prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

Szanowni Państwo, Drodzy Czytelnicy!

W najnowszym wydaniu „Dermatologii po Dyplomie” artykuł przewodni dotyczy wyprysku pieniążkowatego – jego obrazu klinicznego, diagnostyki różnicowej i leczenia. Opracowania tego tematu podjęli się dr n. med. Milena Pogonowska i prof. dr hab. n. med. Bolesław Kalicki z Kliniki Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie oraz Wydziału Medycznego Uniwersytetu Warszawskiego.

Wyprysk pieniążkowaty często jest przez dermatologów określany także mianem wyprysku mikrobowego. Zwracam uwagę na to, że w internecie można również znaleźć nazwy „rumień pieniążkowaty” bądź „liszaj pieniążkowaty”, jednak nie są one powszechnie akceptowane. Niektórzy badacze kwestionują pozycję nozologiczną wyprysku pieniążkowatego jako odrębnej jednostki chorobowej, ponieważ zmiany w kształcie monet z cechami wtórnej infekcji bakteryjnej mogą występować w atopowym zapaleniu skóry, w wyprysku zimowym lub w zastoinowym zapaleniu skóry.

Norbert Reider i Peter O. Fritsch twierdzą także, że kliniczne i laboratoryjne objawy atopii są nieobecne w prawdziwym wyprysku pieniążkowatym, który wg autorów należy różnicować (czyli postawić też inne rozpoznanie) z pieniążkowatym atopowym zapaleniem skóry oraz zmianami wtórnymi do kontaktowego lub zastoinowego zapalenia skóry. Duża rozbieżność dotycząca danych określających częstość występowania tej jednostki chorobowej (od 0,1% do 9,1%) prawdopodobnie wynika z braku różnicowania zmian chorobowych, które występują w różnych innych postaciach wyprysku, a mogą przypominać w obrazie klinicznym wyprysk mikrobowy.

Jak wiemy, wyprysk to grupa chorób niejednorodnych pod względem przyczyn, przebiegu i rokowania. Schorzenia te mogą współistnieć oraz zastępować się wzajemnie, w związku z czym często nie można ich jednoznacznie sklasyfikować. Dlatego też rozpoznanie omawianej jednostki chorobowej bywa stawiane na podstawie obrazu klinicznego. Także w badaniu histologicznym nie otrzymamy rozpoznania „wyprysk pieniążkowaty”, a jedynie opis przewlekłego lub podostrego zapalenia skóry. Proponuję wobec powyższych danych następujące postępowanie u pacjenta z objawami klinicznymi wyprysku w kształcie monet: wykluczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci i dorosłych; wykluczenie ognisk zapalnych, np. przewlekłych ropnych migdałków podniebiennych; wykluczenie alergii kontaktowej; wykluczenie jako przyczyny zmian skórnych nadmiernej suchości skóry, a u dorosłych zastoinowego zapalenia skóry.

Typowy przebieg omawianego wyprysku jest przewlekły i nawrotowy, cechuje go silny świąd. Szczególnie oporną, jak twierdzą Reider i Fritsch, na leczenie odmianą choroby jest zespół Sulzbergera-Garbe’a, opisany po raz pierwszy w 1937 r. i budzący również dzisiaj liczne kontrowersje. W powyższym zespole, dotyczącym głównie mężczyzn w średnim i starszym wieku (ale opisywanym także u małych chłopców), występują wysiękowe, liszajowate, dyskoidalne zmiany skórne, którym towarzyszy bardzo silny nocny świąd. Wśród objawów klinicznych wymienia się obecność okrągłych ognisk wysiękowych oraz zlichenifikowanych plam, niewielkie grudki na szyi, pod pachami, w fałdach zgięciowych kończyn górnych. Zmiany są dość częste na narządach płciowych (zwłaszcza na penisie u mężczyzn). W fazie samoistnej regresji mogą pojawić się małe, okrągłe lub owalne, obrzękowe wykwity imitujące pokrzywkę. We krwi obwodowej może wystąpić eozynofilia, podobnie jak w bioptacie ze zmian skórnych, w którym obserwuje się także łagodny obrzęk śródbłonka i nacieki okołonaczyniowe składające się głównie z limfocytów, granulocytów oraz komórki plazmatyczne. Etiopatogeneza choroby pozostaje nieznana, również jej opisy w piśmiennictwie należą obecnie do rzadkości, co przemawia za kontrowersjami dotyczącymi odrębności nozologicznej tego schorzenia. Poza tym część autorów uważa, że jest to oporny, trudny do leczenia wyprysk mikrobowy, część natomiast w diagnostyce różnicowej wymienia wyprysk pieniążkowaty. Być może rację mają ci, którzy podkreślają tło psychogenne zespołu Sulzbergera-Garbe’a. Przedstawiłam opis tej mało znanej choroby, aby zobrazować, jak wiele diagnoz może ukrywać się pod obrazem klinicznym wyprysku pieniążkowatego.

Zachęcam również do zapoznania się z pozostałymi artykułami zawartymi w bieżącym numerze „Dermatologii po Dyplomie”. Na jego łamach znajdą Państwo interesujące i zróżnicowane tematy: „Łysienie plackowate w trichoskopii”, „Wtórna stulejka w przebiegu liszaja twardzinowego narządów płciowych”, „Zespół pękających pięt w cukrzycy typu 2”, „Odpowiedzialność prawna za nieudane zabiegi medycyny estetycznej”, a także drugą część pracy poświęconej trudnemu zagadnieniu, jakim jest leczenie ziarniniaka obrączkowatego. Warto ponadto zwrócić uwagę na przedstawiony przypadek kliniczny – „Wrodzony ubytek skóry – aplasia cutis congenita”, autorstwa dr. n. med. Piotra Brzezińskiego – ponieważ, jak wiemy, wrodzona aplazja skóry może być wadą izolowaną, ale bywa też objawem różnych chorób.