Nietypowe zmiany skórne na dłoniach u 12-letniego chłopca

Spis treści

Opis przypadku
Omówienie
Podsumowanie

Opis przypadku

Rycina 1. Zmiany obejmujące symetrycznie skórę nad stawami międzypaliczkowymi kciuków

Rycina 2. Widoczne szarobrązowe zabarwienie i niewielka hiperkeratoza w okolicy nad stawami śródręczno-paliczkowymi

Do poradni dermatologicznej zgłosiła się matka z 12-letnim chłopcem w celu zdiagnozowania i leczenia zmian skórnych na rękach. Zmiany utrzymywały się od 3 lat, z okresami nieznacznej poprawy w okresie wakacyjnym. Obejmowały symetrycznie skórę nad stawami międzypaliczkowymi

kciuków (ryc. 1) oraz przestrzenie międzypalcowe II i III obydwu dłoni. W badaniu dermatologicznym stwierdzono poduszeczkowate pogrubienie skóry nad stawami oraz hiperkeratozę ze złuszczaniem w przestrzeniach międzypalcowych. Dodatkowo w okolicy nad stawami śródręczno-paliczkowymi widoczne było szarobrązowe zabarwienie i niewielka hiperkeratoza (ryc. 2). Chłopiec nie zgłaszał świądu ani bólu w obrębie zmian skórnych. Pacjent był kilkakrotnie badany przez lekarzy pediatrów, alergologów i dermatologów. Początkowo rozpoznawano grzybicę, łuszczycę, atopowe zapalenie skóry, a ostatecznie wyprysk dłoni (alergiczny lub niealergiczny). Wdrażano odpowiednie leczenie (miejscowe preparaty przeciwgrzybicze i steroidowe). Powodem kolejnej wizyty dermatologicznej była chęć wykonania testów płatkowych w celu identyfikacji czynnika sprawczego zmian.

Chłopiec był ogólnie zdrowy, wyniki badań podstawowych (morfologia, mocz) mieściły się w granicach normy. Wywiad w kierunku chorób skóry (szczególnie schorzeń uwarunkowanych genetycznie, fibromatoz, schorzeń tkanki łącznej) i alergicznych w rodzinie chorego był ujemny. W trakcie wizyty zauważono, że chłopiec bardzo intensywnie manipuluje palcami w obrębie zmian skórnych (ryc. 3). Pogłębiony wywiad z matką potwierdził, że pacjent wielokrotnie (kilkadziesiąt razy lub częściej) w trakcie dnia pociera lub drapie zmiany skórne (czynność nawykowa). Częstotliwość manipulacji ręcznych zdecydowanie wzrasta w chwili stresu szkolnego (pacjent ma kłopoty szkolne). Na podstawie wywiadu, obserwacji chorego oraz morfologii zmian skórnych rozpoznano pseudo-knuckle pads (zmiany skórne nad stawami dłoni) oraz modzele (przestrzenie międzypalcowe) jako wynik działań własnych chorego (rodzaj dermatozy arteficjalnej).

Zaproponowano intensywne nawilżanie dłoni (maść recepturowa z mocznikiem 5%, kwasem mlekowym 1%, witaminą A 500 000 j. oraz dimetykonem 1% na podłożu maści cholesterolowej i wody) oraz zasugerowano wizytę w poradni pedagogiczno-psychologicznej.

Rycina 3. Manipulacje palcami w obrębie zmian skórnych

Omówienie

Niewątpliwie choroby alergiczne są w Polsce poważnym problemem epidemiologiczno-medycznym. Wyniki badania Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) wskazują na istotne niedoszacowanie w zakresie rozpoznawalności tych schorzeń. ¹ W ostatnich latach – zwłaszcza w zakresie dermatologii dziecięcej – obserwuje się jednak pewną nadrozpoznawalność schorzeń alergicznych skóry (szczególnie atopowego zapalenia skóry; AZS). Kryteria rozpoznania AZS w Polsce opierają się na kryteriach Hanifina i Rajki (opracowanych w 1980 roku), ale wydaje się, że użyteczne mogą okazać się także kryteria UK Working Party (1994 r.) i kryteria American Acadamy od Dermatology (aktualizacja w 2014 r.). ²

U opisanego chorego nie wystąpiło żadne z 4 głównych kryteriów rozpoznania AZS, co całkowicie wyklucza tę jednostkę chorobową. Łuszczyca u dzieci może pojawić się w każdym wieku, a jej specyficzna forma – drobnogrudkowa łuszczyca wysiewna (kropelkowa) – stanowi często spore wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Szczególnie często w przebiegu łuszczycy dochodzi u dzieci do zajęcia okolicy twarzy i anogenitalnej. Podstawowymi wykwitami są łososiowe lub czerwone grudki pokryte warstwą srebrzystobiałej, parakeratotycznej łuski. Miejsca predylekcyjne to kolana, łokcie, okolica lędźwiowo-krzyżowa, paznokcie oraz skóra głowy owłosionej. ³ U naszego pacjenta zmiany skórne miały diametralnie różną morfologię i lokalizację, co wykluczyło rozpoznanie łuszczycy.

Diagnostyka grzybicy opiera się na badaniu klinicznym połączonym z wykonaniem badania mikologicznego (preparat bezpośredni + hodowla). Grzybice skóry w pediatrii mogą być istotnym problemem, ponieważ ich niewłaściwe rozpoznanie i leczenie z jednej strony powodują frustracje pacjentów i ich rodzin, a z drugiej mogą być źródłem zakażenia innych dzieci. Ustalono, że określony typ grzybicy może korelować z wiekiem dziecka:

0-3 r.ż. – zmiany dotyczą skóry gładkiej
4-7 r.ż. – zmiany w obrębie głowy owłosionej
8-15 r.ż. – zmiany w obrębie skóry gładkiej
powyżej 15 r.ż. – wzrost liczby zakażeń grzybiczych skóry stóp.

Zmiany skórne w przebiegu grzybicy skóry gładkiej cechuje obecność złuszczających, czerwonych grudek, które wykazują tendencje do skupiania w obrączkowate ogniska. Dodatkowo w ich obrębie widoczne mogą być rumień, krosty, pęcherzyki, występuje też intensywny świąd skóry. ⁴ U naszego chorego szczegółowy wywiad wykluczył występowanie wyżej wymienionych objawów w przebiegu choroby, a nieskuteczność wprowadzonego ex iuvantibus leczenia przeciwgrzybiczego pozwoliła na wykreślenie infekcji grzybiczej z listy czynników przyczynowych.

Wyprysk kontaktowy to grupa schorzeń zapalnych skóry, w przebiegu których miejscowa reakcja zapalna w skórze rozwija się jako wynik kontaktu bezpośredniego z czynnikiem wywołującym. Wśród licznych odmian klinicznych wyprysku szczególne znaczenie ma wyprysk kontaktowy alergiczny (rozwija się na podłożu IV reakcji immunologicznej według Gella i Coombsa) oraz wyprysk z podrażnienia. W postaci ostrej zmiany skórne mają postać początkowo rumienia, następnie grudek obrzękowych, pęcherzyków, kolejno nadżerek i ostatecznie strupów oraz pozapalnego złuszczania. W przypadku postaci przewlekłej dominuje zliszajowacenie (lichenifikacja) zmian – pogrubienie skóry z jej wzmożonym poletkowaniem oraz upośledzeniem sprężystości i przebarwieniami. Zmianom skórnym towarzyszy świąd skóry. W pracach z ostatnich lat problem wyprysku kontaktowego u dzieci jest coraz częściej podnoszony jako niedoszacowany, co skutkuje m.in. problemami z poradnictwem zawodowym. ^{5, 6} U naszego chorego na podstawie morfologii zmian skórnych i całkowitego braku objawów świądu możliwe było wykluczenie wyprysku kontaktowego jako czynnika etiologicznego zmian skórnych.

Każdy powtarzający się ucisk skóry może powodować powstanie modzelu (callus) – reakcji obronnej skóry na działanie czynników zewnętrznych. Ze względu na działanie czynnika uciskającego modzele (hiperkeratotyczne płytki) mogą przyjmować różnorodne umiejscowienie, takie jak na przykład czoło u muzułmanów (efekt Sedżda: pokłon twarzą do ziemi w trakcie modlitwy odmawianej 5 razy dziennie).

Knuckle pads (heloderma) zostały opisane przez Garrota w 1893 roku i są dobrze odgraniczonymi zgrubieniami skóry nad stawami międzypaliczkowymi i śródręczno-paliczkowymi o gładkiej lub hiperkeratotycznej powierzchni. Etiologia schorzenia pozostaje nieznana. Większość zmian pojawia się sporadycznie, ale opisywano także występowanie rodzinne zmian oraz ich związek z fibromatozami (choroba Peyroniego, choroba Ledderhose’a, choroba Dupuytrena). Opisywano także helodermę w trzech rzadkich genodermatozach (zespół Barta-Pumhreya, dziecięca włókniakowość dłoni i stóp oraz postać epidermolityczna rogowca dłoni i stóp). W piśmiennictwie zamiennie z terminem knuckle pads stosuje się określenie chewing pads (pseudo-knuckle pads) – jako morfologicznie podobnej choroby, której etiologia jest jednak uwarunkowana drażnieniem skóry przez samego chorego (przymus pocierania, gryzienia, przygryzania lub wręcz żucia zdrowej skóry). ⁶ Diagnostyka różnicowa zmian skórnych obejmuje także pachydermodaktylię – występowanie bezobjawowego obrzęku tkanek miękkich w obrębie bocznej części stawów międzypaliczkowych dłoni. ⁷

Według autorów tureckich wszystkie omówione jednostki chorobowe stanowią spektrum tej samej choroby związanej z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi u chorych. ⁸ Leczenie zmian skórnych u chorego oparte wyłącznie na nawilżaniu zmian skórnych wydaje się niewystarczające. Konieczne jest usunięcie źródła urazu, tj. zatrzymanie nawykowych działań samego chorego. W przypadkach szczególnie opornych dopuszczalne są doogniskowe wstrzyknięcia z triamcynolonu oraz ewentualnie wprowadzenie leków hamujących wychwyt zwrotny serotoniny.

Podsumowanie

Prezentowany przypadek zmian skórnych u 12-letniego chłopca jest przykładem na to, jak ważne – a wręcz konieczne – są wnikliwa obserwacja chorego w trakcie wizyty (zaobserwowany podczas zbierania wywiadu z matką pacjenta nawyk manipulacji ręcznych) oraz szczegółowo przeprowadzona dermatologiczna diagnostyka różnicowa zmian skórnych.

Abstract

Atypical skin lesions of hands in 12-year-old boy

We present a case of skin lesions in a 12-year-old boy which shows the need of careful observation of the patient during the office visit (the patient engaged in habitual manipulation while his mother was giving history) and detailed dermatological differential work-up of skin lesions.

Piśmiennictwo

1. Lipiec A, Komorowski J, Sybilski A, Samoliński B. Epidemiologia chorób alergicznych. W: Alergia, choroby alergiczne, astma. Fal AM (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2010:111-26.
2. Jaworek AK, Jaworek M, Pastuszczak M i wsp. Wybrane aspekty diagnostyki i terapii atopowego zapalenia skóry – wytyczne postępowania przydatne dla lekarzy praktyków. Terapia 2014;11(313):56-60.
3. Wolska H. Łuszczyca u dzieci – jak nie popełnić błędu. Derm Dypl 2015;6(3):24-31.
4. Byczkowska K, Adamski W, Adamski Z. Grzybice u dzieci. Postęp Derm Alergol 2012;29 (Suppl. 3):91-5.
5. Śpiewak R, Czarnobilska E. Alergia kontaktowa i wyprysk kontaktowy u dzieci. W: Alergia kontaktowa i alergiczny wyprysk kontaktowy. Śpiewak R (red.). Mediton, Łódź 2016:47-61.
7. Żuber Z, Dyduch G, Jaworek A i wsp. Pachydermodactyly – a report of two cases. Reumatologia 2016;54(3):136-40.
8. Çalýkoðlu E. Pseudo-knuckle pads: an unusual cutaneous sign of obsessive-compulsive disorder in an adolescent patient. Turk J Pediatr 2003;45:348-9.