powodowanych przez drobnoustroje. Dzięki rozpoznawaniu i usuwaniu czynników chorobotwórczych oraz niebezpiecznych komórek nowotworowych stanowi on barierę ochronną dla ludzkiego organizmu. Wewnętrzną część układu odpornościowego tworzą granulocyty i monocyty, które pochłaniają i usuwają martwe komórki, a także limfocyty, których zadaniem jest niszczenie komórek zainfekowanych wirusami oraz nowotworowych. Podczas wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności następuje uruchomienie mechanizmów immunologicznych – zauważalny jest wzrost granulocytów, a przede wszystkim limfocytów, które przechodzą z węzłów chłonnych do krwi i śledziony. Dzięki aktywności fizycznej w prosty sposób można skutecznie przeciwdziałać powstawaniu wielu chorób przez wzmocnienie układu odpornościowego, który zwiększy barierę ochronną m.in. przed nowotworami.

Wśród mechanizmów prozdrowotnego oddziaływania ruchu, które dobroczynnie wpływają na chorych onkologicznych, najczęściej wymienia się wzrost sprawności układu odpornościowego, modulowanie czynności układu hormonalnego, co jest szczególnie ważne w przypadku nowotworów hormonozależnych, oraz zmianę składu ciała polegającą na redukcji tkanki tłuszczowej i zwiększeniu masy ciała szczupłego pacjenta, nie bez znaczenia jest ponadto poprawa czynności śródbłonka i redukcja przewlekłego zapalenia.

Na podstawie wielu danych wiadomo, że istotną rolę w metabolizmie wysiłku fizycznego u osób chorych na nowotwory odgrywa witamina D. Stanowi ona istotny wskaźnik stanu zdrowia. Prace dotyczące roli tej witaminy w chorobach nowotworowych wykazały znaczne zmniejszenie częstości ich występowania oraz zwiększenie przeżywalności, głównie przy nowotworach piersi, jelita grubego, płuca, jajnika, trzustki i prostaty. Antyrakowe działanie witaminy D ściśle jest związane z pełnioną przez nią funkcją w różnorodnych mechanizmach wewnątrzkomórkowych istotnych dla rozwoju nowotworu, takich jak regulowanie rozrostu komórek i apoptozy. Dodatkowo witamina D umożliwia właściwe działanie wapnia w organizmie, a ten jest istotny do prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego. Każdy dobrze funkcjonujący układ immunologiczny stanowi silną obronę przed rozwojem komórek nowotworowych. Witamina D wykazuje działania ochronne, które opóźniają przemianę komórkową i postęp choroby ^{6, 7} . Najnowsze dane literaturowe dowodzą, że suplementacja witaminy D₃ przyczynia się do zmniejszenia śmiertelności, szczególnie z powodu zmian nowotworowych ⁸ .

Zalecenia aktywności fizycznej w chorobie nowotworowej

Wbrew wielu obiegowym mitom, a także często wyrażanym przez chorych wątpliwościom i obawom, onkolodzy przekonują, że aktywność fizyczna w chorobie nowotworowej jest bezpieczna – pod warunkiem rzetelnie przeprowadzonej przez lekarza prowadzącego kompleksowej oceny kondycji pacjenta, z naciskiem na wykrycie istniejących ograniczeń i ewentualnych przeciwwskazań odnośnie do rodzajów podejmowanej aktywności fizycznej. Według najnowszych doniesień Światowego Instytutu Badań nad Rakiem (WCRF – World Cancer Research Fund) można zapobiec blisko 1/3 zachorowań na nowotwory dzięki modyfikacji stylu życia i unikaniu 5 kluczowych czynników ryzyka:

• nadwagi i otyłości
• braku aktywności fizycznej
• niskiego spożycia warzyw i owoców
• palenia tytoniu
• spożywania alkoholu.

Amerykańskie Towarzystwo Nowotworowe (ACS – American Cancer Society) opracowało wytyczne dotyczące aktywności fizycznej w profilaktyce chorób nowotworowych, w których proponowanych jest 150 minut tygodniowo wysiłku umiarkowanego lub 75 minut wysiłku intensywnego ⁹ (tab. 1). Chorym onkologicznym z uwagi na schorzenia współistniejące i często zaawansowany wiek zaleca się raczej wysiłek umiarkowany trwający co najmniej 30 minut (najlepiej 45-60 min), powtarzany przynajmniej 5 dni w tygodniu. Dodatkowo podkreślana jest konieczność ograniczenia siedzącego trybu życia, w tym czynności, takich jak siedzenie, leżenie czy oglądanie telewizji.

Tabela 1. Przykłady aktywności fizycznej o umiarkowanej i dużej intensywności⁹

Wyniki dotychczasowych badań nie potwierdziły obaw związanych z niekorzystnym wpływem aktywności fizycznej na pacjentów onkologicznych – nie stwierdzono u osób cierpiących na nowotwory złośliwe poważnych powikłań ani niepożądanych skutków wypływających z ćwiczeń fizycznych. Nie wykazano u nich zmian patologicznych w badaniu ani ultrasonograficznym serca (USG), ani w spoczynkowym czy wysiłkowym elektrokardiogramie (EKG). Nie zaobserwowano rozwoju objawów kardiotoksyczności.

Leczenie chorych z nowotworami złośliwymi wymaga kompleksowego stosowania agresywnych metod obejmujących przede wszystkim rozległe zabiegi operacyjne, radioterapię i chemioterapię. Przyczyniają się one m.in. do bólu, zwłóknienia tkanek, blizn oraz ograniczenia aktywności fizycznej, co może prowadzić do powikłań i rozwoju zaburzeń psychofizycznych. Nawet wprowadzenie terapii oszczędzającej nie wpłynęło istotnie na zmniejszenie częstości i nasilenia tych następstw. Podstawowym celem ćwiczeń fizycznych w chorobach nowotworowych jest przeciwdziałanie powikłaniom leczenia onkologicznego oraz zapobieganie obniżeniu sprawności i wydolności fizycznej. Ruch odgrywa również podstawową rolę w przywracaniu prawidłowej czynności organizmu człowieka i uzyskaniu niezależności funkcjonalnej pozwalającej na powrót do pełnej aktywności życiowej. Wydolność fizyczna mierzona metabolicznym równoważnikiem (MET – metabolic equivalent of task) u pacjentów onkologicznych często nie przekracza 5 MET, co powoduje, że wykonanie każdej czynności dnia codziennego wywołuje zmęczenie, na które naturalną reakcją jest odpoczynek nasilający ich złą kondycję fizyczną. Wysoka aktywność fizyczna ma także istotne znaczenie w prewencji wtórnej, ponieważ zmniejsza ryzyko nawrotu choroby nowotworowej lub jej rozsiewu oraz przedwczesnej śmierci. Dotyczy to przede wszystkim chorych na raka jelita grubego, raka piersi, raka prostaty oraz nowotwory narządów rodnych. Ostatnio coraz częściej wskazuje się także na profilaktyczne oddziaływanie aktywności fizycznej w raku płuca.

Pacjenci onkologiczni powinni funkcjonować w zgodzie z tzw. piramidą aktywności fizycznej (ryc. 1), której podstawę stanowią zachowania określane jako pozatreningowa aktywność spontaniczna (NEAT – non-exercises activity thermogenesis) polegające na zwiększonym udziale pracy mięśni w wykonywaniu codziennych czynności. Należy bowiem zdawać sobie sprawę z tego, że w ciągu XX i XXI w. udział mięśni człowieka w wykonywaniu tych prac zdecydowanie się zmniejszył. Wprowadzenie do użytku na szeroką skalę urządzeń sterujących (pilotów), coraz bardziej powszechna jazda samochodami i środkami masowej komunikacji, udogodnienia, takie jak ruchome schody, windy, sprzęt gospodarstwa domowego, czy wszechobecna komputeryzacja – to wszystko spowodowało spadek wydatku energetycznego. Dlatego w metodzie NEAT, której zasady powinny być stosowane codziennie, zaleca się częściową rezygnację z niektórych osiągnięć cywilizacyjnych na rzecz zwiększenia udziału pracy mięśni, np. wejście po schodach zamiast wjazdu windą czy pokonywanie piechotą krótkich dystansów zamiast jazdy samochodem albo za pośrednictwem transportu publicznego. W chorobach nowotworowych dopuszczalne są wszystkie rodzaje ćwiczeń fizycznych, niezależnie od rodzaju nowotworu, jego zaawansowania oraz okresu i stosowanej metody leczenia. Gimnastykowanie polecane jest w przebiegu leczenia pacjentów zarówno z guzami litymi, jak i nowotworami układowymi. Należy je uprawiać podczas leczenia chirurgicznego, radioterapii i chemioterapii, a także u osób wyleczonych lub będących w terminalnym okresie choroby nowotworowej. Najbardziej wskazane są ćwiczenia tlenowe stanowiące drugi poziom piramidy aktywności fizycznej, podczas których krew dostarcza mięśniom wystarczającą ilość tlenu do produkcji energii (ryc. 1).

Rycina 1. Piramida aktywności fizycznej (na podst. instytutstyluzycia.pl)

Najlepsze są naturalne formy ruchu angażujące duże grupy mięśniowe, np. marsz o umiarkowanej intensywności (50-75% spadku wydolności fizycznej [VO_2max] lub 60-80% tętna maksymalnego [HR_max 220 – wiek]), stosowane 3-5 × w tygodniu przez 30-60 minut. Oczywiście mogą to być także inne ćwiczenia fizyczne, np. bieg, jazda na rowerze, a w zimie narciarstwo biegowe.

Chorzy onkologiczni nie powinni natomiast wykonywać ćwiczeń o bardzo dużej intensywności, ponieważ wiążą się one ze zwiększonym wyrzutem hormonów stresu, które jako czynniki karcynogenne zwiększają ryzyko nasilenia lub rozsiewu choroby nowotworowej. Po zakończeniu leczenia lub w przypadku osób bardziej wydolnych można stosować trening w formie ciągłej, w której ćwiczenia prowadzone są bez przerwy. Natomiast w trakcie aktywnego leczenia lub u pacjentów ze słabszą kondycją powinien być wdrożony trening interwałowy, w którym ćwiczenia przeplatane są z przerwami na odpoczynek.

Spośród podstawowych czynników doboru form aktywności fizycznej dla pacjentów z nowotworami należy wziąć pod uwagę atrakcyjność i bezpieczeństwo ćwiczeń. Często wybieranymi i dobrze tolerowanymi przez tę grupę formami ruchu są np. nordic walking, marszobieg lub bieg, jazda na rowerze oraz ćwiczenia w wodzie. Środowisko wodne ma wyjątkowe zalety – bezpiecznie i skutecznie można tu przeprowadzić trening fizyczny z wykorzystaniem wszystkich jej właściwości: siły wyporu, ciśnienia hydrostatycznego, lepkości, oporu, fali i jej temperatury. Gimnastyka w wodzie może być prowadzona dla cierpiących na chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc czy właśnie choroby nowotworowe. Dzięki niej zwiększa się pojemność wyrzutowa serca i tolerancja wysiłkowa, zmniejsza się częstość akcji serca i duszność oraz obniżeniu ulega ciśnienie tętnicze krwi.

Uzupełnieniem treningu tlenowego jest trening oporowy stanowiący kolejny poziom piramidy aktywności fizycznej, którego celem jest zwiększenie sprawności mięśni szkieletowych oraz zapobieganie ich zanikowi i zaburzeniom funkcjonalnym. Ma to istotne znaczenie dla chorujących na nowotwory, sprawność mięśni szkieletowych jest bowiem podstawą samodzielności i niezależności funkcjonalnej człowieka. Trening ten powinien być prowadzony 2-3 razy w tygodniu na poziomie 30-70% jednokrotnego pokonania maksymalnego oporu. Zazwyczaj stosuje się 1-3 serie ćwiczeń pobudzających duże grupy mięśniowe – po 8-12 powtórzeń w serii ze zwiększanym obciążeniem. Najczęściej mają one charakter izotoniczny (naturalne ruchy w stawach z zewnętrznym oporem), niemniej godne polecenia są też ćwiczenia izokinetyczne (ze stałą prędkością przy wykorzystaniu specjalnych urządzeń), a w przypadku przeciwwskazań do ruchu lub u chorych unieruchomionych – izometryczne (napięcie mięśnia bez wykonania ruchu) ^{10, 11} .

Skuteczność prozdrowotnego oddziaływania ruchu zależy od jego dawki, a zwłaszcza intensywności. Miarą może być np. liczba kroków wykonywanych w ciągu dnia. Za wysoką aktywność fizyczną przyjmowanych jest >12 500 kroków, podczas gdy <5000 kroków uznaje się za siedzący tryb życia ¹² .

Na szczycie piramidy aktywności fizycznej są zachowania sedenteryjne, takie jak oglądanie telewizji czy korzystanie z komputera, które powinny być radykalnie ograniczone. Bardzo częstym objawem chorób onkologicznych jest zespół przewlekłego zmęczenia powodujący zauważalne zmiany w zachowaniu pacjenta, spadek jego sprawności i pogorszenie jakości życia ^{13, 14} .

U chorych poddanych chemioterapii najczęściej wskazany jest trening wytrzymałościowy o charakterze interwałowym ze względu na ograniczenie ich zdolności wysiłkowej i uczucie zmęczenia, które jest powszechnym objawem towarzyszącym leczeniu nowotworów złośliwych. Sprawdzają się tu ćwiczenia na bieżni ruchomej lub cykloergometrze o umiarkowanej intensywności, które są powtarzane w sesjach kilkuminutowych przedzielonych odpoczynkami. Wraz ze wzrostem wydolności fizycznej można wydłużać czas ćwiczeń i skracać przerw, zbliżając się tym samym do treningu o charakterze ciągłym ¹² .

Wiadomo, że podczas leczenia przeciwnowotworowego obniża się sprawność fizyczna pacjentów. Dlatego w pełni uzasadniona jest troska o jej poprawę lub utrzymanie na dotychczasowym poziomie. Ćwiczenia powinny być dostosowane indywidualnie do każdego ćwiczącego z uwzględnieniem jego różnych obciążeń, np. kardiologicznych, neutropenii, trombocytopenii. Wskazane jest, aby zachęcać osoby, które odczuwają zmęczenie, do gradacji trudności wysiłkowej od umiarkowanej do ciężkiej.

Kolejnymi ważnymi elementami w kontekście aktywności fizycznej pacjenta onkologicznego są odpoczynek i regeneracja. Jest on zmęczony nie tylko samą chorobą, lecz też hospotalizacjami, częstymi pobraniami krwi i wieloma dodatkowymi obowiązkami. Jeśli dołoży mu się jeszcze wysiłek fizyczny, to trzeba dać mu też odpowiedni czas na odpoczynek i regenerację.

Aktywność fizyczna dodaje sił i zwiększa szansę wyleczenia – są na to dowody. Oczywiście to nie jest recepta dla wszystkich – trzeba ten wysiłek dopasować do możliwości ćwiczącego. Są osoby tak wymęczone chorobą, że to może być trudne. Należy wówczas zastosować indywidualny program. Bardzo rzadko się zdarza, by chory nie mógł wyjść na spacer – to już musi być skrajne stadium choroby.

Aktywność fizyczna przy wybranych typach raka

Systematyczna aktywność fizyczna stanowi uznaną składową pożądanego i zdrowego stylu życia, który odgrywa kluczową rolę w profilaktyce nowotworów. W ostatnich latach przeprowadzono liczne badania oceniające znaczenie ruchu w profilaktyce raka – w okresie terapii przeciwnowotworowej oraz po jej zakończeniu. Wyniki są obiecujące i jednoznacznie podkreślają wartość aktywności fizycznej w onkoprofilaktyce ¹⁵ . Zależność między nią a zdrowiem i ograniczeniem ryzyka rozwoju wielu typów nowotworów złośliwych została dobrze udokumentowana. Regularne ćwiczenia zmniejszają ryzyko zachorowania na raka piersi, prostaty, płuca czy jelita grubego. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia nowotworów jest wprost proporcjonalne do stopnia aktywności fizycznej.

Rak piersi

Zwiększona aktywność fizyczna obniża ryzyko rozwoju raka piersi o 25% w porównaniu z populacją osób nieaktywnych fizycznie. Im jest większa i dłużej trwa aktywność ruchowa, tym ryzyko wystąpienia nowotworu piersi jest mniejsze. Korzystny wpływ można osiągnąć nawet przy niewielkich obciążeniach. Najlepszy efekt profilaktyczny przynosi regularna gimnastyka o umiarkowanej do znacznej intensywności. Należy podkreślić, że regularne zażywanie ruchu zmniejsza ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet bez obciążenia rodzinnego. Natomiast konsekwentne spełnianie zaleceń dotyczących aktywności fizycznej po leczeniu onkologicznym wiąże się ze statystycznie istotnym zmniejszeniem ryzyka nawrotu raka piersi i śmiertelności z jego powodu ¹⁶ .

Rak płuca

Większość dostępnych danych wskazuje, że aktywność fizyczna i ruchowa obniża ryzyko wystąpienia raka płuca o 20-30% u kobiet i 20-50% u mężczyzn. Prewencyjny wpływ wysiłku zaznacza się silniej u palaczy. Zdaniem ekspertów wysiłkowy wzrost wentylacji płuc może być jednym z głównych mechanizmów zmniejszenia ryzyka rozwoju raka płuca u osób aktywnych fizycznie. Zwiększona wentylacja zmniejsza czas ekspozycji na czynniki rakotwórcze.

Rak prostaty

Zwiększony wysiłek fizyczny obniża częstość występowania raka gruczołu krokowego o 9-14%. Wydaje się przy tym, że zawodowa aktywność ruchowa ma większy wpływ ochronny niż aktywność rekreacyjna.

Rak jelita grubego

Udało się zebrać dowody wskazujące, że w przypadku raka okrężnicy aktywność ruchowa obniża częstość występowania nowotworu o 25%. Według niektórych badań ochronny wpływ ćwiczeń fizycznych w kontekście raka jelita grubego zwiększa się wraz ze wzrostem obciążeń oraz długością trwania aktywności (liczba lat).

Przeciwwskazania do aktywności fizycznej w chorobie nowotworowej

Właściwie nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do ćwiczeń fizycznych w chorobach nowotworowych. Istnieją jednak pewne ograniczenia wynikające ze stanu zdrowia pacjenta, rodzaju nowotworu lub metody leczenia chorego.

W przypadku anemii, która jest częstym następstwem choroby nowotworowej lub prowadzonej terapii, nie stosuje się ćwiczeń fizycznych wymagających transportu dużej ilości tlenu, np. w formie ciągłej, ale zastępuje się ją formą interwałową. Niski poziom płytek krwi jest przeciwwskazaniem do ćwiczeń, których wykonywanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem urazu (gry zespołowe, narciarstwo zjazdowe itp.). Natomiast niska liczba granulocytów obojętnochłonnych wyklucza te formy treningu, które mogą prowadzić do infekcji, jak choćby ćwiczenia w wodzie, w dużych grupach osób lub w ostrych warunkach klimatycznych (np. na świeżym powietrzu w zimie). Również rodzaj nowotworu, metoda stosowanej przy nim terapii lub jej następstwa mogą stać się przyczyną ograniczenia stosowania niektórych rodzajów aktywności fizycznej. Pacjenci po leczeniu z powodu raka odbytnicy lub prostaty źle tolerują pozycję siedzącą, dlatego niewskazane są dla nich ćwiczenia na cykloergometrze w pozycji siedzącej – można je zastąpić takimi, które dają się przeprowadzić na cykloergometrze w pozycji leżącej. Ponadto przez 6 miesięcy po zakończeniu leczenia nie powinni oni również jeździć na rowerze. U chorych z przetoką nerkową należy unikać ćwiczeń w wodzie, z osteoporozą – treningu z dużymi obciążeniami, a z zaburzeniami koordynacji – wymagającego pozycji stojącej (np. marszu na bieżni ruchomej). Ostrożnie ćwiczenia fizyczne powinny być prowadzone przez pacjentów z wyniszczeniem (utrata więcej niż 35% masy ciała), bólami kości, silnymi nudnościami czy skrajnym zmęczeniem. W każdym przypadku powinny być wyjaśnione przyczyny tych objawów i zależnie od nich podjęta decyzja o formach aktywności fizycznej ¹⁷ .

Jak wspomniano, nie ma ćwiczeń fizycznych, które są bezwzględnie przeciwwskazane w chorobie nowotworowej. Istnieją natomiast ograniczenia w podejmowanej aktywności, które wynikają z aktualnego stanu zdrowia oraz rodzaju nowotworu. Są one następujące:

• w przypadku niedokrwistości (stężenie hemoglobiny <10 g/dl), która często pojawia się w wyniku prowadzonej terapii, nie należy wykonywać ćwiczeń fizycznych o dużej intensywności (do których zalicza się: bieganie, trening siłowy, pływanie, gra w piłkę nożną, dźwiganie, uprawianie sztuk walki)
• przy małopłytkowości (liczba płytek krwi <50 000/mm ³ ) nie powinno się uprawiać sportów, które wiążą się z ryzykiem urazu (np. kontaktowe gry zespołowe, narciarstwo zjazdowe)
• w sytuacji limfopenii (liczba limfocytów <3000/mm ³ ) nie są wskazane ćwiczenia w warunkach, które mogą zwiększyć ryzyko infekcji (np. ćwiczenia w wodzie lub w niskich temperaturach)
• chorzy z rakiem odbytu lub prostaty po leczeniu powinni unikać ćwiczeń w pozycji siedzącej, w tym jazdy na rowerze
• w przypadku anemii nie są wskazane ćwiczenia fizyczne w formie ciągłej, lecz w interwałowej
• pacjenci z osteoporozą nie powinni wykonywać ćwiczeń z dużymi obciążeniami
• przy zaburzeniach koordynacji chorzy powinni powstrzymać się od ćwiczeń w pozycji stojącej (np. marszu na bieżni mechanicznej)
• pacjenci z przetoką nerkową nie powinni wykonywać ćwiczeń w wodzie
• szczególną ostrożność należy zachować u osób z wyniszczeniem, bólem kości, silnymi nudnościami (tab. 2) ^{10, 11, 12} .

  

  Tabela 2. Ograniczenia i zalecenia dotyczące stosowania ćwiczeń fizycznych u chorych na nowotwory^10-12

Choć ruch w chorobie nowotworowej jest pożądany (w odpowiedniej dawce i formie), to jednak trzeba też wiedzieć, że może wiązać się z nim pewne ryzyko komplikacji związane z dynamiką choroby nowotworowej. Trener/opiekun podejmujący opiekę nad ćwiczącym pacjentem z chorobą nowotworową musi znać ważne objawy alarmowe. Należą do nich m.in.:

• silny ból w obrębie szyi lub pleców
• mrowienie oraz drętwienie palców rąk i nóg
• zaburzenia równowagi
• problemy z utrzymaniem moczu i stolca
• postępujące osłabienie kończyn dolnych.

Mogą one sugerować kompresyjne złamanie trzonu kręgu, ucisk na rdzeń kręgowy itp. Istnieje też prawdopodobieństwo przerzutów do kości ¹⁸ . W takiej sytuacji należy natychmiast zaprzestać ćwiczeń i jak najszybciej skonsultować się z lekarzem. W przypadku przerzutów kostnych nie powinno się stosować ćwiczeń z obciążeniem. U chorych ze schorzeniami kardiologicznymi trzeba ograniczyć ponadto intensywność ćwiczeń.

Aktywność fizyczna powinna być składową kompleksowego leczenia onkologicznego. Należy jednak pamiętać, że rodzaj wysiłku fizycznego zawsze trzeba dobrać indywidualnie do ogólnego stanu pacjenta, wieku oraz rodzaju stosowanej terapii.

Korzyści płynące z aktywności fizycznej

Specjaliści podkreślają, że ruch daje wymierne korzyści zdrowotne na wszystkich etapach terapii onkologicznej. Jeszcze przed rozpoczęciem zasadniczego leczenia aktywność fizyczna traktowana jest jako ważny składnik tzw. wczesnej rehabilitacji mającej przygotować organizm chorego do lepszego poradzenia sobie z nadchodzącymi dodatkowymi obciążeniami. W trakcie terapii ruch wzmacnia kontrolę działań niepożądanych mogących pojawić się w efekcie leczenia. Wreszcie jest on ważnym elementem rehabilitacji po zakończeniu terapii, wspierającym powrót chorego do sprawności. Pacjenci przygotowywani do dużego zabiegu operacyjnego, u których zostanie wprowadzona interwencja w postaci specjalnie dobranego wysiłku fizycznego i sposobu żywienia, są częściej kwalifikowani do zabiegów, mają krótszy czas hospitalizacji, mniej powikłań i lepsze rokowania w porównaniu z tymi, którzy nie mieli takiej interwencji ¹⁸ .

Wysiłek fizyczny pomaga zmniejszyć różne przykre objawy, zmęczenie, lęk i stres związane z chorobą nowotworową oraz stosowanym leczeniem. Zmniejsza też ryzyko wznowy, a także wystąpienia epizodów depresyjnych po zakończeniu terapii. Dzięki systematycznym ćwiczeniom fizycznym prowadzonym u chorych onkologicznych można uzyskać zwiększenie zdolności wysiłkowej pozwalające nie tylko na pełną samodzielność, w tym wykonywanie wszystkich czynności dnia codziennego, lecz także pracę zawodową i uprawienie sportu. Aktywność fizyczna prowadzi ponadto do istotnej poprawy sprawności mięśni szkieletowych, co ma szczególne znaczenie w uzyskaniu niezależności funkcjonalnej, której podstawą jest właśnie ich prawidłowa czynność. Systematyczne gimnastykowanie się ma również istotny wpływ na wzrost odporności organizmu przejawiający się zwiększeniem liczby i sprawności komórek układu immunologicznego, co wspomaga leczenie. Ćwiczenia fizyczne powodują także pozytywne zmiany w psychice pacjentów z powodu obecnego nowotworu złośliwego, zmniejszając u nich poziom zmęczenia, depresji, niepokoju oraz lęku i pozwalając na lepszą kontrolę uczuć czy zachowań, co prowadzi do poprawy jakości ich życia ¹⁹ .

Należy podkreślić również korzyści ekonomiczne wypływające z aktywności fizycznej u chorych onkologicznych. Szacuje się, że wydatki związane z nowotworami złośliwymi w krajach Unii Europejskiej sięgają 124 mld EUR rocznie, ale tylko 36% tej kwoty pochłaniają koszty leczenia – pozostałe 64%, czyli prawie 80 mld EUR, wynika z niezdolności do pracy, zmniejszonej wydajności i przedwczesnej śmierci. Koszty te można istotnie zmniejszyć dzięki rehabilitacji, której podstawą są ćwiczenia fizyczne.

Podsumowanie

Ćwiczenia fizyczne poprawiają sprawność psychofizyczną, ułatwiając i przyspieszając powrót do pełnej aktywności życiowej, wspomagają leczenie pacjentów onkologicznych, zwiększając odporność ich organizmu i poprawiając ich stan psychiczny. Wszystkie badania wskazują, że osoby aktywne i sprawne fizycznie mają znacznie mniejsze – nawet o 50%, ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej, jej nawrotu lub przedwczesnej śmierci. Podstawowym celem profilakyki i leczenia prowadzonego przy chorobach onkologicznych dzięki m.in. aktywności fizycznej jest wzrost świadomości całego społeczeństwa w zakresie nowotworów, a także doprowadzenie do zmiany zachowań, które zwiększają ryzyko ich pojawienia się lub późnego ich wykrywania, a w rezultacie leczenia ²⁰ . Służy temu wiele programów edukacyjnych ^{21, 22} . Pozytywne efekty można zaobserwować w przypadku mieszanego programu aktywności fizycznej (wydolność sercowo-oddechowa i siła mięśni) od umiarkowanej do intensywnej aktywności. Pracownicy opieki zdrowotnej odgrywają ważną rolę w pomaganiu pacjentom w podejmowaniu aktywności fizycznej i przekonaniu do regularnej czy choćby umiarkowanej praktyki, która zawsze jest korzystna w porównaniu z zachowaniami siedzącymi ²³ .

Wzmożenie procedur opieki nad chorymi onkologicznymi jest pilną i niezwykle ważną potrzebą, jednocześnie też niełatwym zadaniem dla obecnych i przyszłych decydentów oraz autorytetów w dziedzinie zdrowia publicznego kraju. W populacji ogólnej jako środek profilaktyki pierwotnej nowotworów proponowane są globalne zalecenia dotyczące aktywności fizycznej dla zdrowia, publikowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO – World Health Organization). Od samego początku opieki nad pacjentem onkologicznym promowane jest wyrobienie nawyku uprawiania odpowiedniej aktywności fizycznej, aby zmniejszyć zmęczenie, a także poprawić tolerancję i korzyści z leczenia.

Aktywność ruchowa w sposób pośredni może ponadto wpłynąć na prawidłowe prozdrowotne zachowania. Wiąże się to nie tylko z biologicznym oddziaływaniem wysiłku fizycznego na organizm człowieka, lecz także z modyfikacją stylu życia, człowiek aktywny fizycznie bowiem z reguły odżywia się prawidłowo, unika używek i jest mniej podatny na stres. Są to te elementy stylu życia, które mają istotne znaczenie w kształtowaniu zdrowia i zmniejszaniu ryzyka chorób cywilizacyjnych, w tym nowotworów. Ocenia się, że modyfikacja codziennych zachowań zmniejsza ryzyko przedwczesnej śmierci z powodu tych chorób.