Zakres leczenia chirurgicznego układu chłonnego szyi u pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy

grupie niskiego ryzyka ³ .

Przerzuty do węzłów chłonnych – cecha N1 w klasyfikacji stopnia zaawansowania choroby TNM (anagram od: T – tumour [guz pierwotny], N – node [węzeł chłonny], M – metastasis [przerzut odległy]; tab. 1) – stanowią istotny element oceny ryzyka nawrotu choroby i są uwzględniane w systemie stratyfikacji ryzyka wg American Thyroid Association ([ATA] tab. 2) ⁴ . Znaczenie prognostyczne zajęcia węzłów chłonnych jest zróżnicowane i zależy od kilku czynników, w tym liczby zajętych węzłów, wielkości przerzutów, ich lokalizacji (przedział centralny vs boczny szyi) oraz obecności nacieku pozawęzłowego ^{4, 5} .

Tabela 1. Klasyfikacja TNM raka tarczycy 8 edycja Union for International Cancer Control (UICC) – ocena węzłów chłonnych N

Tabela 2. Ryzyko wznowy choroby u pacjentów z rakiem tarczycy – ocena węzłów chłonnych

Chirurgicznego usunięcia węzłów chłonnych dokonuje się za pomocą:

• Limfadenektomii centralnej (CLND – central lymph node dissection) – oznacza usunięcie LN z tzw. przedziału centralnego szyi, czyli poziomów VI oraz VII. Są to węzły położone bezpośrednio wokół tarczycy – przed tchawicą, przed krtanią oraz przytchawicze (ryc. 1). Zabieg może być jednostronny lub obustronny.

  

  Rycina 1. Patologiczny węzeł chłonny okolicy bocznej szyi w badaniu ultrasonograficznym (USG)

• Limfadenektomii bocznej (LLND – lateral lymph node dissection) – dotyczy LN położonych bocznie od naczyń szyjnych w poziomach IIA, III, IV i VB, po stronie guza. Ten zabieg charakteryzuje się większym zakresem anatomicznym w porównaniu z CLND.

Wskazania do limfadenektomii profilaktycznej w zróżnicowanym raku tarczycy

W ostatnich latach obserwuje się wyraźny trend w kierunku ograniczania zakresu diagnostyki i leczenia DTC. Wytyczne ATA z 2025 r. stanowią kontynuację strategii deeskalacji leczenia i podkreślają konieczność indywidualizacji decyzji terapeutycznych opartej na ocenie ryzyka niekorzystnego przebiegu klinicznego. Kluczowym elementem nowych zaleceń jest ograniczenie profilaktycznego usuwania LN oraz preferowanie postępowania ukierunkowanego na węzły chłonne z potwierdzoną obecnością przerzutów w badaniu klinicznym lub cytologicznym. Podkreślono zwłaszcza, że profilaktyczna limfadenektomia przedziału centralnego (pCLND – prophylactic CLND) nie powinna być rutynowo przeprowadzana u pacjentów z klinicznie niezmienionymi węzłami chłonnymi (cN0), zwłaszcza jeśli miałaby być przeprowadzona podczas operacji małych zmian nowotworowych w tarczycy (cT1-T2).

Wytyczne dopuszczają rozważenie pCLND w wybranych przypadkach, takich jak obecność zaawansowanego nowotworu pierwotnego w badaniach obrazowych (T3-T4), gdy ryzyko przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych jest wyższe. Decyzja o przeprowadzeniu tej operacji na układzie chłonnym szyi powinna uwzględniać doświadczenie operatora oraz potencjalne ryzyko powikłań, a także preferencje chorego. Postępowanie takie wynika z braku jednoznacznych dowodów na istotną poprawę wyników leczenia przy jednoczesnym istotnym zwiększeniu ryzyka powikłań pooperacyjnych ^{4, 6} .

Dane pochodzące z metaanalizy przeprowadzonej przez Chena i wsp. sugerują, że pCLND może wiązać się z niewielką redukcją ryzyka nawrotu miejscowego. W analizie, w której wzięło udział >18 000 pacjentów, częstość nawrotów wyniosła 2,52% w grupie poddanej temu zabiegowi w porównaniu z 4,59% w grupie, w której nie przeprowadzono pCLND ⁶ . Nie wszystkie wyniki badań są jednoznaczne – Lee i wsp. nie wykazali istotnej zależności między obecnością przerzutów do LN a ryzykiem nawrotu choroby ⁷ , co podkreśla istniejące kontrowersje oraz potrzebę dalszych badań w tym zakresie.

Podstawowym argumentem przeciw rutynowemu stosowaniu pCLND jest zwiększone ryzyko powikłań. W analizie Chena i wsp. odnotowano ponad 2-krotny wzrost ryzyka przejściowego uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego (skorygowany iloraz szans [OR – odds ratio] 2,03), a także istotnie wyższe ryzyko zarówno przejściowej (OR 2,23), jak i trwałej hipokalcemii (OR 2,22) ⁶ . Powikłania te mają istotne znaczenie kliniczne. Wykazano niekorzystny wpływ pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc na długość życia oraz jego jakość (QoL – quality of life). Natomiast uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego istotnie pogarsza QoL. Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc bądź uszkodzenie nerwów krtaniowych przyczyniają się do wyraźnego zwiększenia kosztów długoterminowej opieki zdrowotnej.

Wytyczne ATA 2025 podkreślają konieczność zachowania równowagi między rozległością leczenia a ryzykiem powikłań.

Wskazania do wykonania limfadenektomii terapeutycznej w zróżnicowanych rakach tarczycy

W odróżnieniu od postępowania profilaktycznego limfadenektomia terapeutyczna (tCLND – therapeutic CLND) pozostaje standardem leczenia w przypadku potwierdzonego zajęcia węzłów chłonnych. W przypadku obecności przerzutów w przedziale centralnym (cN1a) zaleca się przeprowadzenie jednoczesnej tyreoidektomii i CLND. Zakres operacji powinien obejmować węzły przedkrtaniowe, przedtchawicze oraz przytchawicze. W sytuacji zajęcia węzłów bocznych szyi (cN1b) wskazana jest także radykalna LLND obejmująca najczęściej poziomy IIA, III, IV oraz VB po stronie zmiany nowotworowej. Qu i wsp. w swej metaanalizie wykazali, że wśród pacjentów z przerzutami do przedziału bocznego 88,7% miało też zajęte LN przedziału centralnego ⁸ . Tak wysoki odsetek wskazuje na silną korelację i co uzasadnia wskazanie do limfadenektomii centralnej przynajmniej po stronie zajętej (ipsilateralnej) w przypadku obecności przerzutów do węzłów bocznych szyi. Dodatkowym argumentem wzmacniającym to stanowisko jest rzadkość tzw. przerzutów skip, czyli sytuacji, w której dochodzi do zajęcia węzłów bocznych z pominięciem centralnych. Ich częstość oceniana jest na blisko 5%, co sugeruje, że brak zajęcia przedziału centralnego przy obecnych przerzutach bocznych jest wyjątkiem, a nie regułą.

Koncepcja liczby pobranych węzłów chłonnych (LNY – lymph node yield) dostarcza obiektywnego wskaźnika adekwatności przeprowadzonej limfadenektomii. Wykazano, że niższa liczba usuniętych i ocenionych węzłów w przedziale zarówno centralnym, jak i bocznym koreluje z wyższym ryzykiem nawrotu choroby. Co istotne, LNY pozostaje niezależnym czynnikiem prognostycznym. Oznacza to, że sama decyzja o przeprowadzeniu limfadenektomii nie jest wystarczająca – równie ważna jest jej kompletność ⁹ .

Jeszcze bardziej precyzyjny pod względem rokowniczym okazuje się wskaźnik zajęcia węzłów chłonnych (LNR – lymph node ratio), czyli stosunek liczby węzłów zajętych przez nowotwór do liczby wszystkich usuniętych węzłów. Dane przedstawione przez Amita i wsp. wskazują, że LNR >0,19 wiąże się z niższym odsetkiem 10-letnich przeżyć ¹⁰ .

Znaczenie LNR potwierdzają również inne badania, w których wyższe wartości tego wskaźnika korelowały z ryzykiem nawrotu miejscowego. Progi odcięcia różnią się między analizami (np. 0,25-0,5), jednak kierunek zależności pozostaje spójny – im wyższy udział zajętych węzłów, tym gorsze rokowanie ^{11, 12, 13, 14, 15} . Wprowadzenie LNR do praktyki klinicznej może stanowić dodatkowe narzędzie do uzupełnienia aktualnej stratyfikacji ryzyka wznowy choroby nowotworowej.

Zasady postępowania w przypadku wznowy węzłowej w zróżnicowanym raku tarczycy

Po ukończeniu leczenia początkowego pacjenci z DTC pozostają w długoterminowej kontroli onkologicznej. Ocenie podlega prawidłowość farmakoterapii oraz prowadzone są badania ukierunkowane na poszukiwanie wznowy choroby. Podstawowym narzędziem służącym do wykrywania wznowy jest badanie ultrasonograficzne (USG) loży tarczycy oraz regionalnych LN (ryc. 2).

Rycina 2. Anatomiczny podział węzłów chłonnych szyi

Podejrzane węzły chłonne w USG charakteryzują się ¹⁶ :

• wyglądem przypominającym tkankę tarczycy
• brakiem wnęki naczyniowej
• chaotycznym unaczynieniem
• obecnością zwapnień lub wewnętrznych obszarów torbielowatych
• okrągłym kształtem (jako pojedyncza cecha podejrzana charakteryzuje się najniższym ryzykiem złośliwości).

W razie podejrzenia obecności przerzutów do węzłów chłonnych bądź wznowy miejscowej przeprowadza się biopsję z oceną cytologiczną oraz pomiarem stężenia tyreoglobuliny w popłuczynach z igły biopsyjnej. Nawrót lokoregionalny wykrywany w badaniach obrazowych może występować nawet u 30-40% chorych na PTC, a jego rzeczywiste znaczenie kliniczne jest uzależnione od ryzyka początkowego oraz odpowiedzi na leczenie pierwotne ² . Postępowanie w przypadku przetrwałej lub nawrotowej choroby węzłowej w TC stanowi istotne wyzwanie kliniczne i wymaga zindywidualizowanego planu leczenia.

Dane z obserwacji wskazują, że małe zmiany węzłowe mogą mieć przebieg indolentny i być bezpiecznie monitorowane w ramach aktywnego nadzoru. W poprzednich wytycznych wielkość LN była głównym kryterium kwalifikacji do leczenia operacyjnego – przyjęto progi średnicy dla najkrótszego wymiaru: >8 mm w przedziale centralnym i >10 mm w bocznym.

W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Lang i wsp. oceniono wpływ wielkości nawrotowych węzłów chłonnych w przedziale centralnym na wyniki onkologiczne oraz ryzyko powikłań po rewizyjnej centralnej limfadenektomii szyi. Analiza, którą objęto 130 uczestników, wykazała, że LN o wymiarze >15 mm stanowiły niezależny czynnik ryzyka niepełnej odpowiedzi biochemicznej ¹⁷ .

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami decyzja o reoperacji powinna uwzględniać nie tylko średnicę zajętych LN, lecz także zakres wcześniejszych interwencji chirurgicznych, bliskość struktur krytycznych, czynność fałdów głosowych, tempo progresji choroby, a także czynniki zależne od pacjenta, w tym jego preferencje oraz choroby współistniejące.

Należy podkreślić, że operacje rewizyjne wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań – udowodniono, że większe zmiany nawrotowe oznaczają zwiększone ryzyko naciekania nerwu krtaniowego wstecznego oraz wyższą częstość przejściowego porażenia fałdów głosowych. Chociaż nie stwierdzono wzrostu odsetka trwałych porażeń, dane te potwierdzają, że rozległość choroby nawrotowej istotnie wpływa na trudność techniczną zabiegu oraz ryzyko okołooperacyjne. W praktyce klinicznej oznacza to konieczność starannego wyważenia korzyści wynikających z usunięcia zmian nawrotowych względem potencjalnych powikłań chirurgicznych.

Alternatywę dla postępowania chirurgicznego, zwłaszcza u chorych z wysokim ryzykiem powikłań, mogą stanowić metody małoinwazyjne, takie jak przezskórna ablacja etanolem czy ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation). Techniki te zyskują na znaczeniu jako opcje terapeutyczne w wybranych grupach pacjentów.

Podsumowanie

Współczesne podejście odchodzi od rutynowego maksymalizmu chirurgicznego na rzecz strategii selektywnej opartej na analizie ryzyka, co pozwala lepiej zrównoważyć rozległość leczenia onkologicznego z bezpieczeństwem pacjenta oraz oczekiwaną jakością życia po zabiegu operacyjnym, stąd następujące wnioski:

• limfadenektomia w TC powinna mieć charakter przede wszystkim terapeutyczny
• pCLND nie jest rutynowo zalecana
• postępowanie powinno być indywidualizowane na podstawie oceny ryzyka.