Ryzykowny stan psychiczny

W artykule omówiono powyższe zagadnienia oraz przedstawiono podsumowanie wyników randomizowanych badań klinicznych dotyczących ryzyka rozwoju psychozy oraz skuteczności psycho- i farmakoterapii w zapobieganiu rozwojowi psychozy u osób spełniających kryteria stanów ryzyka wystąpienia psychozy.

Kryteria rozpoznawania

Sama koncepcja psychozy jako choroby przebiegającej w fazach (od przepowiadającej do pełnoobjawowej) wynika z teorii neurorozwojowej schizofrenii. Zgodnie z nią, wystąpienie psychozy zależne jest od zmian czynnościowych stwierdzanych w ośrodkowym układzie nerwowym, których pojawianie się jest procesem dynamicznym i postępującym w czasie. Wczesne wykrywanie dyskretnych zaburzeń neuropsychologicznych mogłoby zatem pomóc w ocenie ryzyka konwersji i w podjęciu interwencji, zanim dojdzie do rozwoju pełnych objawów psychozy. ²

Identyfikacja osób z wysokim ryzykiem rozwinięcia psychozy oraz wdrożenie wczesnej interwencji jest celem lekarzy od wielu lat, ponieważ niesie za sobą możliwość zapobiegania rozwojowi pełnoobjawowej psychozy albo przynajmniej złagodzenia jej przebiegu. Od około dwudziestu lat różne ośrodki badawcze opracowują kryteria umożliwiające rozpoznawanie zespołu objawów poprzedzających rozwój psychozy. Pojawiające się w literaturze terminy, w istocie bliskoznaczne, stosowane często zamiennie na określenie stanu ryzyka rozwoju psychozy, to m.in.: ryzykowny stan psychiczny (at-risk mental state, ARMS), zespół łagodnych objawów psychotycznych (APS – attenuated psychosis syndrome), ultra high risk criteria for psychosis (UHR), clinical high risk state (CHR), psychosis risk syndrome, schizophrenia/psychosis prodrome. ^{1, 2, 3, 4}

Wiele wątpliwości dotyczy możliwości zastosowania pojęcia objawów prodromalnych do określenia stanów ryzyka. Większość autorów utrzymuje, iż mogą one być opisywane jedynie retrospektywnie, stanowiąc wczesną fazę choroby, do której rozwoju doszło następnie u pacjenta. Takie rozumienie pojęcia wyklucza zastosowanie go w omawianych przypadkach, gdzie celem jest np. ocena redukcji konwersji objawów wstępnych w pełnoobjawową psychozę pod wpływem zastosowanej interwencji. 

Kryteria ARMS opracowali pracownicy PACE (Personal Assessment and Crisis Evaluation) Clinic w Melbourne (Australia). Zostały one zmodyfikowane oraz określone terminem CHR przez zespół kierowany przez prof. McGlashana, prowadzącego badanie PRIME (Prevention through Risk Identification, Management and Education), i w zaproponowanej formie obejmują konieczność występowania przynajmniej jednej z trzech następujących grup sytuacji klinicznych:

1. Wystąpienie de novo lub nasilenie subklinicznych (łagodnych) pozytywnych objawów psychotycznych.

2. Występowanie nasilonych objawów psychotycznych w bardzo krótkich przedziałach czasowych (BLIPS – brief limited intermittent psychotic symptoms).

3. Pogorszenie funkcjonowania w czasie ostatniego roku u osoby z osobowością schizotypową lub posiadającej krewnego pierwszego stopnia z rozpoznaniem psychozy.

Niemiecka Grupa Badań nad Schizofrenią (German Research Network on Schizophrenia) zaproponowała natomiast, zgodnie z teorią objawów podstawowych (basic symptoms), podział na wczesny wstępny stan prodromalny (EIPS – early initial prodromal state) oraz późny wstępny stan prodromalny (LIPS – late initial prodromal state). EIPS obejmuje obecność przynajmniej jednego objawu podstawowego zaburzeń percepcji poznawczej (COPER – cognitive-perceptive basic symptoms) lub wystąpienia dwóch epizodów zakłóceń poznawczych (COGDIS – cognitive disturbances) w ciągu ostatnich trzech miesięcy bądź posiadania krewnego pierwszego stopnia z rozpoznaniem psychozy. Zaproponowane kryteria LIPS pokrywają się z kryteriami 1. i 2. grupy prof. McGlashana. ^{2, 4}

Ukazanie się nowej wersji klasyfikacji DSM-5 poprzedzone było rozległą dyskusją nad umieszczeniem w niej kryteriów umożliwiających rozpoznawanie stanu ryzyka psychozy pod nazwą zespołu łagodnych objawów psychotycznych (Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome). Zaproponowane w toku przygotowań kryteria APS (tab. 1) nie znalazły się w ostatecznej wersji DSM-5.

Tabela 1. Proponowane kryteria APS

Rozpoznanie zespołu łagodnych objawów psychotycznych (Attenuated Psychosis Syndrome) umieszczono w DSM-5 w podrozdziale „Other Specified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder” (298.8, F28) i zdefiniowane jako „zespół charakteryzujący się objawami z kręgu psychozy, które są poniżej progu określonego dla pełnej psychozy (tzn. objawy są mniej nasilone i bardziej przemijające ze względnym zachowaniem wglądu)”. ⁵

Obecnie do diagnostyki zespołu bardzo wysokiego ryzyka (UHR) stosuje się dwie skale kliniczne:

• CAARMS (Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States – Kompleksowa Ocena Zagrażających Stanów Psychicznych),
• SIPS (Structural Interview of Prodromal Symptoms).

Przydatna może być też Bońska Skala do Oceny Objawów Podstawowych (Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms – BSAB).

Zdecydowanie najczęściej stosowaną oraz dostępną w języku polskim jest skala CAARMS. Złożona jest ona z siedmiu części, które oceniają nasilenie (od „nigdy”, poprzez „wątpliwe, łagodne, umiarkowane, umiarkowanie ciężkie, ciężkie” do „psychotyczne i ciężkie”), częstość oraz czas trwania (od: „brak” po „ciągle” – siedem zróżnicowanych kategorii) następujących grup zaburzeń: objawy wytwórcze, zmiany poznawcze – koncentracja/uwaga, zaburzenia emocjonalne, objawy negatywne, zmiany zachowania, zmiany motoryczne/fizyczne, ogólna psychopatologia (m.in. labilność emocjonalna, lęk, kompulsje, spadek tolerancji stresu). Dokładne omówienie polskiej wersji skali CAARMS opublikowano w 2012 roku w „Psychiatrii Polskiej”. ⁶

Ocena ryzyka rozwoju psychozy

Wiele wątpliwości związanych z umieszczeniem APS w DSM-5 związanych było z występowaniem objawów przypominających psychotyczne w populacji ogólnej oraz z częstością rozwoju samej psychozy u chorych, u których stwierdza się APS. ⁷ Ocenia się, iż doznania przypominające psychotyczne lub subkliniczne objawy psychozy występują u 4-8 proc. populacji ogólnej. ⁸

W opublikowanych w 2012 roku dwóch badaniach klinicznych oceniających częstość występowania objawów psychotycznych u młodzieży wykazano, iż w grupie 11-13-latków wynosi ona 22,6 proc., a u 13-15-latków 7 proc. Dodatkowo, w grupie młodszej objawy powodowały niepokój u 89 proc. badanych i wiązały się z wyższą zachorowalnością na choroby psychiczne i z gorszym funkcjonowaniem w porównaniu z grupą starszą. Jednak po uwzględnieniu w rozpoznaniu APS opisanego powyżej kryterium czasu, częstość rozpoznań obniżyła się o 66 proc., osiągając 7,7 proc. ^{9, 10}

Częstość występowania APS (zgodnie z kryteriami proponowanymi dla DSM-5) wśród młodzieży, oceniana w badaniu BEAR (the Bern Epidemiological At-Risk Study), wynosiła 0,3 proc. ⁷

Ocena ryzyka rozwoju psychozy u chorych z ARMS wydaje się być kluczowym elementem determinującym wydanie rekomendacji dotyczących postępowania z chorymi. Analiza taka była dotychczas przedmiotem 27 badań klinicznych, których wyniki podsumowano w przeglądzie systematycznym, opublikowanym w 2012 roku w „JAMA Psychiatry”.

Stwierdzono, iż istotnymi determinantami rozwoju psychozy u chorych z ARMS są:

• wiek chorego,
• czas od wystąpienia objawów,
• stosowana interwencja.

Wykazano, iż ryzyko rozwoju psychozy wynosi aż 29 proc. w ciągu 31 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów ARMS. Dodatkowo stwierdzono, iż ryzyko wzrasta wraz z upływem czasu od rozpoznania ARMS, wynosząc odpowiednio 18 proc. w czasie sześciu miesięcy, 22 proc. po upływie 12 miesięcy, 29 proc. – 24 miesięcy i aż 36 proc. po upływie trzech lat. ¹¹ W innym badaniu oszacowano, iż najwyższe ryzyko rozwoju psychozy występuje w czasie 24 miesięcy od pierwszych objawów CHR. ¹² Opisywane różnice mogą być związane z czynnikami indywidualnymi badanych, takimi jak stosowanie leków przeciwdepresyjnych, substancji uzależniających czy ich zdolności poznawczych. Wpływ mogła mieć też zastosowana metoda badawcza.

Wiele badań poświęcono próbie ustalenia najsilniejszych czynników predykcyjnych konwersji stanów ryzyka w psychozę. Wskazano na czas trwania występowania łagodnych objawów psychotycznych, poziom funkcjonowania społecznego, obecność objawów negatywnych, pogorszenie uwagi, obciążenie genetyczne psychozą oraz stosowanie nielegalnych substancji uzależniających. ¹³ U ludzi młodych dominującymi czynnikami było aktualne pogorszenie funkcjonowania społecznego i psychologicznego, niezwykłe przekonania, podejrzliwość, obciążenie genetyczne oraz nadużywanie substancji psychoaktywnych. Współwystępowanie obciążenia genetycznego oraz pogorszenia funkcjonowania jest silnym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia psychozy. ¹⁴ Wydaje się, że u pacjentów spełniających kryteria subklinicznych (łagodnych) pozytywnych objawów psychotycznych dla UHR i równocześnie mających zaburzenia poznawcze (COGDIS) występuje większe ryzyko pojawienia się pełnoobjawowej psychozy. ⁴ Istotnym czynnikiem wpływającym na ryzyko rozwoju psychozy jest też czas oraz rodzaj wdrożonej interwencji.

Postępowanie

Ogólne wytyczne dotyczące chorych z ARMS opisane zostały przez grupę 29 ekspertów i opublikowane w 2005 roku na łamach „British Journal of Psychiatry”. Podkreślają one konieczność zapewnienia tym chorym wielowymiarowej, kompleksowej opieki, obejmującej psychoedukację (także rodziny), wsparcie socjalne, regularne monitorowanie stanu psychiatrycznego oraz leczenie zaburzeń współistniejących (np. depresji, lęku, nadużywania substancji psychoaktywnych).

Opieka powinna być prowadzona w jak najmniej stygmatyzujący sposób, najlepiej w środowisku pacjenta (dom, poradnia rejonowa). W przypadku każdego chorego należy uspokoić go, mówiąc o relatywnie niskim ryzyku konwersji objawów w psychozę oraz o czasie trwania tego procesu. Konieczne jest też omówienie z chorym objawów konwersji oraz podkreślenie konieczności szybkiej interwencji terapeutycznej w przypadku jej wystąpienia. Gdy chory nie poszukuje pomocy, wskazane jest nawiązanie kontaktu z jego rodziną lub przyjaciółmi (psychiatria środowiskowa).

Leczenie lekami przeciwpsychotycznymi (LPP) nie jest wskazane, dopóki nie dojdzie do rozwinięcia psychozy. Można je rozważać w wyjątkowych sytuacjach, obejmujących:

• szybkie pogorszenie funkcjonowania,
• istnienie wyraźnego ryzyka samobójstwa, gdy leczenie lekami przeciwdepresyjnymi jest nieskuteczne,
• występowanie zachowań agresywnych, wrogich, stwarzających zagrożenie dla innych osób.

Zalecane leczenie farmakologiczne w takich sytuacjach obejmuje stosowanie niskich dawek atypowych LPP przez sześć tygodni, z możliwością kontynuowania. W przypadku braku poprawy po sześciu tygodniach leczenia, można podjąć próbę zmiany LPP. ¹⁵

Aktualnie dostępne badania pokazują, iż wdrożenie aktywnej interwencji (LPP lub psychoterapia) zmniejsza ryzyko rozwoju psychozy. ^{16, 17} Stwierdzono, iż wynosi ono 24,9 proc. u pacjentów poddawanych psychoterapii (głównie poznawczo-behawioralnej), podczas gdy u chorych poddawanych niespecyficznej opiece psychiatrycznej – 32,8 proc. Oceniano też skuteczność stosowania LPP – u chorych leczonych ryzyko rozwoju psychozy wynosiło 22,9 proc., u nieleczonych – 36,5 proc.

Nie wskazano dotychczas, który z dostępnych LPP powinien być stosowany u chorych z zespołem łagodnych zaburzeń psychotycznych. Niewątpliwie jednak, kierując się zasadami obowiązującymi w leczeniu pierwszego epizodu schizofrenii, w przypadku podjęcia decyzji o włączeniu farmakoterapii, należy wybrać jeden z atypowych LPP. Dotychczas wykazano jedynie skuteczność rysperydonu (w dawce dobowej 1-2 mg, stosowanego łącznie z terapią poznawczo-behawioralną), który zmniejszał ryzyko konwersji w psychozę w czasie sześciu miesięcy obserwacji. Nie potwierdzono jednak jego skuteczności w obserwacji 12- i 36-miesięcznej. ¹⁸

W kilku badaniach stwierdzono natomiast długoterminową skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej. Dodatkowo wykazano, iż istotnie zmniejsza ona częstość oraz nasilenie objawów psychotycznych. ¹⁹

Pojawiają się wymagające dalszych badań doniesienia o skuteczności stosowania kwasów tłuszczowych omega-3 w redukcji ryzyka rozwinięcia psychozy u pacjentów z subklinicznymi objawami psychotycznymi. ²⁰

Podsumowanie

1 Ukazanie się nowej wersji klasyfikacji DSM-5 poprzedzone było rozległą dyskusją nad umieszczeniem w niej kryteriów umożliwiających rozpoznawanie zespołu objawów poprzedzających rozwój psychozy. Niektórzy autorzy podnosili negatywne aspekty włączania do klasyfikacji takich zespołów. Najczęstszym chyba argumentem było to, że przy aktualnie stosowanych kryteriach duża jest liczba tak zwanych fałszywie dodatnich rozpoznań. Jak wynika z cytowanych wcześniej badań, większość osób z ARMS nie rozwinie psychozy w przyszłości. ¹¹

2 Należy jednak pamiętać, iż występujące objawy są dla pacjentów powodem cierpienia i powodują, iż zgłaszają się oni po pomoc do psychiatrów. Stwierdzono, że jakość życia chorych z łagodnymi objawami psychotycznymi jest niższa niż chorych z psychozą. ²¹

3 Wdrożenie zatem interwencji jest uzasadnione zarówno dla prewencji rozwoju psychozy, jak i dla zniesienia aktualnych dolegliwości pacjentów.

4 Niewątpliwie kryterium, które powinno być rozważane jako decydujące we wdrożeniu interwencji, jest poszukiwanie pomocy przez pacjenta.

5 Chorym cierpiącym, niezależnie od spełniania kryteriów choroby, powinna zostać udzielona pomoc, obejmująca nie tylko wsparcie społeczne czy zawodowe, lecz także psychoterapię lub, w razie potrzeby, farmakoterapię.

6 Niewielka liczba danych dotyczących skuteczności leczenia farmakologicznego uniemożliwia wskazanie LPP stosowanych jako leki pierwszego rzutu. Należy też pamiętać, iż LPP powodować mogą wystąpienie szeregu działań niepożądanych, takich jak:

• zespół metaboliczny,
• dyskinezy,
• hiperprolaktynemia,
• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. ²²

7 Poza wymienionymi, warto wspomnieć, iż badania obrazowe wskazują na możliwość występowania, zależnego od czasu trwania leczenia i liczby stosowanych LPP, zmniejszenia objętości tkanki mózgowej (głównie istoty białej i szarej). ²³

8 Często pojawiają się obawy dotyczące stygmatyzacji i związanego z nią pogorszenia stanu psychicznego (obniżona samoocena, definiowanie siebie poprzez chorobę) oraz współpracy w procesie leczenia. ¹ Być może jednak diagnoza ARMS nie byłaby bardziej stygmatyzująca niż diagnozy stawiane tym pacjentom – teraz np. psychoza bliżej nieokreślona. ³

9 Wydaje się zatem, iż najistotniejszy jest nie sam fakt postawienia diagnozy oraz jej nomenklatura, lecz ustalenie konsensusu i opracowanie aktualnych rekomendacji dotyczących postępowania z chorym, który zgłasza się do psychiatry po pomoc, nie spełniając zaakceptowanych kryteriów diagnostycznych.

10 Sklasyfikowanie choroby jest też ważne, gdyż umożliwia umieszczenie jej jako wskazania w drukach informacyjnych produktów leczniczych, co jest istotne dla ich refundacji.