Kiedy zostawić, a kiedy usuwać złamane narzędzie

dobrze widzieć złamane narzędzie w kanale. Pomocne są również mikroinstrumenty endodontyczne, które ułatwiają pracę w mikroskopie.

Złamanie instrumentów w kanałach korzeniowych zdarza się w ok. 0,4-4,4 proc. przypadków. Najczęstszą przyczyną jest wykonanie nieprawidłowego dostępu endodontycznego do komory, co sprzyja naprężeniom narzędzia w trakcie pracy. Zakleszcza się ono w kanale (wkręca się w zębinę), zwłaszcza jeśli jest maszynowe, niklowo-tytanowe. Drugą przyczyną jest zmęczenie fizyczne narzędzia i jego zużycie z powodu wielokrotnego zginania w zakrzywionych kanałach. Złamanie instrumentu utrudnia przeprowadzenie właściwego leczenia endodontycznego, dlatego jeśli jest możliwość, powinno zostać usunięte. Jeśli nie ma takiej możliwości, należy wykonać tzw. by-pass, czyli obejść instrument, a następnie kanał wypełnić wraz z pozostawionym w nim fragmentem. W przypadku, gdy tak wypełniony ząb daje dolegliwości bólowe, a na zdjęciu RTG są zmiany okołowierzchołkowe, można rozważyć leczenie chirurgiczne w postaci resekcji, hemisekcji lub radektomii.

Usuwanie narzędzi

Możliwości usunięcia instrumentu zazwyczaj zależą od stopnia zakrzywienia kanału i miejsca jego złamania. Korzystne czynniki to: kanały o prostym przebiegu, kanały w zębach przednich, narzędzie złamane w części przykoronowej i środkowej kanału przed zakrzywieniem, narzędzia dłuższe niż 5 mm oraz ręczne. W praktyce klinicznej każdy lekarz ma swoją technikę usuwania narzędzi, a właściwie techniki, ponieważ nie zawsze zastosowanie jednej konkretnej daje efekt.

Metoda zaplatania (braiding)

Polega na stworzeniu dodatkowej przestrzeni między narzędziem a ścianą kanału, tak by móc wprowadzić tam inny instrument endodontyczny, który zahaczy złamany fragment. Najczęściej do tego celu wykorzystuje się pilnik H lub S z dwiema krawędziami tnącymi, ze względu na wysoką zdolność cięcia zębiny. Niektórzy skręcają dwa pilniki H wokół siebie, tak by się zazębiły (ISO 10, 15), a następnie wprowadzają je między złamany instrument i kanał i w ten sposób usuwają narzędzie.

Metoda zakleszczenia

W kanałach prostych można zastosować system trepanów z zestawu Masserana. W jego skład wchodzą: trepany o średnicy 1,2 mm do 4,4 mm, ekstraktor i kleszczyki. Za pomocą trepanu wycina się tunel wokół narzędzia na połowę jego długości. Zębinę należy wcześniej zmiękczyć EDTA. Na wystający ćwiek zakłada się ekstraktor i ostrożnie wykręca ruchem przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Metoda ta jest stosunkowo prosta, cały zestaw jest dosyć kosztowny, a w kanałach zakrzywionych nieprzydatny.

Zestaw Meitrac również składa się z trepanów i ekstraktorów (średnica 0,15-0,5 i 0,5-0,9 mm). Zasada działania jest taka sama jak w zestawie Masserana.

Innym przykładem jest System IRS, bardzo pomocny do obluzowania narzędzia w kanale. Składa się z wydrążonej rurki z bocznym okienkiem przy końcu. Drugim elementem jest sonda blokująca, którą wprowadza się do rurki i na zakleszczony fragment do momentu zahaczenia. Kiedy fragment się zaczepi, należy wykonywać delikatne ruchy nakręcania zegarka w lewo.

Bardzo ciekawym rozwiązaniem są ekstraktory Del Zotto – instrumenty o rozmiarach 20, 25, 30, 40, 50, 60 zakończone samozaciskającą się sprężynką długości 7 mm. Sprężynkę nakłada się na wystający fragment narzędzia, wykonuje jedną czwartą obrotu w lewo, co powoduje zaciśnięcie jej na narzędziu, i pozwala wyciągnąć złamany fragment.

Kolejną jest metoda Loop, w której wykorzystuje się cienki drut (0,14 mm) lub pilnik K 10 o długości 31 mm. Jeden koniec tych elementów zostaje zawinięty na kształt pętli. Pętlę tę umieszcza się na złamanym narzędziu, a następnie nakłada tulejkę z igły iniekcyjnej, której zadaniem jest zakleszczenie narzędzia w pętli.

Następna jest metoda na tzw. igłę. Aby zapewnić dobrą widoczność narzędzia w mikroskopie, należy odpowiednio poszerzyć ujście kanału. Można do tego celu użyć specjalnych (Endo-Z, Maillefer, LA Axcess, Sybron Endo) albo klasycznych wierteł Gates-Glidden. Najczęściej wykorzystuje się zmodyfikowane wiertłaGates (4, 3, 2), które ścina się wiertłem, by móc utworzyć platformę uwidaczniającą dobrze złamany fragment. Podczas kolejnego etapu wykonuje się trepan ze ściętej igły iniekcyjnejnr 6, 7 lub 8. Służy on do wycięcia zębiny wokół narzędzia. Dla trepanu można zastosować tzw. napęd gumkowy. Na gumkę do polerowania zakłada się tę część igły, do której zwyczajowo montuje się tłok strzykawki. Gumka montowana jest w mikrosilniku i w ten sposób zyskujemy napęd dla trepanu. W praktyce w opracowaniu zębiny bardziej sprawdzają się końcówki ultradźwiękowe, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu. Na tak przygotowany fragment narzędzia nakładamy trepan wypełniony cementem chemoutwardzalnym, np. Ketak Cem, lub klejem cyjanoakrylowym. Cement jest aspirowany do wnętrza igły za pomocą strzykawki. Po związaniu cementu wyjmujemy złamany fragment (w lewo – gdy usuwamy pilniki, w prawo, gdy usuwamy Lentulo).

Warto podkreślić rolę końcówek ultradźwiękowych w usuwaniu złamanych instrumentów. Na rynku istnieje kilka systemów, w których są oferowane specjalne końcówki endodontyczne do skalera: CPR titanium do głębokiej penetracji kanału, RT3, Pro Ultra Endo Tips. Aby uwidocznić złamane narzędzie, można również wykorzystać wiertła Gates-Glidden. Często nawet najcieńsza końcówka ultradźwiękowa może okazać się za duża lub zasłaniać widok w mikroskopie operacyjnym. W takich sytuacjach pomocna jest końcówka Endo-Chuck do skalera, do której montuje się specjalny pilnik K lub spreparowane narzędzie ręczne o odpowiedniej średnicy. Za pomocą pilnika, np. ISO 15, można wypiłować zębinę dookoła narzędzia, a następnie przyłożyć bocznie końcówkę ultradźwiękową w celu jego obluzowania (wykręcenia) i usunięcia. Pomocne mogą być: pilnik H, szczypce Steiglitza oraz wyżej wymienione ekstraktory.

Pozostawienie złamanego narzędzia

Wskazaniem do zastosowania obejścia złamanego instrumentu jest brak możliwości usunięcia go z kanału, ryzyko perforacji lub nieodwracalnych uszkodzeń. Po ustaleniu długości roboczej należy ręcznie opracować kanał i wypełnić ostatecznie. Przydatna jest znajomość anatomii zębów, np. w pierwszych trzonowcach szczęki drugi kanał policzkowy mezjalny może być wykorzystany jako miejsce do obejścia narzędzia, które tkwi w pierwszym kanale policzkowym mezjalnym. Sytuacja ta jest prawdopodobna szczególnie wtedy, kiedy dwa kanały zbiegają się i mają jedno ujście.

W sytuacji, kiedy narzędzie tkwi głęboko w kanale zakrzywionym i mimo prób nie udaje się go usunąć lub operator obawia się dużego zniszczenia korzenia, jedynym wyjściem jest pozostawienie narzędzia i wypełnienie kanału do przykoronowej części złamanego fragmentu. Rokowanie zależy od stanu mikrobiologicznego kanału w momencie złamania narzędzia. W zębach z żywą miazgą zazwyczaj rokowanie jest dobre, w zębach ze zmianami okołowierzchołkowymi jest gorsze i w sytuacji utrzymujących się objawów klinicznych może być konieczne leczenie chirurgiczne.

Opis przypadku nr 1

Pacjent lat 53 zgłosił się z bólem w celu kontynuacji rozpoczętego w innym gabinecie leczenia endodontycznego w zębie 17. Z powodu nieodwracalnego zapalenia miazgi ząb został zdewitalizowany i wstępnie leczony. Na zdjęciu RTG stwierdzono złamanie narzędzia w kanale policzkowym dystalnym (ryc. 5).

Ryc. 5. Ząb 17 ze złamanym instrumentem.

Doszło do tego najprawdopodobniej z powodu zakrzywienia kanału i naprężeń występujących na granicy części prostej kanału i krzywizny. Pacjent chciał za wszelką cenę ratować ząb, dlatego jedynym rozwiązaniem była próba usunięcia narzędzia i prawidłowe leczenie endodontyczne. Procedura trwała przez dwie wizyty i zakończyła się powodzeniem (ryc. 6).

Ryc. 6. Ząb 17 po usunięciu instrumentu.

Dostęp prostoliniowy do złamanego narzędzia utworzono za pomocą Gates-Glidden nr 4, 3, 2. W kolejnym etapie pilnikiem ISO 15 na Endo-Chuck 120 opracowano zębinę dookoła narzędzia, tak aby mieć lepszą widoczność pola operacyjnego. Należy pracować pilnikiem bardzo ostrożnie, techniką antykrzywiznową, czyli po zewnętrznym łuku krzywizny, gdzie jest ona grubsza, aby uchronić ząb przed perforacją. Kanał obficie płukano EDTA, 2-proc. NaOCl i aktywowano ultradźwiękami.

Należy pamiętać, że przy stosowaniu ultradźwięków bez chłodzenia wodnego dochodzi do ich przegrzewania, co jest niekorzystne zarówno dla trwałości samych narzędzi, jak i dla ozębnej. Zgodnie z badaniami Saunders (1990) przyjmuje się, że temperaturą krytyczną dla tkanek przyzębia jest temp. 47° C. Utrzymywanie się podwyższonej temperatury powyżej 1 min może doprowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń przyzębia w postaci ognisk resorpcji w kości i w cemencie oraz ankylozy – kostnozrostu zęba zębodołem. Zastosowanie chłodzenia wodnego często zasłania pole zabiegowe. Dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie ogranicznika na pilniku, na którym blokuje się woda, którą asystentka odsysa ssakiem. W miarę coraz większej widoczności złamanego fragmentu, próbowano wprowadzić cienkie narzędzia w celu uzyskania drożności. Następnie pilnikiem C, K ISO 10 i 15 próbowano wyprostować zewnętrzną krzywiznę kanału w celu łatwiejszej drogi usunięcia narzędzia. Do jego obluzowania zastosowano końcówki ultradźwiękowe, aż do odblokowania. Przy obfitym płukaniu złamany fragment sam wypłynął do komory, gdzie został łatwo wyciągnięty kleszczykami Steiglitza. W następnej kolejności cały system kanałowy został opracowany instrumentami rotacyjnymi ProTaper, wypełniony metodą termicznie uplastycznionej gutaperki (ryc. 7).

Ryc. 7. Ząb 17 po wypełnieniu kanałów.

Kanał podniebienny: D.R. 25 mm, PRO F2, 25, kanał policzkowy mezjalny D.R. 24 mm, PRO F2, 25, kanał policzkowy dystalny D.R. 24 mm, PRO F1, 20. Wykonano zdjęcie kontrolne RTG. Pacjentowi zalecono wizyty kontrolne.

Opis przypadku nr 2

Pacjent lat 32 zgłosił się do gabinetu z powodu bardzo silnego bólu zęba 36. Dzień wcześniej w innym gabinecie zostało rozpoczęte leczenie endodontyczne. Z relacji pacjenta wynikało, że lekarz po znieczuleniu chciał wykonać ekstyrpację zmienionej zapalnie miazgi i opracować kanały. Częściowo opracował kanały dystalny i językowy mezjalny, ale w kanale policzkowym mezjalnym doszło do złamania instrumentu (ryc. 8),

Ryc. 8. Złamany instrument w zębie 36.

przez co nie był w stanie ekstyrpować miazgi z tego kanału, o czym poinformował pacjenta i odesłał do leczenia pod mikroskopem. Przyczyną złamania był niewłaściwie wykonany dostęp do komory, który spowodował złamanie instrumentu po przejściu przez krzywiznę. Na szczęście narzędzie utkwiło w części przykoronowej kanału i po wykonaniu poszerzenia ułatwiającego, bez większego trudu, wyciągnięto go za pomocą pilnika H ISO 15. Następnie kanały opracowano chemomechanicznie i na tej samej wizycie wypełniono techniką bocznej kondensacji gutaperki (ryc. 9).

Ryc. 9. Stan po usunięciu instrumentu i wypełnieniu kanałów zęba 36.

Kanał dystalny: D.R. 25 mm, ISO 30/02, kanał policzkowy mezjalny: D.R. 24 mm, ISO 30/02, kanał językowy: D.R. 25 mm, ISO 30/02. Wykonano zdjęcie RTG i zalecono wizyty kontrolne.

Podsumowanie

Można stwierdzić, że problemem nie jest sam fakt usunięcia narzędzia, tylko przydatność funkcjonalna takiego zęba w przyszłości. Dosyć duża utrata zębiny może osłabić korzeń, doprowadzić do jego pionowego złamania i ekstrakcji. Spili i wsp. podają w badaniach, że odsetek sukcesu leczenia dla zębów z pozostawionym fragmentem był niższy o 2,7 proc. od zębów bez złamanego narzędzia. Nawet w przypadkach, gdzie pierwotnie występowały zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych, pozostawione narzędzie zmniejszyło prognozę tylko o 6 proc. w stosunku do zębów bez pozostawionego fragmentu. W związku z powyższym nam, lekarzom, pozostaje dobrze oceniać bilans zysków i strat w związku z podejmowanymi decyzjami leczniczymi. Myślą przewodnią powinno być primum non nocere.