Depresja psychotyczna – wątpliwości dotyczące jej natury i istoty

epizodach hipomanii. Objawy psychotyczne mogą występować w przebiegu depresji w chorobie afektywnej jednobiegunowej (ChAJ), ale także depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej (ChAD). ¹ Współwystępowanie objawów psychotycznych budzi wiele wątpliwości co do pozycji nozologicznej takiego epizodu. Można spotkać poglądy, że epizody depresyjne z psychozą są typowe dla epizodów w chorobie dwubiegunowej i stwierdzenie epizodu depresji psychotycznej powinno kierować nasze myślenie w stronę takiego rozpoznania. Inni rozpoznają w takiej sytuacji zaburzenia schizoafektywne. Trzecia możliwość jest taka, że epizod depresji psychotycznej to zaburzenie psychiczne, dzisiaj ujmowane w ramach tradycyjnej klasyfikacji jako epizod ciężkiej depresji w zaburzeniach nawracających, ale w rzeczywistości stanowiące byt o odmiennej biologii i w konsekwencji leczeniu.

Wątpliwości dotyczących natury i istoty depresji psychotycznej jest zdecydowanie więcej. Dotychczasowe rozważania na temat pozycji nozologicznej depresji psychotycznej bazują na wynikach badań często wątpliwych metodologicznie, w których głównie posługiwano się klinicznymi kryteriami diagnostycznymi. ² Jeżeli do grup badanych włączano chorych z różnymi typami depresji (depresja w przebiegu ChAJ lub ChAD, epizody psychotyczne i niepsychotyczne), wydaje się, że trudno na podstawie takich wyników wnioskować o podłożu biologicznym epizodów depresji psychotycznej. Może się okazać, że przyjęcie innego niż kliniczny sposobu przydziału chorych do grup badanych spowoduje uzyskanie innych wyników badań, chociażby genetycznych. Trudno też wypowiadać się na temat rozpowszechnienia epizodów depresji z psychozą z powodu niskiej rozpoznawalności takich epizodów w codziennej praktyce. Wątpliwości budzi też, czy epizody o zróżnicowanym obrazie klinicznym (epizody z objawami katatonicznymi lub bez nich, treści psychotyczne zgodne z nastrojem lub nie) można analizować łącznie. Wreszcie istotną kwestią jest właściwe prowadzenie terapii u chorych z równocześnie występującymi objawami depresji i psychozy.

Epidemiologia depresji psychotycznej

Może wystąpić w każdym wieku i dotyczy obu płci. Badania nad rozpowszechnieniem epizodów depresji psychotycznej trwają od wielu lat. ³ Aktualnie uważa się, że depresja z objawami psychotycznymi stanowi istotny odsetek (14-19 proc.) depresji u chorych leczonych ambulatoryjnie i może stanowić 25 proc. epizodów u chorych hospitalizowanych. ^{4, 5, 6} . W szczególnych populacjach wartości te mogą różnić się istotnie, zwłaszcza jeżeli porówna się pacjentów młodzieżowych z osobami w podeszłym wieku lub osoby leczone ambulatoryjnie i hospitalizowane. Podawane w piśmiennictwie wartości rozpowszechnienia epizodów depresji psychotycznej wynoszą: w populacji ogólnej 0,4 proc., seniorzy mieszkający w środowisku 0,43-3 proc., osoby z rozpoznaniem depresji (populacja ogólna) 14,7-18,5 proc., osoby hospitalizowane z powodu epizodu dużej depresji 25 proc., ale w grupie hospitalizowanych seniorów częstość epizodów psychotycznych może wynosić 24-53 proc. Dokładne dane nie są dostępne m.in. z powodu trudności w postawieniu właściwego rozpoznania, w tym także w specjalistycznych ośrodkach akademickich. ⁷

Przynajmniej kilka czynników wpływa na trudności w wykrywaniu epizodów depresji z objawami psychotycznymi.

W pierwszej kolejności można wymienić specyficzny obraz kliniczny epizodu: ⁸

1. Nasilenie objawów psychotycznych zazwyczaj jest mniejsze niż w przypadku chorych z psychozą paranoidalną.

2. Dodatkowo struktura treści psychotycznych jest raczej paranoiczna, co umożliwia ich łatwiejsze dyssymulowanie przez chorego.

3. Chory może przejawiać niechęć do eksponowania objawów psychotycznych lub próbować je świadomie ukryć z powodu zakłopotania, z uwagi na specyficzną treść doznań psychotycznych, np. odczuwany zapach rozkładającego się ciała, lub ich absurdalność (urojenia nihilistyczne z przekonaniem o braku konieczności przyjmowania posiłków z powodu własnego zgonu).

Błąd w ocenie stanu może wynikać z rutynowej oceny konsultowanych chorych i zadawaniu standardowych pytań dotyczących nastroju lub o obecność typowych i częstych treści paranoidalnych (typowych dla zaburzeń schizofrenicznych). Dodatkowo równoczesne występowanie objawów klinicznych z różnych domen utrudnia diagnostykę różnicową, zwłaszcza jeżeli badanie jest krótkie, nieustrukturowane i w jego trakcie nie uwzględni się możliwości współwystępowania objawów psychotycznych, w pozornie typowym epizodzie depresyjnym. Ponadto badanie chorych z depresją psychotyczną jest często utrudnione z powodu nasilenia objawów depresyjnych i osłupienia depresyjnego czy mutyzmu, a nierzadko złego stanu somatycznego.

Obraz kliniczny epizodu depresji z objawami psychotycznymi

Depresja z objawami psychotycznymi polega na występowaniu objawów psychotycznych w czasie trwania epizodu depresyjnego. Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych objawy psychotyczne występują w epizodach depresji ciężkiej i mają postać urojeń, omamów lub osłupienia depresyjnego (tab. 1). ⁹

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne ciężkiego epizodu depresji z objawami psychotycznymi w ICD-10[9]

Treść urojeń dotyczy popełnionych przestępstw, grzechów, kary, winy, zubożenia, nadchodzących nieszczęść; są one hipochondryczne, nihilistyczne, odnoszące lub prześladowcze. Chorzy zadręczają się urojeniami winy, choroby, bezwartościowości, nadchodzącej katastrofy. Omamy w depresji psychotycznej mogą być słuchowe lub węchowe i polegają na spostrzeganiu oskarżeń, głosów oszczerczych, potępiających, szydzących lub zapachu zgnilizny, rozkładającego się ciała. Znaczne spowolnienie psychoruchowe może przybierać postać zahamowania ruchowego lub osłupienia. Obraz kliniczny epizodów depresji psychotycznej może różnić się istotnie w zależności od wieku chorego (tab. 2). ¹⁰

Tabela 2. Szczególny obraz kliniczny depresji z objawami psychotycznymi w różnych grupach wiekowych. Zmodyfikowano za[10]

W przypadku osób w podeszłym wieku treść doznań psychotycznych często dotyczy ciała i jego dysfunkcji, złej funkcji poszczególnych narządów lub ich uszkodzenia, a także chorób, w tym też nowotworowych. U chorych w podeszłym wieku wypowiadane treści dotyczą przewodu pokarmowego lub moczowo-płciowego. W najbardziej nasilonych przypadkach chorzy mówią o cierpieniu (urojonym), oczekują śmierci, a jeżeli wypowiadają urojenia nihilistyczne, często odmawiają przyjmowania posiłków i płynów, twierdząc, że zmarli nie muszą się odżywiać.

Epizod depresji psychotycznej, często występujący u osób w podeszłym wieku, z treściami nihilistycznymi, przekonaniem o chorobie nowotworowej, zarośnięciu lub zatkaniu przewodu pokarmowego, rozkładzie ciała, z doznaniami węchowymi (zapach rozkładającego się ciała, zgnilizny), nazywany jest zespołem Cotarda. ¹¹ Eponim wprowadzono dla uczczenia pamięci francuskiego neurologa Julesa Cotarda, autora pierwszego opisu klinicznego epizodu depresji z towarzyszącymi charakterystycznymi objawami. ^{12, 13}

W literaturze dostępnych jest wiele opisów przypadków, gdzie występują treści psychotyczne wraz z objawami depresyjnymi w różnych kontekstach klinicznych. Podejmowano również próby klasyfikacji nozologicznej zespołu Cotarda. W klasycznej już dzisiaj pracy z lat 90. przedstawiono analizę 100 przypadków zespołu Cotarda. ¹⁴ W pracy nie wykazano różnic pomiędzy płciami w obrazie klinicznym psychozy, natomiast wiek okazał się czynnikiem ryzyka wystąpienia psychozy o takim obrazie klinicznym. Depresja występowała u 89 proc. chorych, najczęstsze były urojenia nihilistyczne (dotyczące ciała – 86 proc.) i istnienia (69 proc.). Do częstych należały również lęk (65 proc.), poczucie winy (63 proc.), urojenia hipochondryczne (58 proc.) i urojenia nieśmiertelności (55 proc.). Zaobserwowano, że objawy kliniczne występujące w badanej grupie tworzą trzy profile pacjentów. Na tej podstawie wyodrębniono zespoły depresji psychotycznej:

• melancholia z niewielką liczbą urojeń nihilistycznych,
• zespół Cotarda typu I – z dominującymi treściami psychotycznymi i nieobecnymi objawami depresji, co według autorów miałoby odpowiadać czystej postaci zespołu Cotarda, zaburzeniu bliższemu psychozom niż zaburzeniom nastroju,
• zespół Cotarda typu II – z obecnym lękiem, objawami depresyjnymi, omamami słuchowymi.
  
  

Wśród szczególnych postaci depresji, które mogą przebiegać z objawami psychotycznymi, należy wymienić depresję/psychozę poporodową. Szczególny kontekst kliniczny, życiowy, a także trudności w leczeniu oraz zagrożenie życia dziecka stanowią wyzwanie zarówno dla klinicystów, jak i innych profesjonalistów. ^{15, 16, 17, 18}

U osób z depresją psychotyczną równoczesne występowanie objawów afektywnych (epizodu depresyjnego o ciężkim nasileniu) oraz objawów psychotycznych (urojeń i zaburzeń spostrzegania) wymaga szczególnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. W przeciwnym razie łatwo jest przeoczyć obecność psychozy i skupiając się na leczeniu objawów afektywnych za pomocą leków przeciwdepresyjnych, w najlepszym razie nie osiągnąć poprawy klinicznej lub, co gorsza, doprowadzić do nasilenia psychozy.

Wiadomo, iż depresja z objawami psychotycznymi stanowi szczególny problem kliniczny z uwagi na większe w porównaniu z typową depresją:

• nasilenie objawów, ¹⁹
• upośledzenie funkcjonowania, ²⁰
• współchorobowość, ⁴
• śmiertelność. ²¹
  
  

Ponadto wykazano wyższy współczynnik nawrotowości epizodów, ²² przewlekłości, ²⁰ liczby hospitalizacji, ⁴ a także oporności na stosowane leczenie. ²³

W badaniach prowadzonych nad depresją psychotyczną wykazano istotne różnice w obrazie klinicznym epizodów depresyjnych i epizodów depresji psychotycznej, ²⁴ polegające głównie na obecności objawów psychotycznych poza objawami depresyjnymi, ale nie tylko (tab. 3). ¹⁰

Tabela 3. Objawy kliniczne typowe dla depresji psychotycznej (w porównaniu z epizodami depresji bez objawów psychotycznych). Zmodyfikowano za[10]

Ponadto wykazano obecność istotnych różnic w wynikach badania neuropsychologicznego u chorych z depresją psychotyczną i niepsychotyczną. ²⁵ Niewielka liczba prac w tym obszarze, a często uzyskiwane rozbieżne wyniki, nie pozwalają na wysunięcie daleko idących wniosków praktycznych. W tej sytuacji postuluje się konieczność prowadzenia dalszych badań nad różnicami w obrazie klinicznym, w tym także neuropsychologicznym.

Epizody depresji psychotycznej w przebiegu ChAD również różnią się zasadniczo od epizodów niepsychotycznych. W porównaniu z epizodami niepsychotycznymi, osoby z epizodami psychotycznymi mają większe nasilenie ogólnej psychopatologii, ²⁶ zachorowały w młodszym wieku i częściej są płci męskiej, ²⁷ najczęściej doświadczają epizodów mieszanych, w dalszej kolejności dystymii, epizodów maniakalnych, dużej depresji, hipomanii i psychotycznych. ²⁸ ChAD z epizodami depresji psychotycznej charakteryzuje większa liczba hospitalizacji, ²⁹ dłuższy czas trwania hospitalizacji, ³⁰ częstsze współwystępowanie innych rozpoznań psychiatrycznych, psychozy w rodzinie, gorszy poziom funkcjonowania. ³¹ Epizody psychotyczne w przebiegu chorób afektywnych (ChAJ i ChAD) charakteryzuje gorsza prognoza we wszystkich wymienionych parametrach, ³² w tym gorsza prognoza krótko- i długoterminowa, ^{33, 34} większe nasilenie zaburzeń poznawczych, ^{35, 36, 37} pięciokrotnie większe ryzyko samobójstwa w przypadku epizodów dużej depresji w ChAJ. ³⁸ Ponadto obserwowano gorszą odpowiedź na leki w epizodzie psychotycznym, ale lepszą odpowiedź w epizodzie niepsychotycznym u osób z wywiadem epizodów depresji psychotycznej. ^{33, 39}

Chociaż epizody depresji psychotycznej wymagają intensywnego nadzoru i monitorowania stanu chorych, jak dotąd nie opracowano właściwego narzędzia do oceny chorych. Można oczywiście posłużyć się klasycznymi narzędziami do oceny nasilenia objawów depresyjnych (np. skalą Hamiltona), ale w ten sposób pominie się zasadniczy, psychotyczny aspekt epizodu. Inną opcją jest zastosowanie bardziej uniwersalnego narzędzia, jakim jest Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (Brief Psychiatric Rating Scale). ⁴⁰ Aktualnie trwają próby opracowania narzędzi pozwalających na bardziej adekwatną ocenę stanu klinicznego. ⁴¹

Diagnostyka różnicowa epizodów depresji psychotycznej

Wydaje się truizmem stwierdzenie, że rodzaj wybranej terapii zależy od postawionego rozpoznania i pomimo pozornie podobnego obrazu klinicznego zastosowane leczenie może różnić się diametralnie.

Diagnostyka różnicowa epizodów depresji psychotycznej i niepsychotycznej opiera się głównie na badaniu klinicznym z użyciem dostępnych klinicznych kryteriów diagnostycznych. Z uwagi na odmienne strategie terapeutyczne i różnice w skuteczności leczenia z użyciem poszczególnych metod terapeutycznych, a także prognozę, ważne jest postawienie precyzyjnego rozpoznania, szczególnie w przypadkach trudnych diagnostycznie. Co więcej, oczekiwane jest pojawienie się kolejnych danych (a najlepiej testów umożliwiających oznaczenie biomarkerów) wzbogacających rozumienie biologii depresji z objawami psychotycznymi.

Zazwyczaj proponuje się, aby epizod depresji z objawami psychotycznymi różnicować z zespołami klinicznymi (tab. 4).

Tabela 4. Podstawowe zespoły kliniczne wymagające różnicowania z epizodem depresji z objawami psychotycznymi

W trakcie oceny chorego należy sobie odpowiedzieć na kilka fundamentalnych pytań:

1. Czy u chorego z epizodem depresji faktycznie występują treści psychotyczne?

2. Jaka była ewolucja objawów w czasie?

3. Czy któryś rodzaj objawów dominuje nad pozostałymi?

4. Czy objawy psychotyczne są zgodne, czy niezgodne z nastrojem?

5. Czy inne rozpoznanie lepiej opisałoby stan chorego?

6. Pomocne może być rozstrzygnięcie, czy i jakie było wcześniejsze rozpoznanie u chorego.

Wydawać się może, że diagnostyka różnicowa epizodów depresji psychotycznej ma większy sens w niektórych przypadkach klinicznych, a mniejsze znaczenie w innych. I tak, w przypadku osoby w podeszłym wieku z objawami depresji psychotycznej ze znacznym nasileniem objawów depresyjnych, psychotycznych i deficytami poznawczymi związanymi z epizodem afektywnym, może się wydawać celowe wykluczenie otępienia, ale już teoretyzowanie, czy jest to epizod w ramach ChAJ, czy ChAD, ma znaczenie drugorzędne. Oczywiście takie założenie jest błędne i może prowadzić do postawienia niewłaściwej diagnozy oraz odsunięcia w czasie zastosowania skutecznej interwencji terapeutycznej. Dlatego nie powinno dziwić, iż podstawowym zagadnieniem w rozważaniach nad depresją psychotyczną jest pozycja nozologiczna epizodów depresji z towarzyszącymi objawami psychotycznymi. Z jednej strony może to być epizod dużej depresji z psychozą; inni uważają, że występowanie psychozy wraz z objawami epizodu depresji oznacza epizod depresyjny w przebiegu choroby dwubiegunowej. Trzecia opcja zakłada, iż mamy do czynienia z epizodami psychozy schizoafektywnej (tab. 5). ⁹

Tabela 5. Kryteria diagnostyczne zaburzenia schizoafektywnego w ICD-10[9]

Kolejna wątpliwość dotyczy tego, czy obecność psychozy wskazuje na znaczne nasilenie epizodu, albo czy można zaryzykować stwierdzenie, że epizod depresji psychotycznej musi być zawsze epizodem o znacznym nasileniu (epizodem ciężkiej depresji). W licznych pracach podnoszono, że niejasna jest pozycja nozologiczna epizodów przebiegających z objawami depresyjnymi i psychotycznymi. ^{24, 42, 43, 44} Podnoszono kwestię konieczności opracowania czułych narzędzi diagnostycznych w celu poprawienia wykrywalności depresji psychotycznych i właściwego przypisywania chorych do odpowiednich grup klinicznych. Tym bardziej że leczenie epizodu depresji psychotycznej może wymagać odmiennego podejścia niż w przypadku epizodów afektywnych przebiegających bez psychozy. Wydawało się, że odpowiedzi na kolejne pytania pojawią się w wyniku badań nad podłożem biologicznym depresji psychotycznej.

Próby rozstrzygnięcia powyższych wątpliwości podejmowali się twórcy obu systemów klasyfikacyjnych zaburzeń psychicznych. ^{9, 45} Początkowo przyjęto np. we wcześniejszych wersjach klasyfikacji DSM, że występowanie objawów psychotycznych oznacza automatycznie, iż mamy do czynienia z ciężkim epizodem depresji. Podczas opracowywania DSM-IV rozważano zmianę w podejściu do problemu i brano pod uwagę możliwość wyodrębnienia oddzielnej kategorii dla epizodów psychotycznych lub pozostawienie dotychczasowego stanowiska, w którym obecność psychozy świadczy o ciężkości epizodu. Ostatecznie nie dokonano istotnej zmiany w dwu kolejnych wersjach klasyfikacji. Podobne wątpliwości pojawiały się podczas opracowywania ICD-10. Zwolennicy koncepcji o odmiennym podłożu depresji z objawami psychotycznymi podkreślają, iż dostępne jest wystarczająco dużo danych na odmienny obraz kliniczny, podłoże biologiczne, genetykę, rokowanie, odpowiedź na leczenie, aby dokonać zmiany w klasyfikacji ICD-11. ^{46, 47}

Podłoże biologiczne epizodów depresji psychotycznej

Na podstawie dostępnego piśmiennictwa można przypuszczać, iż epizody depresji psychotycznej i niepsychotycznej mogą mieć inne podłoże biologiczne. Stąd od lat podejmowane są próby znalezienia wyznaczników klinicznych oraz markerów biologicznych pozwalających na diagnostykę różnicową epizodów depresji psychotycznej i niepsychotycznej. Analizowano czynniki demograficzne, ⁴⁸ profil objawów klinicznych, ⁸ wyniki badania neuropsychologicznego, ^{49, 50} parametrów biochemicznych i hormonalnych, ^{51, 52} zmiany w neuroprzekaźnictwie, ^{53, 54} a także badań neurofizjologicznych ⁵⁵ i obrazowych. ^{56, 57}

Kolejnym obszarem zainteresowań w badaniach nad depresją psychotyczną jest uwzględnienie wpływu mechanizmów biologicznych na obserwowane objawy kliniczne i dysfunkcje neuropsychologiczne. Spośród badań wymagających wspomnienia znajdują się badania nad zależnością aktywności układu utylizacji dopaminy i noradrenaliny (katecholometylotransferazy, COMT) oraz obecności i nasilenia objawów psychotycznych, a także dysfunkcji poznawczych. ^{58, 59, 60} Dotychczas w piśmiennictwie dominowały badania nad COMT u chorych z rozpoznaniem schizofrenii, ⁶¹ ale podejmowane są także próby oceny polimorfizmu genu COMT w patogenezie innych zaburzeń psychicznych. ⁶² Naturalnym kolejnym krokiem w badaniach nad depresją jest uwzględnienie polimorfizmów genów regulujących czynność układu serotoninergicznego, dopaminergicznego czy adrenergicznego. ^{63, 64} Oczywiście podobne badania były prowadzone w depresji psychotycznej. ⁶⁵ W ostatnich latach do badań genetycznych w depresji psychotycznej stosuje się nowoczesne techniki genetyczne (np. genome-wide association analysis, GWAS). ⁶⁶

Dowody z badań genetycznych dostarczają argumentów w wieloletniej dyskusji nad pozycją nozologiczną epizodów depresji psychotycznej i koniecznością modyfikacji Kraepelinowskiej taksonomii psychoz. ^{67, 68, 69, 70}

Od lat prowadzone są badania nad znaczeniem czynników biochemicznych w patogenezie depresji. ⁶³ Znalezienie takiego parametru biochemicznego, który mógłby stać się biomarkerem depresji, w znacznym stopniu ułatwiłoby diagnostykę różnicową, ale i wiele wniosłoby w wyjaśnienie podłoża biologicznego zaburzeń afektywnych. W przypadku depresji psychotycznej dotychczas w większości badań skupiano się na analizie funkcji układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, co skutkowało opracowaniem testu hamowania deksametazonem (dexamethasone suppression test, DST). Wynik badania uznano za rozstrzygający i różnicujący pomiędzy epizodem depresji psychotycznej i niepsychotycznej. ⁷¹ Pojawiają się jednak publikacje kwestionujące ustaloną pozycję tego testu jako biomarkera depresji psychotycznej. ⁷² Ale wydaje się oczywiste, że wyniki badań genetycznych pozwolą szerzej spojrzeć na to zagadnienie. ⁷³

Powyższe rozważania można podsumować stwierdzeniem, że pomimo pozornie dużej liczby publikacji, ostateczne wnioskowanie na temat podłoża neurobiologicznego depresji psychotycznej jest przedwczesne.

Leczenie depresji z objawami psychotycznymi

W piśmiennictwie na temat depresji z objawami psychotycznymi zdecydowanie dominują publikacje dotyczące leczenia epizodu depresji psychotycznej. Autorzy porównują rozmaite strategie terapeutyczne – począwszy od psychoterapii, ⁷⁴ poprzez farmakoterapię, ⁷⁵ do terapii z użyciem elektrowstrząsów. ⁷⁶ Nie zawsze jest jasne dla klinicystów, czy należy posłużyć się wyłącznie leczeniem przeciwdepresyjnym, wyłącznie przeciwpsychotycznym, czy też opcją jest terapia łączona lekiem przeciwdepresyjnym i przeciwpsychotycznym. ⁷⁷

Niestety, jak już wspomniano wcześniej, epizody depresji psychotycznej często pozostają nierozpoznane, ale również rzadko są poprawnie leczone. ⁷⁸ Leczenie epizodów depresji psychotycznej zostanie omówione w artykule, który będzie opublikowany w kolejnym numerze „Psychiatrii po Dyplomie”.