Kiedy leczyć, kiedy nie dotykać

młodzieńczy i jego odmiana trądzik późny, czyli taki, który występuje po 25. r.ż., a także trądzik różowaty. Schorzenia te są bardzo zbliżone jeśli chodzi o objawy, ale zupełnie różne jeśli chodzi o etiopatogenezę. Podobieństwo trądziku młodzieńczego i późnego polega na tym, że klinicznymi objawami są w obu przypadkach grudki i krosty, ale z powodu różnej patogenezy towarzyszą im inne elementy. Trądzik młodzieńczy to schorzenie gruczołów łojowych. Powoduje go nadmierna ich praca, rozrost, a także przyleganie komórek korneocytów przewodów łojowych. W diagnostyce różnicowej istotnym elementem jest poszukiwanie poszerzonych gruczołów łojowych, które klinicznie dają obraz zaskórników zamkniętych i zaskórników otwartych. Dzięki temu możemy rozpoznać z łatwością trądzik młodzieńczy. Trądzik późny natomiast charakteryzuje się tym, że występuje po 25. r.ż., przede wszystkim u kobiet. Może on przebiegać trojako. Pacjent w okresie dojrzewania ma trądzik młodzieńczy, który wraz z wiekiem przechodzi w trądzik późny. Bywa też, że trądzik młodzieńczy został wyleczony, ale po kilku latach powraca. Zdarza się jednak i tak, że ktoś nigdy nie miał żadnych problemów i nagle w wieku 30 lat obserwuje charakterystyczne zmiany. Różnią się one jednak umiejscowieniem. W trądziku młodzieńczym lokalizują się w strefie T, czyli czoło, nos, broda. Natomiast w trądziku późnym zajęta jest strefa U – dolna część twarzy – broda, okolice ust, górna część szyi, czyli miejsca dla stomatologów bardziej newralgiczne.

MTS: Jak leczyć te dwie postacie trądziku?

E.Ż.: Leczenie jest proste i skuteczne, często jednak przewlekłe. Warto zachęcić pacjentów, aby skorzystali z pomocy dermatologa, bo znacznie poprawi to ich jakość życia. Stosujemy leczenie miejscowe: retinoidy, antybiotyki, nadtlenek benzoilu, które świetnie się sprawdzają. Najczęstszym błędem, jaki popełniają lekarze w leczeniu trądziku, jest obawa przed zastosowaniem silniejszego leku, np. izotretynoiny, niepotrzebnie owianej złą sławą działań niepożądanych, które wcale nie są tak częste.

MTS: Kontaktu z jakimi innymi zmianami skórnymi możemy się spodziewać w praktyce?

E.Ż.: Lekarze mają do czynienia z rozmaitymi chorobami pochodzenia infekcyjnego, których przyczyną powstawania są grzyby, wirusy i bakterie. Do najbardziej popularnych trzeba zaliczyć opryszczkę. Chorobę wywołuje Herpes simplex. Opryszczkę bardzo trudno pomylić z inną chorobą. Ma bardzo charakterystyczne objawy: wokół ust tworzą się zmiany pęcherzykowe na podłożu rumieniowym. Zawsze towarzyszą jej objawy prodromalne – mrowienie, pieczenie, szczypanie w miejscu, gdzie pojawi się wykwit.

MTS: Jak leczyć opryszczkę i czy może to zrobić stomatolog?

E.Ż.: Lekarze stomatolodzy bardzo często z powodu lokalizacji zmian wdrażają leczenie opryszczki. Stosujemy acyklowir, który skutecznie hamuje namnażanie tego konkretnego wirusa. Ale trzeba pamiętać, że w przypadku pojawienia się wykwitów skórnych ma ono sens jedynie w ciągu dwóch pierwszych dni; wówczas lek może spowodować zmniejszenie objawów i skrócenie przebiegu choroby. Jest też inny skuteczny sposób leczenia opryszczki nawrotowej. Przyjmuje się, że jeśli pojawia się ona więcej niż sześć razy w roku, to wówczas można wdrożyć dwa schematy leczenia. Podstawowym jest zastosowanie leku w dawce dwa razy 400 mg codziennie przez sześć miesięcy. Ale warto wypróbować metodę bardziej oszczędzającą pacjenta: zażycie jednorazowo dawki 800 mg leku w momencie pojawienia się objawów prodromalnych. Ta dawka powoduje całkowite zahamowanie wystąpienia wykwitu skórnego. Gdyby jednak nie wystarczyła, zaleca się jej ponowienie w okresie od czterech do ośmiu godzin. Jeśli jednak opryszczka ma charakter bardzo nawrotowy, pojawia się nawet dwa, trzy razy w miesiącu, a lekarz stomatolog ma zaplanowane u pacjenta wieloetapowe leczenie, warto zastosować profilaktyczne działanie hamujące namnażanie wirusa. Stosujemy wówczas przed planowanym zabiegiem acyklowir w dawce trzy razy 400 mg na trzy dni przed wizytą, w dniu zabiegu i trzy dni po. Wówczas jest bardzo mała szansa, że pojawienie się wykwitów zmusi nas do odroczenia wizyty pacjenta. Ale uwaga: aktywna, świeża opryszczka wymaga przełożenia zabiegu, gdyż może pod wpływem urazu powiększyć swój zakres.

MTS: Czy opryszczka jest zakaźna i jaki jest mechanizm zakażenia?

E.Ż.: Najczęściej do zakażenia opryszczką dochodzi we wczesnym dzieciństwie, kiedy ryzyko zakażenia od osoby posiadającej aktywne wykwity jest większe. Zazwyczaj pierwotna infekcja przebiega bezobjawowo, może jednak mieć przebieg objawowy. Wykwity zajmują wówczas większe obszary niż w opryszczce nawrotowej, a u małych dzieci często przybiera ona postać ostrego zapalenia jamy ustnej i dziąseł. Zmianom towarzyszą: gorączka, bóle głowy, ogólne osłabienie i powiększenie szyjnych węzłów chłonnych. Następnie wirus ulega utajeniu w zwojach nerwowych i może ulegać aktywizacji, dając objawy opryszczki nawrotowej.

Objawów ogólnych nie obserwujemy w opryszczce nawrotowej, dla której charakterystyczne jest występowanie zmian w tej samej lokalizacji u danego pacjenta oraz ten sam mechanizm cynglowy, czyli czynnik prowokujący wysiew zmian (słońce, wyziębienie, miesiączka, infekcja).

MTS: Jakie jeszcze zmiany w okolicach ust mogą zmusić nas do odroczenia wizyty?

E.Ż.: Kandydoza kątów ust, czyli popularne zajady. To nie jest groźna choroba i zwykle nie stanowi przeciwwskazania do leczenia stomatologicznego, ale jeśli planujemy długie, kilkuzabiegowe leczenie wymagające długotrwałego szerokiego otwarcia ust, może wiązać się to dla pacjenta z dużym dyskomfortem – wówczas warto najpierw podleczyć te zmiany.

Drożdżyca kątów ust ma zwykle związek z jakimś dodatkowym sprzyjającym podłożem, na przykład cukrzycą lub leczeniem glikokortykosteroidami wziewnymi. Przyczyny wystąpienia takich zmian mogą mieć też podłoże stomatologiczne – np. proteza, która nie jest do końca dobrze dobrana, może powodować zjawisko przewlekłej wilgoci w kącikach ust, a to z kolei sprzyja utrzymywaniu się i nawracaniu zmian drożdżakowych. Drożdże bowiem uwielbiają miejsca ciepłe i wilgotne. Kandydozę trudno pomylić z innym schorzeniem, ale bywa, że mamy do czynienia ze zjawiskiem infekcji mieszanej, gdzie występuje dodatkowe nadkażenie bakteryjne, więc leczenie powinno obejmować również spektrum bakterii.

MTS: Jak leczyć kandydozę?

E.Ż.: Przede wszystkim trzeba znieść przyczyny nasilające. W przypadku cukrzycy poprawę przynosi jej wyrównanie. Przy pacjentach stosujących glikokortykosteroidy wziewne sprawa jest bardziej skomplikowana, bo problem ciągle powraca. Lekiem pierwszego rzutu jest tu flukonazol w dawce 50 mg przez 14 dni. U pacjentów, u których przyczyną powstawania zmian jest ciągle wilgotny kącik ust, warto poprawić go anatomicznie. Jeśli jest to niemożliwe, wówczas zalecamy stałe stosowanie substancji ochraniających, czyli np. past cynkowych różnego typu. W mniej przewlekłych przypadkach często wystarczające jest leczenie miejscowe z zastosowaniem preparatów przeciwgrzybiczych, głównie zawierających imidazol, najlepiej w postaci pasty.

MTS: Które choroby dermatologiczne, z jakimi może mieć do czynienia stomatolog, wydają się najbardziej niebezpieczne?

E.Ż.: Bez wątpienia są to nowotwory. W gabinecie stomatologicznym możemy się spotkać z trzema ich postaciami. Najczęściej w okolicy twarzy mamy do czynienia z rakiem podstawnokomórkowym. Jest to typowe schorzenie związane z ekspozycją na słońce. Może wystąpić w każdym wieku, ale coraz częściej zdarzają się młodzi pacjenci, nawet około 30. roku życia. Rak podstawnokomórkowy jest nowotworem o miejscowej złośliwości, w zasadzie nie obserwuje się wystąpienia przerzutów, ale ze względu na lokalizację, czyli twarz, gdzie mamy życiowo ważne narządy, może szybko dochodzić do znacznego upośledzenia funkcjonowania tych organów. Rak podstawnokomórkowy rośnie latami, ale nie należy go lekceważyć. Pozostawiony będzie stale się powiększał i dawał trwałe uszkodzenie coraz większych obszarów. Nawet u osób w bardzo podeszłym wieku nie należy pozostawiać tych zmian. Ich usuwanie następuje w znieczuleniu miejscowym, czyli dostępnym nawet dla pacjentów z różnymi obciążeniami kardiologicznymi i neurologicznymi.

MTS: Jak nie pomylić tego raka z rakiem kolczystokomórkowym?

E.Ż.: Ten drugi rośnie znacznie szybciej – nie latami, ale miesiącami i daje przerzuty. Ulubionym miejscem jego powstawania jest pogranicze skóry i błon śluzowych, a więc w przypadku twarzy jest to warga, a zwłaszcza warga dolna. Lekarze stomatolodzy są często pierwszymi, którzy mają szansę dostrzec nawet małą zmianę. Dlatego tak ważne jest, by zachować czujność onkologiczną. Rak kolczystokomórkowy rozwija się na podłożu zmian wcześniej istniejących, typu rogowacenie słoneczne lub leukoplakia. Najskuteczniejszym leczeniem tych postaci raka jest leczenie chirurgiczne i odbywa się w warunkach szpitalnych.

MTS: Co, jeśli w gabinecie pojawi się pacjent, u którego podejrzewamy czerniaka?

E.Ż.: Tu także jedyną skuteczną metodą jest leczenie chirurgiczne – pod warunkiem że zostanie wykonane w porę, czyli zanim czerniak przekroczy linię podstawną błony komórkowej. Czerniak to jeden z najzłośliwszych nowotworów. Rośnie bardzo szybko i błyskawicznie przerzutuje drogą naczyń chłonnych i krwionośnych.

Dlatego znów tak ważna jest czujność onkologiczna również lekarzy stomatologów.

MTS: Jak nie pomylić tych zmian z innym schorzeniem dermatologicznym?

E.Ż.: Czerniak ma bardzo wiele postaci, ale dla twarzy jest charakterystyczna postać lentigo maligna melanoma, czyli czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej. To jest zmiana, która na szczęście ma w miarę najwolniejszy charakter. Rośnie horyzontalnie i dopiero później zaczyna naciekać, więc mamy trochę większą szansę na zlokalizowanie go w tej wcześniejszej fazie. Czerniak jest wyjątkowo podstępnym schorzeniem, wcale też nie musi być sinoczarnym guzkiem. Czasami może przybierać postacie mylące – może wystąpić w postaci amelanotycznej, czyli pozbawionej barwnika. Komórki są już wówczas na tyle odróżnicowane, że nie produkują melaniny i guzek może być np. barwy czerwonej. Najlepiej jak najszybciej posłać pacjenta z takim podejrzeniem do lekarza dermatologa w celu wykonania dermatoskopii. To skuteczne narzędzie diagnostyczne, które pozwala w sposób prosty, nieinwazyjny określić zmiany skórne, przez rozpoznanie pewnych charakterystycznych struktur i wzorów różnicujących zmiany melanocytowe od niemelanocytowych. Dzięki temu łatwo diagnozujemy brodawki łojotokowe, naczyniaki, raka podstawnokomórkowego.

MTS: Jak leczymy czerniaka, jakie błędy są popełniane najczęściej?

E.Ż.: W przypadku tego typu zmian czas jest na tyle istotnym elementem, że błędem jest robienie długotrwałej obserwacji. To są zmarnowane miesiące, w których pacjent powinien być już pod opieką specjalisty. Czerniaka pod żadnym pozorem nie nacinamy. Jeżeli zmiana budzi jakąkolwiek wątpliwość u lekarza wykonującego badanie dermatoskopowe, to jedynym rozwiązaniem jest usunąć ją w całości chirurgicznie z małym marginesem 1-2 milimetrów. Takie wycięcie pozwala na potwierdzenie rozpoznania, określenie stopnia zaawansowania czerniaka i w zależności od niego zastosowanie dalszego leczenia (poszerzenie marginesu, biopsja węzła wartowniczego). Giuseppe Argenziano, mistrz wszystkich zajmujących się dermatoskopią lekarzy, ma zasadę, która mówi, że jeśli pochylasz się nad jakąś zmianą dłużej niż 10 sekund, to znaczy, że trzeba ją wyciąć. Jeśli bowiem mamy wątpliwości, zaczynamy analizować dodatkowe elementy, dodatkowe czynniki, ten fakt powinien nas zaniepokoić. Kiedy przełożymy to na gabinet stomatologiczny, można będzie zastosować zasadę: jeśli jakaś zmiana dermatologiczna nas niepokoi, odeślijmy pacjenta jak najszybciej do specjalisty.

Lepiej skonsultować 100 zmian łagodnych, niż pominąć jedną złośliwą.•