Ostre stany hipertensyjne i rzucawka Niebezpieczne schorzenia w trakcie ciąży

na oddział patologii ciąży.

Przy przyjęciu przeprowadzono badania laboratoryjne. W wynikach stwierdzono:

• leukocyty (WBC – white blood cells) 13 400 µl
• hemoglobina (Hb) 11,3 g/dl
• liczba płytek krwi (PLT – platelets) 288 g/l
• kreatynina 0,63 mg/dl
• aktywność wskaźników wątrobowych (aminotransferazy zarówno alaninowej [AlAT – alanine aminotransferase], jak i asparaginianowej [AspAT – aspartate aminotransferase] oraz dehydrogenazy mleczanowej [LDH – lactate dehydrogenase] w granicach normy.

W badaniu ogólnym moczu wykryto ślad białka. Przy przyjęciu włączono podstawowe leczenie hipotensyjne metyldopą (2 × 250 mg/24 godz.).

Pacjentka pozostawała pod obserwacją – prowadzono pomiary BP 4 × dziennie oraz monitorowano dobrostan płodu (zapisy kardiotokografii [KTG]). Oznaczono marker stanu przedrzucawkowego (sFlt-1/PlGF), czyli nowy czynnik zagrożenia nagłym pogorszeniem wydolności łożyska. Wynik wyniósł 90, co wskazywało na zwiększone ryzyko wystąpienia rzucawki w ciągu najbliższych 4 tygodni.

W trakcie hospitalizacji zaobserwowano narastanie białkomoczu w badaniu ogólnym moczu. Zlecono jego dobową zbiórkę – uzyskano wynik o wartości 1,2 g białkomoczu/ 24 godz., w związku z czym u ciężarnej rozpoznano stan przedrzucawkowy.

Ze względu na niedostateczną kontrolę BP w kolejnych dniach intensyfikowano leczenie hipotensyjne – dawkę metyldopy stopniowo zwiększano do 3 × 500 mg/24 godz., a następnie do 4 × 500 mg/24 godz. Uzyskano przejściową normalizację wartości BP (ok. 125/85 mmHg) utrzymującą się przez 2-3 dni, po czym ponownie obserwowano wzrost wartości do 162/100 mmHg. Do leczenia dołączono labetalol doustnie, stopniowo zwiększając dawkę (2 × 100 mg, następnie 2 × 200 mg, do 3 × 200 mg). Z uwagi na utrzymujące się podwyższone wartości BP mimo zastosowanego leczenia rozpoczęto podawanie dożylnego labetalolu (20 mg), jednak wartości BP nadal były bliskie 179/116 mmHg. Świadczyło to o narastającej niewydolności łożyska. Podano kolejną dawkę labetalolu dożylnie (40 mg) oraz włączono siarczan magnezu (MgSO₄) w celu neuroprotekcji płodu (pacjentka była w 31 + 5 t.c.). Magnez w dawce 4 g w 20-minutowym wlewie, a następnie w pompie 1 g/godz. stosuje się jako jako działanie przeciwdrgawkowe u ciężarnych z PE oraz neuroprotekcyjne dla płodu w przypadku porodu przedwczesnego – przed 32 t.c.

Rozpoczęto również steroidoterapię (2 dawki po 12 mg betametazonu domięśniowo w odstępie 24 godz.) w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu. Pomimo podania dożylnie łącznie 80 mg labetalolu wartości BP utrzymywały się na poziomie 167/100 mmHg. W celu ciągłego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi ciężarną przekazano na salę porodową. W warunkach sali porodowej zastosowano urapidyl (bolus, a następnie wlew ciągły), uzyskując w ciągu kilku godzin normalizację BP do wartości 120/74 mmHg. Po stabilizacji stanu kobietę ponownie przekazano na oddział patologii ciąży. Dwa dni później doszło do ponownego wzrostu BP (do 185/105 mmHg). Zastosowano analogiczne postępowanie, uzyskując poprawę.

Po kolejnych 3 dniach (32 + 3 t.c.) ponownie obserwowano wzrost wartości BP do 177/103 mmHg. Podano doustną nitrendypinę 10 mg – bez istotnego efektu hipotensyjnego. Pacjentka zgłaszała uczucie gorąca na twarzy. Ponownie przekazano ją na salę porodową, jeszcze raz wdrożono wlew MgSO₄, a także przeprowadzono badania laboratoryjne. Pomimo leczenia hipotensyjnego wartości BP wzrosły do 197/103 mmHg. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono:

• Hb 8,3 g/dl (spadek z 10,2 g/dl)
• liczba erytrocytów (RBC – red blood cells) 2,99 T/l (spadek z 3,68)
• hematokryt (Hct) 25,7% (spadek z 31,3%)
• PLT 226 g/l (spadek z 326 g/l)
• wydłużone czasy krzepnięcia:
  • czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT – activated partial thromboplastin time) 38,6 s
  • czas protrombinowy (PT – prothrombin time) 19 s
  • znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio) 1,6.

Z uwagi na współistniejące czynniki: hipotrofię płodu, położenie miednicowe, PE, nieskuteczną kontrolę wartości ciśnienia tętniczego pomimo intensywnego leczenia oraz podejrzenie rozwijającego się zespołu HELLP (nazwa od: H – hemolysis [hemoliza], EL – elevated liver enzymes [podwyższona aktywność enzymów wątrobowych wskutek uszkodzenia wątroby], LP – low platelet count [małopłytkowość]) chorą zakwalifikowano do pilnego ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego. Kobieta urodziła żywą niedonoszoną córkę o masie 1515 g, długości 45 cm, z 8-9-9 pkt w skali Apgar.

W okresie połogu kontynuowano intensywny nadzór nad pacjentką (pomiary BP 4 × dziennie) oraz leczenie hipotensyjne. Odstawiono metyldopę i labetalol (leki hipotensyjne stosowane w okresie ciąży), włączając amlodypinę, a następnie – z uwagi na niewystarczającą kontrolę BP – dołączono enalapryl. Kobieta pozostawała na oddziale do dwunastej doby po cięciu cesarskim, głównie z uwagi na konieczność opieki nad noworodkiem, który pozostawał na oddziale neonatologicznym. Została wypisana w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniami dalszych regularnych pomiarów BP, kontynuacji leczenia amlodypiną i enalaprylem oraz konsultacji kardiologicznej.

Klasyfikacja stanów hipertensyjnych w trakcie ciąży

Stany hipertensyjne w trakcie ciąży można podzielić na ^{1, 2} :

• nadciśnienie przewlekłe (CHTN – chronic hypertension) – istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 t.c. oraz utrzymujące się ≥6 tygodni po porodzie
• nadciśnienie ciążowe (HDP – hypertensive disorders of pregnancy) – rozwijające się po 20 t.c. i ustępujące zazwyczaj w ciągu 6 tygodni po porodzie
• PE – rozpoznaje się w przypadku nadciśnienia tętniczego (AH – arterial hypertension) rozwijającego się po 20 t.c., któremu towarzyszy co najmniej jeden z poniższych objawów:
  • białkomocz
  • ostre uszkodzenie nerek (kreatynina >1 mg/dl)
  • powikłania wątrobowe (podwyższona aktywność aminotransferaz)
  • powikłania hematologiczne (PLT <150 g/l, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego [DIC – disseminated intravascular coagulation], hemoliza)
  • powikłania neurologiczne (rzucawka, zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia, udar mózgu, silne bóle głowy, utrzymujące się mroczki)
  • objawy zagrożenia dobrostanu płodu (zahamowanie wzrastania płodu, nieprawidłowe przepływy w tętnicy pępowinowej w badaniu dopplerowskim, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu).

Dodatkowo należy wspomnieć o rzucawce oraz zespole HELLP. Rzucawka (eclampsia) jest stanem chorobowym charakteryzującym się wystąpieniem uogólnionych drgawek i/lub śpiączki u ciężarnej (zazwyczaj po 20 t.c. bądź w pierwszych 2 dobach połogu), których nie można wyjaśnić inną przyczyną niż ciąża ³ . Z kolei na drugie schorzenie składa się triada w postaci: hemolizy, podwyższonych enzymów wątrobowych oraz małopłytkowości.

Postępowanie w stanach hipertensyjnych w trakcie ciąży

Diagnostyka

Do objawów klinicznych, na które należy zwrócić szczególną uwagę, należą:

• bóle głowy
• zaburzenia widzenia
• nudności i wymioty
• bóle w nadbrzuszu
• skąpomocz.

U pacjentki z AH wywołanym ciążą należy przeprowadzić badania laboratoryjne w celu wykluczenia PE, w tym skontrolować:

• aktywność AlAT, AspAT, LDH
• morfologię krwi
• stężenie kreatyniny
• jonogram
• parametry ogólne moczu – oceny białkomoczu można dokonać na podstawie dobowej zbiórki moczu bądź wskaźnika albumina/kreatynina.

U kobiet między 20 a 35 t.c. z nadciśnieniem warto rozważyć oznaczenie wskaźnika sFlt-1 (czynnik antyangiogenny)/PlGF (czynnik proangiogenny). W prawidłowej ciąży jest utrzymana między nimi równowaga, natomiast w PE dochodzi do zaburzenia tej równowagi na korzyść czynników antyangiogennych. Wartość sFlt-1/PlGF <38 pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć rozwój stanu przedrzucawkowego w ciągu 7 dni od badania ^{4, 5} .

Leczenie

Do najlepiej przebadanych leków hipotensyjnych stosowanych w ciąży należą ^{6, 7, 8} :

• metyldopa
• labetalol
• nifedypina.

Lekiem pierwszego wyboru jest zazwyczaj metyldopa stosowana doustnie w dawce 250 mg 2-3 × dziennie, do 2 g/24 godz. (maks. 3 g/24 godz. p.o.) ⁶ . Labetalol jest stosowany doustnie w dawce 250 mg 2-3 × dziennie, do 2 g/24 godz. (maks. 3 g/24 godz. p.o.). Warto zwrócić uwagę na to, że labetalol może powodować bradykardię u matki i płodu; jest przeciwwskazany m.in. w zaburzeniach przewodzenia przedsionkowo-komorowego, niewydolności serca i astmie ⁶ .

W stanach nagłych najczęściej stosuje się dożylnie:

• labetalol – dawka początkowa 20 mg, kolejne zaś co 15-20 min ⁹
• urapidyl – powolne wstrzyknięcie 10-50 mg maksymalnie do 100 mg/24 godz. lub wlew dożylny (kroplówka lub pompa infuzyjna); zależy nam na stopniowej normalizacji BP <150/100 mgHg; zbyt szybki spadek BP może skutkować niedotlenieniem płodu lub oddzieleniem łożyska ¹⁰ .

W przypadku zagrożenia przedwczesnym porodem lub planowanego jatrogennego ukończenia ciąży przed 34 t.c. należy zastosować glikokortykosteroidy (GKS) w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu. Przed 32 t.c. na blisko 24 godz. przed porodem należy podać MgSO₄ w celu neuroprotekcji płodu.

W profilaktyce rzucawki stosuje się leczenie hipotensyjne oraz wlew MgSO₄. Lekami stosowanymi w jej leczeniu są:

• diazepam podawany dożylnie bądź per rectum (10-20 mg)
• MgSO₄ – kontynuowany do 24-48 godz. po ustąpieniu drgawek.

Wskazania do ukończenia ciąży w stanie przedrzucawkowym to:

• wiek ciążowy ≥37 t.c. ¹¹
• <37 t.c. ¹² :
  • BP >160/110 mmHg mimo intensywnego leczenia
  • istotne pogorszenie parametrów laboratoryjnych (funkcja wątroby, nerek, hemoliza, spadek PLT, DIC)
  • rzucawka lub objawy neurologiczne (zaburzenia widzenia, silne bóle głowy)
  • objawy przedwczesnego oddzielenia łożyska
  • objawy zagrożenia płodu
  • wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.

W połogu konieczny jest dalszy intensywny nadzór oraz leczenie hipotensyjne ze względu na ryzyko rzucawki poporodowej.

Po porodzie zaleca się odstawienie metyldopy i labetalolu i zastąpienie ich lekami bezpiecznymi w połogu, takimi jak amlodypina bądź enalapryl.

Podsumowanie

Opisany przypadek ciężarnej ze stanem przedrzucawkowym dobrze obrazuje ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną w tej jednostce chorobowej. W trakcie zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na objawy prodromalne PE, takie jak silne bóle głowy, zaburzenia widzenia i świadomości, a także ból w nadbrzuszu mogący wskazywać na zaburzenie pracy wątroby. W diagnostyce kluczowe znaczenie mają badania laboratoryjne (morfologia krwi, parametry biochemiczne) oraz ocena białkomoczu. Postępowanie zależy od wartości BP, wyników badań laboratoryjnych oraz stanu klinicznego pacjentki.

Do najbezpieczniejszych leków hipotensyjnych stosowanych w ciąży należą metyldopa, labetalol i nifedypina. W przypadku utrzymujących się wysokich wartości BP mimo intensywnego leczenia hipotensyjnego, pogarszającego się stanu klinicznego i pogarszających się wyników badań laboratoryjnych może być konieczne ukończenie ciąży przed terminem. Należy pamiętać o zastosowaniu GKS w przypadku zagrożenia porodem przed 34 t.c. oraz MgSO₄ przy zagrożeniu porodem przed 32 t.c. Istotne jest kontynuowanie nadzoru nad pacjentką i leczenia hipotensyjnego w pierwszych dobach połogu ze względu na ryzyko wystąpienia rzucawki poporodowej.