Mononukleoza zakaźna

powiększonej śledziony w przebiegu choroby opisywane są rzadko. Wirus EB należący do rodziny Herpesvirideae pozostaje w zakażonych, krążących limfocytach B i być może komórkach nabłonka jamy ustnej do końca życia (zakażenie latentne). U niewielkiej liczby zakażonych z pierwotnymi lub nabytymi nieprawidłowościami układu immunologicznego zakażenie latentne może prowadzić do rozwoju powiązanych z EBV chłoniaków lub nowotworów nabłonkowych.

Rys historyczny

Pierwszy opis choroby, charakteryzującej się gorączką, bólem gardła, złym samopoczuciem, powiększeniem wątroby, śledziony i węzłów chłonnych, przedstawili Nil Filatov i Emil Pfeiffer w latach 80. XIX wieku. Pfeiffer nazwał chorobę gorączką gruczołową. Nazwa ta funkcjonuje do chwili obecnej w krajach anglojęzycznych (glandural fever), niekiedy z podaniem nazwisk autorów opisów – gorączka gruczołowa Pfeiffera lub gorączka gruczołowa Fiłatowa. W 1920 roku Thomas P. Sprunt i Frank A. Evans opisali zjawisko występowania atypowych limfocytów u młodych osób cierpiących na identyczny zespół objawów i wprowadzili nową nazwę choroby, stosowaną powszechnie do chwili obecnej – mononukleoza zakaźna. ^{1, 2, 3} Pięć lat później I. Davidsohn wykrył w surowicy chorych na mononukleozę zakaźną przeciwciała heterofilne, zdolne do aglutynacji czerwonych krwinek końskich, bydlęcych i baranich. ⁴ W 1932 roku J.R. Paul i W.W. Bunnell opracowali test wykrywający te przeciwciała, który po modyfikacji wprowadzonej przez Davidsohna w 1937 roku był wykorzystywany w diagnostyce mononukleozy zakaźnej do lat 90. XX wieku jako test Paula-Bunnella-Davidsohna. ^{5, 6, 7} W ostatnich kilkunastu latach obecność przeciwciał heterofilnych we krwi chorych na mononukleozę zakaźną potwierdza się łatwiejszymi i szybszymi w wykonaniu testami lateksowymi. ⁸

Mimo wiedzy na temat klinicznych i laboratoryjnych kryteriów diagnostycznych mononukleozy zakaźnej do 1968 roku nie znano czynnika sprawczego choroby. Wirus został rozpoznany przy użyciu mikroskopu elektronowego w komórkach chłoniaka Burkitta i następnie opisany przez Michela A. Epsteina i Yvonne Barr w 1964 roku. ⁹ Na cześć odkrywców nazwano go wirusem Epsteina-Barr. Po kolejnych czterech latach EBV został wyizolowany ze śliny chorych na mononukleozę zakaźną, co potwierdziło wcześniejsze przypuszczenia, że jest on odpowiedzialny za wywoływanie tej choroby. ¹⁰

Przyczyna i patogeneza zakażenia

Wirus EB, a według klasyfikacji taksonomicznej herpeswirus 4 (HHV-4), jest jednym z ośmiu znanych do chwili obecnej herpeswirusów. Genom wirusa stanowi liniowy, dwuniciowy DNA (dsDNA), otoczony białkowym kapsydem o symetrii kubicznej i lipidową otoczką z zakotwiczonymi w niej glikoproteinami. Między kapsydem a lipidową otoczką znajduje się warstwa białkowa (tegument). Glikoproteiny zewnętrznej otoczki odpowiadają za tropizm komórkowy EBV, ich swoistość gatunkową oraz rozpoznanie receptorów gospodarza. ^{2, 9} Zidentyfikowano 2 typy EBV – A i B (odpowiednio 1 i 2), które różnią się między sobą nieznacznie sekwencją genów antygenów jądrowych (Epstein-Barr nuclear antigen, EBNA). Wirusy EB zakażają wyłącznie ludzi, a docelowymi komórkami, które atakują, są głównie komórki nabłonka błony śluzowej jamy ustnej i gardła oraz limfocyty B. Glikoproteiny gH, gL i gp42 EBV łączą się z receptorami C3D (CR2) komórek nabłonkowych lub z receptorami CD21 limfocytów B i T, a następnie przy udziale antygenów zgodności tkankowej typu II (HLA II) wnikają do wnętrza komórek docelowych. ¹¹ Uwolniony w cytoplazmie genom EBV wchodzi do jądra komórki docelowej, gdzie przy udziale polimerazy DNA gospodarza i enzymów wirusowych rozpoczyna się replikacja wirusów. Znaczna liczba potomnych cząstek wirusa doprowadza do „rozerwania” i śmierci (lizy) zaatakowanej komórki, dlatego ten etap zakażenia nazywany jest cyklem litycznym. Uwolnione wirusy atakują następne komórki docelowe i w ten sposób zakażenie rozszerza się na sąsiadujące komórki. Istotnym następstwem zakażenia limfocytów B jest ich aktywacja w kierunku wzrostu i różnicowania się w komórki pamięci. W fazie litycznej zakażenia EBV około 0,5% całej populacji limfocytów jest zakażonych. Zakażone komórki pamięci typu B migrują do krwi i wraz z nią rozprowadzane są po całym organizmie – faza wiremii. ⁹ W okresie wiremii mogą zostać zakażone wątroba, tarczyca, mózg, opony mózgowo-rdzeniowe, mięsień sercowy i osierdzie oraz wiele innych narządów.

Zakażone w fazie litycznej komórki ujawniają na swojej powierzchni charakterystyczne białka wirusa, między innymi antygen błonowy (membrane antigen, MP), wczesny kompleks antygenowy (early antigen complex, EA) i kompleks antygenowy kapsydu wirusa (viral capsid antigen complex, VCA). Białka te stymulują układ immunologiczny osoby zakażonej do nieswoistej i swoistej odpowiedzi humoralnej i komórkowej. Swoiste przeciwciała neutralizujące, skierowane przeciw wymienionym kompleksom białkowym wirusa oraz zaktywowane limfocyty T i NK, przy współudziale licznych cytokin, doprowadzają do wyeliminowania znacznej liczby zakażonych komórek, ograniczenia zakażenia i ustąpienia objawów choroby. W niewielkiej liczbie komórek pamięci typu B i być może komórek nabłonkowych EBV pozostaje jednak w fazie „uśpienia” do końca życia gospodarza. Jest to faza latentna zakażenia. Przyjmuje się, że u osób zakażonych, po ustąpieniu ostrej fazy, jeden do pięćdziesięciu na milion limfocytów B zawiera materiał genetyczny EBV. ^{9, 12} Materiał genetyczny EBV pozostaje w jądrach komórkowych, w postaci kolistej (episomy) i nie jest zintegrowany z chromosomami. W stanie uśpienia ekspresja antygenów wirusowych (EBNA i latent membrane protein [LMP]) w zakażonych komórkach jest ograniczona i w ten sposób komórki wymykając się spod kontroli układu immunologicznego, stają się nieśmiertelne. W pewnych nie do końca wyjaśnionych okolicznościach może dojść do reaktywacji fazy litycznej, co powoduje ponowną replikację EBV, a osoba zakażona ponownie może zakażać osoby wrażliwe. Reaktywacja zakażenia u osób immunokompetentnych nie wywołuje objawów klinicznych. U osób z pierwotnym zaburzeniem odporności komórkowej, leczonych immunosupresyjnie, po transplantacji narządów lub w przebiegu zakażenia HIV, zakażenie EBV może prowadzić do rozwoju choroby limfoproliferacyjnej. Udokumentowano również związek między zakażeniem EBV a rozwojem chłoniaka Burkitta, chłoniaka z komórek B lub T, raka jamy nosowo-gardłowej czy chorób o podłożu autoimmunologicznym. ^{12, 13}

Tabela 1. Laboratoryjne testy diagnostyczne w mononukleozie zakaźnej i ich interpretacja

Epidemiologia

Wirusy Epsteina-Barr rozpowszechnione są na całym świecie, przy czym typ A występuje częściej. W krajach europejskich jest on odpowiedzialny za blisko 90% zakażeń, podczas gdy typ B dominuje w krajach Afryki równikowej. ² Prawie każdy człowiek w pewnym okresie swego życia zostaje zakażony EBV. Wyniki badań seroepidemiologicznych wykazały, że 90-95% populacji światowej jest zakażona EBV. ¹⁴ Najczęściej pierwotne zakażenie nabywane jest w okresie wczesnego dzieciństwa przez bezpośredni kontakt z zakażoną śliną, obecną na wspólnych zabawkach, butelkach czy innych przedmiotach wkładanych do ust (oblizane przez rodziców smoczki). Pierwotne zakażenie nabyte w pierwszej dekadzie życia jest zwykle bezobjawowe lub skąpoobjawowe, a przez to często zostaje przeoczone. Zakażenie nabyte w okresie młodzieńczym lub w wieku dorosłym klinicznie prezentuje zespół objawów opisanych jako mononukleoza zakaźna. Istnieją udokumentowane różnice dotyczące czasu pierwszego kontaktu z EBV w społeczeństwach ubogich i bogatych. W krajach ubogich do pierwotnego zakażenia częściej dochodzi w młodym wieku, natomiast w krajach bogatych, o wysokich standardach sanitarno-higienicznych, ten czas przesuwa się na okres młodzieńczy, co prowadzi z kolei do częstszego występowania mononukleozy zakaźnej. ¹⁵ Źródłem zakażenia są chorzy, ozdrowieńcy, ale również osoby klinicznie zdrowe, u których doszło do reaktywacji zakażenia latentnego. Transmisja wirusa następuje przez bezpośredni kontakt z zakażoną śliną, często w czasie intymnych pocałunków, stąd potoczna nazwa mononukleozy zakaźnej brzmi „choroba pocałunków”. Zakażenia dotyczą w równym stopniu obu płci i nie wykazują sezonowości. Przebywanie w towarzystwie osoby zakażonej w tym samym pomieszczeniu jest bezpieczne i nie grozi zakażeniem. Chorzy nie wymagają zatem izolacji na oddziałach zakaźnych. Zakażenie EBV może być również przeniesione w czasie transfuzji zakażonej krwi, szpiku czy po przeszczepieniu zakażonych EBV narządów. Takie zakażenia zwykle przebiegają ciężko i mogą zagrażać życiu, szczególnie biorców pozostających w immunosupresji. ⁹ Okres wylęgania choroby jest długi i wynosi 4-8 tygodni (30-50 dni).

Obraz kliniczny mononukleozy zakaźnej

Pełnoobjawowa mononukleoza zakaźna występuje najczęściej u osób w przedziale wiekowym 15-25 lat. Choroba rozpoczyna się zwykle uczuciem osłabienia, zmęczenia i/lub bólami mięśni. Po kilku dniach utrzymywania się powyższych objawów występuje charakterystyczna triada objawów: gorączka, ból gardła i powiększenie migdałów podniebiennych oraz węzłów chłonnych, zwłaszcza szyjnych tylnych. Wysoka gorączka powyżej 38,5ºC jest najbardziej stałym i wczesnym objawem mononukleozy zakaźnej i utrzymuje się długo, 10-14 dni. Ciepłota ciała wzrasta zwłaszcza w godzinach popołudniowych i wieczornych. U niewielkiego odsetka chorych gorączka może trwać ponad dwa tygodnie mimo podawania środków przeciwgorączkowych. Gorączce towarzyszy ból gardła, spowodowany stanem zapalnym błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych. Podczas oglądania jamy ustnej stwierdza się znacznie powiększone, niekiedy stykające się ze sobą w linii pośrodkowej, migdałki podniebienne, pokryte grubym, białoszarawym nalotem włóknikowym, który łatwo można usunąć szpatułką bez wywoływania krwawienia. Na granicy podniebienia twardego i miękkiego mogą być widoczne drobne wybroczyny (rycina). Często wyczuwalny jest przykry zapach z ust – foetor ex ore. Znacznie powiększone migdałki podniebienne oraz pokrywający je nalot włóknikowy utrudniają połykanie pokarmów stałych, a nawet oddychanie, co szczególnie u młodszych chorych jest wskazaniem do hospitalizacji. Powiększone węzły chłonne szyi mogą być widoczne (zmieniony zarys szyi, tzw. szyja Nerona) i/lub wyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Najczęściej powiększone są węzły chłonne wzdłuż tylnego i przedniego brzegu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych. Są one bolesne, przesuwalne względem skóry i podłoża i osiągają wielkość od ziarna fasoli do orzecha włoskiego. Skóra nad nimi pozostaje niezmieniona. Charakterystyczny dla mononukleozy zakaźnej jest obrzęk powiek i twarzy, ale te objawy występują rzadko. Po kilku dniach utrzymywania się gorączki może nastąpić powiększenie śledziony i wątroby. W tym czasie chorzy skarżą się na ból brzucha czy uczucie pełności w nadbrzuszu oraz brak apetytu. U młodszych dzieci może wystąpić biegunka. Ponadto w przebiegu mononukleozy zakaźnej można obserwować różnego rodzaju wysypki skórne na tułowiu i kończynach o charakterze plamistym, plamisto-grudkowym czy drobne wybroczyny (petecchie). U większości chorych objawy kliniczne utrzymują się średnio 16 dni, co nie jest typowe dla innych zakażeń wirusowych. ⁹ Powrót do zdrowia następuje powoli, ale uczucie zmęczenia i zaburzenia koncentracji mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy.

Rycina. Powiększone migdałki podniebienne pokryte białym nalotem w przebiegu mononukleozy zakaźnej.

U młodszych chorych (poniżej 10 roku życia) obraz kliniczny choroby jest częściej skąpoobjawowy. Najbardziej stałym objawem jest długo utrzymująca się gorączka lub stany podgorączkowe oraz powiększone obwodowe węzły chłonne i zmieniona zapalnie błona śluzowa gardła. Rzadziej obserwuje się charakterystyczny nalot włóknikowy na migdałkach podniebiennych, powiększoną śledzionę czy wątrobę.

Rozpoznanie

Kliniczny obraz mononukleozy zakaźnej nie jest charakterystyczny. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić anginę paciorkowcową, pierwotne zakażenie cytomegalowirusem (CMV) i innymi herpeswirusami (HSV 6), a także nabyte zarażenie toksoplazmozą. Ustalenie prawidłowego rozpoznania jest istotne ze względu na dalsze postępowanie terapeutyczne. Podejrzewając mononukleozę zakaźną na podstawie obrazu klinicznego, należy wykonać badania laboratoryjne, które dzielimy na swoiste i nieswoiste.

Nieswoiste testy laboratoryjne

Morfologia i rozmaz krwi obwodowej.

Już w pierwszym tygodniu choroby obserwuje się wzrost całkowitej liczby krwinek białych z wyraźną przewagą limfocytów. Limfocyty atypowe (duże, z nieregularnym jądrem) stanowią co najmniej 10% wszystkich krwinek białych. Są to aktywowane limfocyty T (CD8), które powstały w odpowiedzi na obecność w organizmie zakażonych limfocytów B. Wprawdzie występują one zawsze w ostrej fazie zakażenia pierwotnego EBV, ale mogą być również obecne w przebiegu tzw. zespołów mononukleozy, spowodowanych innymi wirusami, a szczególnie wirusem cytomegalii.

Przeciwciała heterofilne.

Dodatni wynik testu na obecność przeciwciał heterofilnych u chorego z klinicznym, typowym obrazem mononukleozy zakaźnej i charakterystycznymi odchyleniami w badaniu morfologii krwi potwierdza rozpoznanie. Należy jednak pamiętać, że u dzieci w wieku poniżej 12 roku życia czułość tego testu jest mała. Test potwierdza jedynie 25-50% zakażeń EBV w tym wieku. ¹⁴ Zatem u małych dzieci wynik testu może być fałszywie ujemny. Ponadto przeciwciała heterofilne nie są swoiste. Mogą one występować w zakażeniach innymi patogenami niż EBV, w przebiegu chorób nowotworowych i autoimmunologicznych. ⁹ Poza tym przeciwciała heterofilne mogą przetrwać w organizmie zakażonym przez rok lub dłużej i w takiej sytuacji ich obecność nie zawsze potwierdza ostrą fazę zakażenia EBV.

Badania czynności wątroby.

W ostrej fazie zakażenia EBV stwierdza się zwiększoną aktywność aminotransferaz wątrobowych średnio u 80% chorych na mononukleozę zakaźną. ⁹ Zwiększona aktywność aminotransferaz, a szczególnie alaninowej w połączeniu z objawami klinicznymi choroby ułatwia ustalenie rozpoznania mononukleozy zakaźnej.

Swoiste testy laboratoryjne

W przypadku ujemnego wyniku testu na obecność przeciwciał heterofilnych u chorego z klinicznym obrazem mononukleozy zakaźnej należy wykonać czulsze i swoiste badania serologiczne.

Swoiste przeciwciała wobec antygenów EBV.

Najczęściej są one wykrywane metodami immunofluorescencji pośredniej lub immunoenzymatycznymi. Stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał w klasie IgM lub IgG przeciw poszczególnym antygenom wirusa Epsteina-Barr pozwala potwierdzić ostrą fazę zakażenia, fazę zdrowienia lub przebyte zakażenie. Ostrą fazę zakażenia pierwotnego EBV charakteryzuje obecność przeciwciał klasy IgM przeciw wczesnym antygenom wirusa (VCA), brak lub niskie miano przeciwciał IgG anty-VCA oraz nieobecność przeciwciał skierowanych przeciw latentnym antygenom jądrowym (EBNA1). W fazie zdrowienia miano przeciwciał anty-VCA IgM maleje, natomiast przeciwciała anty-VCA IgG wzrastają i utrzymują się do końca życia. Między trzecim a szóstym miesiącem od początku choroby przeciwciała anty-VCA IgM zanikają całkowicie, natomiast przeciwciała IgG przeciw EBNA1 stają się wykrywalne i utrzymują przez całe życie. Interpretację badań serologicznych przedstawiono w tabeli 1. Swoiste testy serologiczne odznaczają się wysoką czułością – 97% (95-99%) i swoistością – 94% (86-100%), ale są znacznie droższe. ¹⁶

Metody wykrywające obecność materiału genetycznego EBV.

Metody molekularne znacznie poszerzają możliwości diagnostyczne zakażeń EBV u osób pozostających w immunosupresji, a szczególnie chorych na nowotwory. W wykrywaniu EBV stosuje się różne techniki diagnostyczne, takie jak hybrydyzacja in situ, PCR i PCR w czasie rzeczywistym. Metody te pozwalają na wykrycie wirusa w zakażonych komórkach oraz monitorowanie jego ilości w tkankach. Dzięki zastosowaniu metody hybrydyzacji in situ genom EBV wykryto między innymi w komórkach Reeda-Sternberga i komórkach Hodgkina. ²

Leczenie mononukleozy zakaźnej

Do chwili obecnej nie ma opracowanych jednolitych wytycznych odnoszących się do sposobu leczenia mononukleozy zakaźnej. Ogólnie zaleca się leczenie objawowe, w tym leżenie w łóżku, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe/przeciwzapalne, a niekiedy hepatoprotekcyjne. Pacjentom w ostrym okresie choroby zaleca się przyjmowanie zwiększonej objętości płynów, szczególnie wysoko gorączkującym, oraz leków przeciwgorączkowych (paracetamol) i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Leki te zmniejszając proces zapalny w gardle, łagodzą ból, zmniejszają obrzęk zapalny i ułatwiają przyjmowanie pokarmów. Dieta w ostrym okresie choroby powinna być lekkostrawna, białkowo-węglowodanowa i bogata w witaminy. Można również zastosować leczenie miejscowe, takie jak płukanie gardła roztworem soli czy leki znieczulające miejscowo. Istotne jest zmniejszenie aktywności fizycznej, a przede wszystkim unikanie sportów kontaktowych w ciągu miesiąca od początku choroby, aby zapobiec pęknięciu powiększonej śledziony. W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie po 3-4 tygodniach i nie wymaga leczenia szpitalnego. Ciężki lub powikłany przebieg choroby wymaga skierowania do szpitala i w wybranych przypadkach zastosowania kortykosteroidów. Stosowanie kortykosteroidów powinno ograniczać się do leczenia takich powikłań, jak niedrożność dróg oddechowych, autoimmunologiczna niedokrwistość lub autoimmunologiczna małopłytkowość. ¹⁵

Tabela 2. Wczesne powikłania mononukleozy zakaźnej¹⁹

Stosowanie leków przeciwwirusowych w mononukleozie zakaźnej jest dyskusyjne. Wyniki badań klinicznych z zastosowaniem acyklowiru nie są jednoznaczne. Wprawdzie udokumentowano, że zmniejsza on liczbę kopii wirusa w ślinie w czasie podawania, ale nie ma to żadnego wpływu na przebieg kliniczny mononukleozy zakaźnej. Podobnie jest z innymi, nowymi lekami przeciwwirusowymi. ^{9, 14, 15} Do chwili obecnej nie ma klinicznych dowodów na ich korzystne działanie w leczeniu mononukleozy zakaźnej, w związku z czym nie są zalecane. ¹⁴ Nie ma również żadnego uzasadnienia dla stosowania antybiotyków w leczeniu mononukleozy zakaźnej, o ile nie udokumentowano wtórnego zakażenia bakteryjnego. Nadkażenie bakteryjne gardła, najczęściej paciorkowcowe, należy udokumentować, wykonując szybkie testy diagnostyczne (np. Strep A test) lub pobierając wymaz z gardła na posiew przed zastosowaniem antybiotyku. Antybiotyki β-laktamowe, szczególnie ampicylina i amoksycylina, często powodują reakcję nadwrażliwości u chorych na mononukleozę zakaźną. Chorzy, którym podano te antybiotyki, częściej kierowani są do leczenia szpitalnego z powodu nasilonych zmian skórnych, przypominających plamisto-grudkową wysypkę w przebiegu odry.

Powikłania wczesne

Powikłania wczesne w przebiegu mononukleozy zakaźnej występują stosunkowo rzadko. Najczęściej są to powikłania hematologiczne, neurologiczne, układu oddechowego i wątroby. Ogółem szacuje się, że występują u około 20% chorych. ¹⁷ Łagodne powikłania hematologiczne, takie jak niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość czy neutropenia obserwuje się u około 25-50% chorych na mononukleozę zakaźną. Ciężką niedokrwistość aplastyczną oraz małopłytkowość z objawami klinicznymi skazy krwotocznej obserwuje się wyjątkowo rzadko. Równie rzadko spotykanym powikłaniem hematologicznym powiązanym z zakażeniem EBV jest limfohistiocytoza hemofagocytarna, która charakteryzuje się długotrwałą gorączką, hepatosplenomegalią, wysypką, zaburzeniem czynności wątroby oraz pancytopenią. ¹⁸

Neurologiczne powikłania występują u około 5% chorych. Najpoważniejszym i najczęstszym powikłaniem dotyczącym układu nerwowego jest zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Rzadziej opisywane są porażenia nerwów czaszkowych, zapalenia nerwów obwodowych czy drgawki.

Niedrożność górnych dróg oddechowych w przebiegu mononukleozy zakaźnej występuje u niespełna 5% chorych, ale ze względu na zagrożenie ich życia jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji. Do zwężenia dróg oddechowych prowadzi znaczny przerost tkanki adenoidalnej pierścienia Waldeyera oraz towarzyszący obrzęk okolicznych tkanek miękkich. Nieprawidłowa drożność górnego odcinka dróg oddechowych sprzyja wtórnym zakażeniom bakteryjnym gardła, zatok obocznych nosa i ucha środkowego.

Łagodny stan zapalny wątroby, występujący w pierwszych 3 tygodniach ostrej fazy pierwotnego zakażenia EBV obserwuje się u ponad 80% chorych. Objawia się on 3-4-krotnym zwiększeniem aktywności aminotransferaz wątrobowych, największym w drugim tygodniu choroby. Ustępuje samoistnie u większości chorych po 4 tygodniach. U niewielkiego odsetka chorych obserwuje się ponad 5-krotny wzrost aktywności enzymów wątrobowych, fosfatazy zasadowej i gammaglutamylotranspeptydazy. Zastosowanie leków hepatoprotekcyjnych i/lub lipoprotekcyjnych prowadzi do pełnej normalizacji wyników badań po 4-6 tygodniach leczenia.

Samoistne pęknięcie śledziony zdarza się u 0,1-0,5% chorych na mononukleozę zakaźną, ale śmiertelność w przebiegu tego powikłania jest duża i wynosi 30-100%. ¹⁴ Opis możliwych wczesnych powikłań mononukleozy zakaźnej zebrano w tabeli 2. ¹⁹