Felieton

Co dermatolog powinien wiedzieć o szczepieniach?

prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

Przewodnicząca Rady Naukowej

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii UM we Wrocławiu

Small joanna maj opt

prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

Tematem przewodnim styczniowego numeru „Dermatologii po Dyplomie” są zmiany skórne występujące na powiekach. Autorkami artykułu poświęconego temu zagadnieniu („Choroby powiek w praktyce dermatologicznej”) są dwie panie dermatolog, a poruszana problematyka po raz kolejny dowodzi interdyscyplinarności dermatologii oraz naszej wiedzy, która nie ogranicza się tylko do skóry.

Kolejnym dowodem na to, że wiedza dermatologa powinna być interdyscyplinarna (albo że takiej wiedzy wymagają od nas inni), są pytania dotyczące szczepień w chorobach skóry lub w trakcie ich leczenia. Oczywiście zainteresowanych pacjentów można skierować do poradni konsultacyjnej szczepień, ale warto znać odpowiedzi na częste pytania, by móc rozwiać ich wątpliwości.

Jedno z nich brzmi: czy można szczepić dzieci z atopowym zapaleniem skóry, a jeśli tak – to kiedy? Zdarza się, że AZS współistnieje z katarem siennym lub astmą alergiczną, co nie zmienia odpowiedzi: należy szczepić. Jak wynika z danych zawartych w piśmiennictwie, dzieci z chorobami alergicznymi, bez względu na liczbę alergenów, na które są uczulone, powinny być szczepione tak jak zdrowe dzieci, zgodnie z obowiązującym programem szczepień ochronnych. U chorych na AZS wręcz zaleca się szczepienie przeciwko ospie wietrznej. Nie należy jedynie szczepić dzieci z chorobami alergicznymi w okresie nasilonego stężenia alergenów w powietrzu, zaostrzenia zmian skórnych oraz jednocześnie z podawaniem preparatów odczulających, co może się wiązać z ewentualnymi trudnościami w ocenie niepożądanych odczynów poszczepiennych. Podobnie jest z dorosłymi – nie szczepi się w okresie znacznych zaostrzeń zmian skórnych. Pojawiające się w części mediów doniesienia, według których za wzrost chorób alergicznych odpowiadają szczepienia, są nieprawdziwe, ponieważ między innymi nie zostały potwierdzone przez szerokie badania epidemiologiczne. Należy także podkreślić, że alergia na białka jaja kurzego nie jest przeciwwskazaniem do szczepień. Szczepiąc przeciwko grypie, warto jednak podawać takim pacjentom szczepionki o niskiej zawartości owoalbumin; przeciwwskazaniem do wykonania szczepienia jest jedynie anafilaksja na białka jaja kurzego. Warto w tym miejscu zauważyć, że reakcje anafilaktyczne po szczepieniu zdarzają się bardzo rzadko, z częstością szacowaną na mniej więcej 1 przypadek na 1 mln podanych dawek szczepionki. Przy alergii na białko jaja kurzego można natomiast szczepić przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, ponieważ w dostępnych szczepionkach przeciwko wymienionym chorobom ilość białka jest śladowa. Występujące czasami alergiczne odczyny poszczepienne, które także nie są przeciwwskazaniem do szczepień, wynikają z uczulenia na żelatynę bądź lateks w opakowaniu szczepionki, neomycynę lub gentamycynę.

Stosunkowo często padają pytania o szczepienia przeciwko grypie i leczenie cyklosporyną A lub metotreksatem. U chorych leczonych cyklosporyną A stosowanie szczepionek żywych atenuowanych jest przeciwwskazane, należy także pamiętać, że szczepienie w trakcie terapii tym lekiem może być mniej skuteczne. Wobec tego w celu uzyskania odpowiedniej skuteczności zalecane jest szczepienie żywymi szczepionkami atenuowanymi 3 miesiące po zakończeniu leczenia. Natomiast w przypadku leczenia metotreksatem w celu uzyskania lepszej odpowiedzi na szczepienie – jak wynika z badań przeprowadzonych na dużej grupie 199 chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów – należy odstawić lek na 2 tygodnie przed szczepieniem i ponownie włączyć 2 tygodnie po szczepieniu, w pewnych sytuacjach można także rozważyć odstawienie leku po szczepieniu na 4 tygodnie.

W leczeniu chorób skóry dosyć często jesteśmy zmuszeni do stosowania ogólnie glikokortykosteroidów – co w takich przypadkach? Otóż zgodnie z zaleceniami można zalecić szczepienie żywymi szczepionkami miesiąc po zakończeniu leczenia wysokimi dawkami GKS.

Okresowym przeciwwskazaniem do szczepień żywymi szczepionkami atenuowanymi są także nowotwory, w tym chłoniaki w stadiach zaawansowanych, oraz radioterapia i stosowanie leków biologicznych (oczywiście dotyczy to chorych w trakcie ich podawania). Jeżeli stosuje się inaktywowane szczepionki przeciwko grypie, to rozsądne wydaje się nieszczepienie pacjenta w dniu podania i 3-5 dni przed podaniem leku biologicznego, tak aby ewentualnych niepożądanych odczynów poszczepiennych nie pomylić z działaniami niepożądanymi leku. Szczegółowe dane dotyczące szczepień oraz stosowania leków biologicznych można znaleźć także w informacjach pochodzących od producentów konkretnych preparatów.

Jeśli konieczne jest szczepienie żywymi szczepami (gruźlica, odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna, żółta gorączka, rotawirusy, niektóre szczepionki przeciwko poliomyelitis), należy wykonać je przed leczeniem immunosupresyjnym, w tym biologicznym. U chorych, u których planowane jest długotrwałe leczenie immunosupresyjne, warto także rozważyć profilaktyczne szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (o ile nie byli szczepieni wcześniej), a u osób powyżej 50 r.ż. przeciw pneumokokom i meningokokom.

W wielu ośrodkach w Polsce prowadzi się również leczenie rytuksymabem, którego zadaniem jest blokowanie funkcji limfocytów B, a więc wszystkie szczepienia powinny być wykonane przed rozpoczęciem terapii. Po 6 miesiącach od wdrożenia leczenia i 4 tygodnie przed podaniem kolejnej dawki można rozważyć podanie szczepionki martwej. Szczepionki żywe są bezwzględnie zakazane.

Jak doskonale wiemy, szczepienia chronią przed zachorowaniem, a jeśli do niego dojdzie, przebieg choroby jest łagodniejszy. Szczepionki, podobnie jak antybiotyki, należą do najskuteczniejszych broni, którymi dysponujemy w walce z chorobą. Jednak mój niepokój budzi wciąż zbyt mała (jak wynika z badań statystycznych) liczba lekarzy, którzy szczepią się przeciwko grypie.

Z serdecznymi życzeniami wszelkiej pomyślności w nowym, 2020 roku