Drenaż i nakłucie jamy opłucnej w praktyce lekarza pediatry

Drenaż jamy opłucnej powinien umieć wykonać każdy lekarz niezależnie od specjalizacji jako zabieg ratujący życie w sytuacjach jego zagrożenia.

Drenaż jamy opłucnej

Rycina 1. Badanie radiologiczne klatki piersiowej pokazuje całkowite zapadnięcie płuca lewego.

Wskazaniami do drenażu jamy opłucnej są:

• Odma opłucnowa

• Płyn w jamie opłucnej

– przesiękowy (w przebiegu niewydolności krążenia i/lub wątroby)

– chłonka

– krwiak pourazowy lub jatrogenny (np. po kaniulacji naczyń żylnych)

– ropniak opłucnej (np. w przebiegu gronkowcowego zapalenia płuc)

 Gromadzenie się powietrza pod ciśnieniem w jamie opłucnej powoduje zapadnięcie się płuca po stronie odmy, przemieszczenie śródpiersia wraz z sercem i dużymi naczyniami na przeciwną stronę oraz ucisk na zdrowe płuco. Przemieszczenie się tchawicy na zdrową stronę może powodować upośledzenie wentylacji. Z kolei upośledzenie wentylacji płuc oraz zaburzenie powrotu krwi żylnej do serca może doprowadzić do rozwoju niewydolności krążenia. Stopniowo lub szybko narastająca odma opłucnowa może więc doprowadzić do bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga natychmiastowego leczenia.

Wyróżniamy trzy typy odmy:

• Odmę zamkniętą, która powstaje w wyniku uszkodzenia tkanki płucnej lub oskrzela (samoistne pęknięcie bulli rozedmowej, uszkodzenie jatrogenne podczas toalety dróg oddechowych, złamanie żebra i uszkodzenie tkanki płucnej odłamem kostnym, nakłucie tkanki płucnej podczas kaniulacji naczyń żylnych i inne).

• Odmę otwartą – pourazowe uszkodzenie ściany klatki piersiowej z komunikacją z jamą opłucnej, w której w warunkach fizjologicznych panuje ciśnienie ujemne, w związku z czym po urazie powietrze z zewnątrz jest zasysane do jamy opłucnej, powodując powstanie odmy.

• Odmę wentylową (zastawkową), która powstaje w wyniku cyklicznego zwiększania się objętości powietrza w przestrzeni opłucnowej bez możliwości odbarczenia; odma zwiększa się przy każdym wdechu, prowadząc do zapadnięcia się płuca.

Do objawów klinicznych odmy należą:

• Nagły początek

• Ból, uczucie silnego kłucia w klatce piersiowej

• Zaburzenia oddychania, duszność, tachypnoe

• Kaszel, odruch kaszlowy

• Sinica

• Zaburzenia świadomości

• Zaburzenia krążenia, tachykardia, spadek ciśnienia, wstrząs

• Uwypuklenie się klatki piersiowej po stronie odmy, nierzadko z odmą podskórną

• Bębenkowy odgłos nad klatką piersiową podczas opukiwania, brak szmeru oddechowego po stronie odmy

Na zdjęciu radiologicznym (jeśli stan chorego i okoliczności pozwalają na jego wykonanie) widoczne jest całkowite lub częściowe zapadnięcie się płuca, czasami z przemieszczeniem śródpiersia w przeciwną stronę (ryc. 1).

Przy gromadzeniu się płynu w jamie opłucnej objawy są podobne, ale mogą być mniej nasilone niż przy odmie opłucnowej.

Technika wykonania drenażu jamy opłucnej

Rycina 2. Dreny torakalne.

Rycina 3. Miejsce założenia drenażu opłucnowego. A – do drenażu odmy, B – do drenażu płynu.

Rycina 4. Znieczulenie nasiękowe miejsca założenia drenu.

Rycina 5. Wprowadzanie drenu do jamy opłucnej.

Rycina 6. Prawidłowo założony drenaż jamy opłucnej.

Rycina 7. System butli drenażowych.

Do odbarczenia jamy opłucnej używa się zazwyczaj sztywnych drenów opłucnowych z mandrynem specjalnie przeznaczonych do tego zabiegu. Najczęściej są to dreny o średnicy 28-36 F lub cewniki Nelatona (ryc. 2).

W zależności od wskazań dren wprowadza się przez III lub IV międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej lub linii pachowej przedniej w przypadku odmy i przez V-VII międzyżebrze linii pachowej środkowej lub pachowej tylnej w przypadku odbarczania płynu (ryc. 3). Podczas zakładania drenażu opłucnej od przedniej strony klatki piersiowej należy unikać uszkodzenia sutka i brodawki sutkowej, ponieważ skutkuje to deformacją gruczołu piersiowego w przyszłości i wymaga zabiegów korekcyjno-naprawczych.

Chorego układamy na plecach w przypadku odbarczania odmy lub z uniesieniem chorego boku w przypadku odbarczania płynu. Zabieg należy wykonać w warunkach aseptycznych (najlepiej w sali operacyjnej lub zabiegowej) po umyciu wybranego miejsca płynem odkażającym. Następnie wykonujemy znieczulenie miejscowe nasiękowe 1% roztworem lidokainy. Należy ostrzyknąć skórę i tkankę podskórną, a także okostną górnego brzegu żebra, na którym będzie się opierał dren. Następnie należy powoli wprowadzać igłę w głąb tkanek, aspirując i podając roztwór lidokainy. Po przejściu przez opłucną zaczyna się aspirować powietrze lub płyn – oznacza to, że jesteśmy w jamie opłucnej. Igłę w tym momencie należy nieznacznie wycofać i jeszcze wstrzyknąć środek znieczulający w okolicę opłucnej ściennej (ryc. 4). Dokładne znieczulenie miejsca drenażu jest niezwykle ważne, szczególnie jeśli chory nie jest zaintubowany i jest przytomny.

Cięcie skóry długości 0,5-1,5 cm (w zależności od masy ciała chorego i średnicy drenu, który zostanie użyty do drenażu) wykonuje się poniżej górnego brzegu żebra tak, aby kanał przeprowadzenia drenu układał się skośnie w stosunku do miejsca wejścia do jamy opłucnej. Zapobiegnie to zasysaniu powietrza z zewnątrz do klatki piersiowej wzdłuż drenu, a także zapewni szczelność po jego usunięciu. Nie należy wprowadzać drenu po dolnym brzegu żebra ze względu na możliwość uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego, znajdującego się przy dolnej krawędzi żebra. Wokół miejsca nacięcia skóry zakłada się szeroko szew niewchłanialny w kształcie litery „U” lub szew „kapciuchowy” obejmujący szeroko brzegi rany wraz z tkanką podskórną i pozostawia bez zawiązania. Szew ten będzie potrzebny do zbliżenia brzegów rany podczas usuwania drenu i szczelnego jej zamknięcia, dlatego zostawia się długie końce szwu.

Po nacięciu skóry i tkanki podskórnej do rany wprowadza się zakrzywione narzędzie preparacyjne, wytwarzając kanał tuż nad górną krawędzią żebra, przez który następnie wprowadza się dren torakalny. Najczęściej używa się drenów wyposażonych w sztywny, ostro zakończony trokar (ryc. 5). Opłucną przebija się za pomocą ostrego końca trokaru. Aby uniknąć uszkodzenia płuca, jedną ręką przesuwa się dren do przodu (trzymając uchwyt trokaru na jego niezaostrzonym końcu), a drugą zabezpiecza przed zbyt głębokim jego wsunięciem (trzymając dren między kciukiem i palcem wskazującym blisko końca drenu wprowadzanego do rany – palce stanowią „ogranicznik”, na którym zatrzyma się wprowadzanie drenu po osiągnięciu opłucnej). Po przebiciu opłucnej trokar się usuwa, a dren wprowadza do jamy opłucnej do momentu, kiedy wszystkie otwory boczne drenu znajdą się wewnątrz klatki piersiowej. Następnie w przypadku drenowania płynu dren kieruje się dalej do dołu, a w przypadku odmy w kierunku szczytu klatki piersiowej. Dren mocuje się do skóry szwem niewchłanialnym, tworząc tzw. „stopkę” (ryc. 6). Zewnętrzny koniec drenu podłącza się do systemu butli drenażowych (ryc. 7). W przypadku braku specjalnych drenów torakalnych z trokarem opłucną przebija się „na tępo” narzędziem preparacyjnym, którym pogłębiono ranę, a następnie przez ten otwór do jamy opłucnej wprowadza dren lub cewnik.

Możliwe powikłania to:

• Uszkodzenie tkanki płucnej

• Uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego międzyżebrowego

• Krwawienie do jamy opłucnej

• Odma podskórna, szczególnie jeśli cięcie skóry znajduje się na tym samym poziomie, co wejście do opłucnej

• W przypadku zbyt niskiego miejsca wprowadzenia drenu może dojść do uszkodzenia przepony oraz narządów znajdujących się pod przeponą (wątroby, śledziony, żołądka, jelit).

Dren opłucnowy usuwa się 2-3 dni po ustaniu przecieku powietrza przez dren po 24-godzinnym jego zaciśnięciu i kontroli radiologicznej oraz 3-4 dni po ustaniu wypływu treści płynnej z opłucnej również pod kontrolą radiologiczną.

Diagnostyczne i/lub odbarczające nakłucie jamy opłucnej

Rycina 8. Diagnostyczne i/lub odbarczające nakłucie jamy opłucnej. Ciągła aspiracja w trakcie wprowadzania igły do międzyżebrza dla potwierdzenia osiągnięcia właściwej przestrzeni (zaaspirowanie powietrza lub płynu w momencie wejścia do jamy opłucnej).

Badanie polega na wprowadzeniu igły przez powłoki ściany klatki piersiowej do jamy opłucnej w celu uzyskania płynu, który następnie będzie poddany dalszym badaniom diagnostycznym – biochemicznym, cytologicznym, mikrobiologicznym i innym. Nakłucie jamy opłucnej musi być poprzedzone badaniem radiologicznym lub ultrasonograficznym. Czasami nakłucie diagnostyczne połączone jest z jednoczesnym odbarczeniem jamy opłucnej, kiedy nie ma wskazań do założenia drenażu jamy opłucnej.

Podczas nakłucia chory powinien znajdować się w pozycji siedzącej lub półsiedzącej w łóżku z uniesieniem górnej połowy tułowia oraz uniesieniem rąk do przodu lub do góry. Skórę odkaża się środkiem antyseptycznym. Miejsce planowanego nakłucia identyfikuje się za pomocą USG, jeśli jest taka możliwość. Najczęściej jest to V lub VI międzyżebrze w linii pachowej środkowej lub linii pachowej tylnej. Następnie miejsce nakłucia znieczula się 1% roztworem lidokainy. Wkłucie odbywa się na wysokości górnej krawędzi żebra. Wykonuje się je kaniulą z mandrynem usuwanym po przejściu przez skórę. Po usunięciu mandrynu do igły podłącza się strzykawkę (bezpośrednio lub przez kranik trójdrożny). Dalsze wprowadzanie igły wykonuje się z wytworzeniem podciśnienia w strzykawce przez odciąganie jej tłoka w sposób ciągły. W momencie przebicia opłucnej w strzykawce pojawia się płyn, który pobiera się do badania (ryc. 8). Kranik trójdrożny służy wówczas do zamykania łączności z opłucną na czas podłączania kolejnych strzykawek do pobierania płynu i zapobiega tym samym zaciągnięciu powietrza do jamy opłucnej.