Doświadczenia psychotyczne: osoby w niekorzystnym położeniu i różniące się od normy

wyraźnie w zależności od przynależności do określonej klasy społecznej i nie jest związana z ubóstwem. Natomiast mocne dowody przemawiają za jej związkiem z doświadczaniem przemocy w dziecinstwie ¹ i przynależnością do mniejszości etnicznej. ² Oznacza to, że ofiary przemocy i grupy mniejszości etnicznych narażonych na dyskryminację i wykluczenie częściej korzystają z pomocy z powodu zespołów zaburzeń zaliczanych w DSM do psychotycznych. Ponadto w tych grupach obserwuje się również większą częstość (subklinicznych) doświadczeń psychotycznych, niezależnie od korzystania z pomocy i tradycyjnych granic diagnostycznych. ³

Chociaż początkowo uważano, że u przedstawicieli mniejszości etnicznych doświadczenie migracji przyczynia się do zauważalnego zwiększenia ryzyka, na podstawie dowodów sugeruje się, że mechanizm może być inny, wskazując na znaczenie tego, na ile osoba zagrożona dyskryminacją i wykluczeniem stanowi wyjątek w stosunku do szerszego otoczenia społecznego.

Podsumowanie dowodów na to, że raczej „bycie wyjątkiem” niż samo w sobie doświadczenie migracji może odpowiadać za dużą częstość objawów i zaburzeń psychotycznych w grupach mniejszości etnicznych narażonych na dyskryminację i wykluczenie:

a. zwiększenie ryzyka utrzymuje się do drugiego pokolenia migrantów u osób, które same nie doświadczyły migracji, ²

b. zwiększenie ryzyka obserwuje się także w stabilnych populacjach mniejszości etnicznych, które migrowały przed wiekami, ⁴

c. jeżeli migracja pociąga za sobą zmianę w kierunku od wykluczenia społecznego do integracji społecznej, zwiększenia ryzyka się nie obserwuje, ⁵

d. postępujący wzrost ryzyka następuje w przypadku, gdy status „mniejszości” jest bardziej widoczny, ²

e. ryzyko klinicznych zespołów psychotycznych w populacjach mniejszości etnicznych jest mniejsze na obszarach o dużym zagęszczeniu przedstawicieli rodzimej mniejszości. ^{6, 7}

Co pośredniczy w zależnościach dotyczących zagęszczenia grupy etnicznej?

Rycina. Wyniki przedstawione przez Das-Munshi i wsp.⁹

Przedstawione powyżej podsumowanie wyników stanowi dobry przykład względności względnego ryzyka, ⁸ ponieważ zwiększenie ryzyka związane z przynależnością do mniejszości etnicznej zależy od kontekstu społecznego. Zjawisko to nosi nazwę ekologicznej modyfikacji efektu. To, że wielkość względnego ryzyka zaburzeń psychotycznych wykazuje odwrotną zależność z rozpowszechnieniem badanego czynnika ryzyka – statusu przynależności do mniejszości etnicznej – może być wskaźnikiem selekcji (np. przedstawiciele mniejszości etnicznej o największym ryzyku tworzą specyficzne skupiska geograficzne) lub przyczyny (np. większe zagęszczenie przedstawicieli własnej grupy mniejszościowej zapewnia zmniejszający ryzyko efekt ochronny). Trudno jest rozróżnić te dwa mechanizmy, ponieważ wymagałoby to dogłębnych i skomplikowanych porównań o przekrojowym kontekście, które trudno przeprowadzić – szczególnie między grupami kulturowymi – biorąc pod uwagę, że schizofrenia jest rzadkim i różnie definiowanym zaburzeniem psychicznym, które przeważnie jest rozpoznawane na podstawie danych dotyczących kontaktu z systemem ochrony zdrowia. Das-Munshi i wsp. przedstawili fascynujące dowody na to, że związek z zagęszczeniem może w rzeczywistości odzwierciedlać połączenie mechanizmów zwiększających ryzyko i działających ochronnie, wykorzystując wskaźnik subklinicznej psychozy (zdefiniowanej jako jedno lub więcej doświadczeń psychotycznych mierzonych „Przesiewowym kwestionariuszem psychozy” [Psychosis Screening Quesionnaire, PSQ]), który był niezależny od korzystania z pomocy i niepodatny na kulturowe zniekształcenia w procesie diagnozy. ⁹ Wyniki te, podsumowane na rycinie, sugerują, że mniejsze zagęszczenie rodzimej mniejszości może powodować większe narażenie na niekorzystne czynniki społeczne indukujące psychozę oraz że, chociaż w przypadku większego zagęszczenia rodzimej mniejszości zachodzi działanie ochronne przed ryzykiem , wpływać na nie może liczba obciążeń, na którą jest narażona dana osoba, oraz liczba wspierających relacji, którymi dysponuje.

Jaki parametr reprezentują doświadczenia psychotyczne?

Wyniki przedstawione przez Das-Munshi i wsp. różnią się od wcześniejszych badań pod jednym istotnym względem, tzn. ocenianego parametru. Doświadczenia psychotyczne oceniane w kwestionariuszu PSQ nie oznaczają „lekkiej schizofrenii”. Odzwierciedlają raczej wymiarowy fenotyp oznaczający błędne przypisywanie znaczeń, który występuje często w populacji ogólnej (rozpowszechnienie 8%), ³ znacznie częściej u osób z zaburzeniami psychicznymi (zaburzenia lękowe i depresyjne; rozpowszechnienie 30%) ¹⁰ i powszechnie u osób z zaburzeniami psychotycznymi. Doświadczenia psychotyczne w populacji ogólnej prognozują zwiększenie ryzyka rozwoju zaburzeń psychotycznych i (w mniejszym stopniu) niepsychotycznych z roczną częstością 0,6%. ¹¹ Wpływają niekorzystnie na wynik i przebieg leczenia częstych zaburzeń psychicznych (patrz: dodatek). ^{10, 12} Zwiększenie ryzyka doświadczeń psychotycznych w grupach o mniejszym zagęszczeniu rodzimej mniejszości może częściowo odpowiadać za związek ze schizofrenią, który wykazano we wcześniejszych badaniach. ^{6, 7} Wyniki uzyskane przez Das-Munshi i wsp. sugerują również, że wpływ mniejszego zagęszczenia własnej grupy mniejszościowej wykracza poza rozszerzony fenotyp psychozy z nieprawidłowym przypisywaniem znaczeń pod względem a) behawioralnej ekspresji ryzyka w populacji ogólnej, b) przebiegu i wyniku leczenia częstych zaburzeń psychicznych. Wyniki te pokrywają się zatem z rezultatami ostatnich metaanaliz, np. pod względem bycia ofiarą w dzieciństwie, ¹ co świadczy o tym, że środowisko może wpływać na wymiary ekspresji określonych objawów psychopatologicznych, wykraczając poza tradycyjne granice zaburzenia.

Podsumowanie

Wyniki przedstawione przez Das-Munshi i wsp. po raz pierwszy dostarczają wskazówek dotyczących sposobu, w jaki szersze otoczenie społeczne, z uwzględnieniem zmienności zagęszczenia własnej grupy mniejszościowej, może współgrać z indywidualnymi cechami w prognozowaniu zmian zdrowia psychicznego w grupach osób znajdujących się w niekorzystnym położeniu. Dzięki odrzuceniu tradycyjnych kategorii diagnostycznych, którym brakuje trafności, powstaje więcej przestrzeni dla aktywnej interpretacji danych. To, w jaki sposób społeczeństwo wchodzi w interakcje z przedstawicielami mniejszości etnicznych, ma implikacje zdrowotne. Natomiast względnie ochronne działanie członkiem udziału w większości nadal zależy od jakości wspierających relacji, jakimi dysponuje jednostka. Indukowane stresem zmiany w przypisywaniu znaczeń wewnętrznym i zewnętrznym bodźcom mogą stanowić pierwszy krok w wyjaśnianiu, w jaki sposób interakcje społeczne między przedstawicielami mniejszości i większości etnicznych wpływają na zdrowie psychiczne.

Dodatek

Rozszerzony fenotyp psychozy: dotychczasowe wyniki metaanaliz ^{3, 11, 13}

• Chorobowość ok. 7,5%, rozpowszechnienie ok. 2,5%; aczkolwiek znaczna zmienność częstości doświadczeń psychotycznych w różnych badaniach jest w dużym stopniu związana ze stosowanymi metodami, badanymi grupami i schematem badania
• Związany z wywiadem rodzinnym dotyczącym zaburzeń psychotycznych, urazami w dzieciństwie, używaniem kanabinoidów, przynależnością do mniejszości etnicznej, brakiem zatrudnienia, niskimi dochodami, młodszym wiekiem?
• Częsty u osób z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi, co prognozuje gorszy wynik i profil ryzyka skłaniający się bardziej w kierunku zaburzeń psychotycznych, podobnie jak profil demograficzny?
• W 20-30% utrzymuje się przewlekle przez 2-5 lat?
• Na przewlekły charakter wpływają czynniki genetyczne i środowiskowe?
• Doświadczenia psychotyczne pozwalają przewidzieć późniejszy rozwój zaburzeń psychotycznych i (w mniejszym stopniu) niepsychotycznych oraz przyjęcie do szpitala (z częstością 0,6% rocznie), szczególnie jeżeli mają charakter przewlekły?
• Do innych czynników związanych z rozwojem zaburzeń psychotycznych i niepsychotycznych należą: wyjściowe nasilenie doświadczeń psychotycznych, nasilenie współwystępującej dysregulacji afektywnej i zaburzeń motywacyjnych, funkcjonowanie społeczne i poziom radzenia sobie?

From the British Journal of Psychiatry (2012) 201, 258-259. Translated and reprinted with permission of the Royal College of Psychiatrists. Copyrights ©2012 The Royal College of Psychiatrists. All rights reserved.