Opis przypadku

J.U. jest 53-letnim mężczyzną chorym na niepowikłaną cukrzycę typu 2, który potrzebuje zawodowego prawa jazdy, ponieważ pracuje jako kierowca ciężarówki i mechanik. W ciągu pierwszych 4 lat po rozpoznaniu cukrzyca była u niego kontrolowana za pomocą zwiększanych dawek metforminy i glipizydu. Mimo poradnictwa żywieniowego, udziału w grupowych zajęciach z zakresu edukacji diabetologicznej oraz wizyt u lekarza co 3-6 miesięcy nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących terapeutycznych zmian stylu życia przyczyniło się do tego, że w ciągu ostatnich 3 lat stężenie hemoglobiny A_1C (HbA_1C) wahało się u niego od 7,2 do 10,2%. Lekarz wielokrotnie zalecał pacjentowi insulinoterapię, ale strach J.U. przed wkłuciami, jego preferencje dotyczące stylu życia oraz obawy przed utratą pracy spowodowały, że pacjent odmawiał, co było przyczyną bezwładności terapeutycznej.

Obecnie pacjent zgłosił się na pilną wizytę po niepomyślnym przejściu badań okresowych w wydziale komunikacji z powodu hiperglikemii (stężenie glukozy we krwi >200 mg/dl) oraz istotnej glikozurii. Zgłasza męczliwość, zwiększone łaknienie, polidypsję i poliurię. Nie przestrzegał zaleceń dotyczących samodzielnego monitorowania stężenia glukozy we krwi (self-monitoring of blood glucose, SMBG) ani terapeutycznych zmian stylu życia.

Leczenie stosowane przez pacjenta w momencie wizyty obejmuje metforminę w dawce 1000 mg dwa razy dziennie oraz glipizyd w dawce 10 mg dwa razy dziennie z posiłkami. Stężenie HbA_1C wynosi 8,1%, masa ciała 94 kg (wskaźnik masy ciała 32,5 kg/m²), ciśnienie tętnicze 110/72 mm Hg, tętno 80 uderzeń na minutę, stężenie kreatyniny w surowicy 0,9 mg/dl, stężenie cholesterolu całkowitego 116 mg/dl, triglicerydów 207 mg/dl, cholesterolu LDL 46 mg/dl, a cholesterolu HDL 29 mg/dl.

Pacjent cierpi również na hiperlipidemię leczoną statyną, nadciśnienie tętnicze leczone inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę oraz chorobę refluksową przełyku leczoną inhibitorem pompy protonowej. Wypala dwie paczki papierosów dziennie od 32 lat, w przeszłości wielokrotnie bezskutecznie próbował rzucić palenie, natomiast neguje spożywanie alkoholu i stosowanie nielegalnych używek.

J.U. jest głównym żywicielem rodziny i ma problemy finansowe. Konieczność przerwania pracy, nawet na krótki czas, byłaby katastrofą finansową dla jego rodziny. Lekarz podpisuje formularz badania lekarskiego, w którym zaświadcza, że cukrzyca u pacjenta będzie ściśle monitorowana i leczona, co da pacjentowi 6 miesięcy na uzyskanie kontroli cukrzycy i pomyślne przejście badań okresowych w wydziale komunikacji. Pacjent zostaje skierowany do farmaceuty klinicznego w celu objęcia opieką w ramach programu leczenia cukrzycy jako choroby przewlekłej, który jest prowadzony zgodnie z nowymi założeniami skoordynowanej wielodyscyplinarnej podstawowej opieki medycznej w Stanach Zjednoczonych.

Postęp po skierowaniu do farmaceuty

Podczas częstych wizyt farmaceuta ponawia edukację diabetologiczną, w tym dotyczącą modyfikacji stylu życia, objawów, powikłań i celów leczenia cukrzycy, SMBG oraz leków. Każda sesja kończy się wyznaczeniem celów dla pacjenta.

Materiały do oznaczania glikemii pacjent uzyskuje w ramach ubezpieczenia z niewielką dopłatą z własnej kieszeni. Farmaceuta zamienia uprzednio stosowany glipizyd na preparat o przedłużonym uwalnianiu w celu optymalizacji leczenia, a także dołącza sytagliptynę w dawce 100 mg dziennie. Rabat producenta umożliwia J.U. uzyskanie sytagliptyny małym kosztem.

W ciągu 8 tygodni przeciętnie stężenie glukozy we krwi na czczo u J.U. zmniejszyło się do 154 mg/dl, a stężenie HbA_1C do 7,9%. Pacjent, jego lekarz i farmaceuta podejmują wspólnie decyzję o rozpoczęciu leczenia pioglitazonem w dawce 15 mg dziennie. Po 3 miesiącach leczenia czterema lekami doustnymi stężenie HbA_1C wynosi 6,8%, a przyrost masy ciała ograniczono dzięki ścisłej diecie i wysiłkowi fizycznemu do 1,6 kg.

Pytania

1. Jakie przeszkody stwarzane przez obowiązujące przepisy prawne występują u chorych na cukrzycę mających zawodowe prawo jazdy?
2. Jakie możliwości leczenia cukrzycy typu 2 istnieją w sytuacji, w której pacjent nie zgadza się na stosowanie insuliny lub takie leczenie nie jest możliwe?
3. W jaki sposób lekarze mogą polegać na innych członkach zespołu opieki zdrowotnej w celu uzyskania pomocy w leczeniu chorych na cukrzycę?

Komentarz

W Stanach Zjednoczonych wykorzystywanie zawodowych praw jazdy (Commercial Driver’s License, CDL) do międzystanowej działalności handlowej (zdefiniowanej jako handel, ruch drogowy lub transport między miejscem w jednym stanie a miejscem poza tym stanem, między dwoma miejscami w stanie przez inny stan lub miejsce poza Stanami Zjednoczonymi, lub też między dwoma miejscami w stanie w ramach handlu, ruchu drogowego lub transportu mającego początek lub koniec poza tym stanem lub poza Stanami Zjednoczonymi) jest kontrolowane zgodnie z przepisami federalnymi wydanymi przez Federal Motor Carrier Safety Administration (FMCSA).¹ Posiadaczom zawodowego prawa jazdy, którzy wymagają insuliny do kontroli cukrzycy, obecnie odbiera się prawo do prowadzenia pojazdów mechanicznych w ramach międzystanowej działalności handlowej do czasu uzyskania odpowiedniej wyjątkowej zgody po dokonaniu oceny lekarskiej.^2,3 FMCSA ma 180 dni na wydanie lub odmowę takiej wyjątkowej zgody po tym, jak pacjent uzyska odpowiednie zaświadczenia od lekarza ogólnego, diabetologa i optometry.³ Wystawienie zaświadczenia przez lekarza mającego prawo wykonywania zawodu typowo wymaga udokumentowania odpowiednich zdolności pacjenta do samodzielnego leczenia choroby podczas stosowania insuliny przez miesiąc u chorych na cukrzycę typu 2 oraz przez dwa miesiące u chorych na cukrzycę typu 1.^4,5

Prowadzenie samochodu prywatnie oraz wykorzystywanie zawodowych praw jazdy do wewnątrzstanowej działalności handlowej (zdefiniowanej jako handel, ruch drogowy lub transport w obrębie dowolnego stanu, który nie jest międzystanową działalnością handlową) jest regulowane prawnie przez poszczególne stany, z których większość wymaga zaświadczenia lekarskiego o zdolności prowadzenia samochodu, jeżeli u pacjenta występuje cukrzyca lub inny stan mogący być przyczyną zaburzeń świadomości podczas prowadzenia pojazdu.¹ Federalne przepisy dotyczące wydawania wyjątkowych zgód na zawodowe prowadzenie pojazdów przez pacjentów leczonych insuliną nie obejmują wewnątrzstanowej działalności handlowej.³ Biorąc pod uwagę różnice przepisów prawnych w zależności od tego, jak wykorzystuje się zawodowe prawo jazdy, ważne, aby lekarze mieli dobre relacje ze swoimi pacjentami, a także znali zarówno federalne ograniczenia dotyczące międzystanowej działalności handlowej, jak i swoiste dla poszczególnych stanów wymogi dotyczące wewnątrzstanowej działalności handlowej (regulacje prawne w Polsce patrz: Sposób oceny stanu zdrowia osoby chorej na cukrzycę w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, załącznik 4A, Dz.U. 2013 nr 0 poz. 133, Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 9 stycznia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami do pobrania).

Doustne leki przeciwcukrzycowe oraz wstrzykiwane leki inne niż insulina nie są wymienione jako leczenie odbierające prawo do prowadzenia pojazdów w ramach międzystanowej działalności handlowej lub wymagające uzyskania wyżej wspomnianej wyjątkowej zgody po dokonaniu oceny lekarskiej. Dostępnych jest coraz więcej skutecznych leków doustnych, a także leków podawanych pozajelitowo innych niż insulina. Ich uzupełniające się mechanizmy działania i nieaddytywne profile działań niepożądanych umożliwiają lekarzom i pacjentom indywidualizację schematów leczenia w sytuacjach, w których insulina nie jest preferowanym rozwiązaniem.

W tym przypadku, kiedy pacjent osiągnął maksymalne dawki metforminy i pochodnej sulfonylomocznika, dołączono doustny inhibitor dipeptydylopeptydazy typu 4 (dipeptidyl peptidase-4, DPP-4). Inhibitory DPP-4 powodują niewielki spadek stężenia HbA_1C, stwarzają małe ryzyko hipoglikemii i nie sprzyjają przyrostowi masy ciała.

Agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego typu 1 (glucagon-like peptide 1, GLP-1) mają te same korzystne właściwości co inhibitory DPP-4, a ponadto mogą sprzyjać zmniejszeniu masy ciała i powodować większy spadek stężenia HbA_1C. Elastyczność dawkowania jest kolejną zaletą agonistów receptora GLP-1; obecnie dostępny jest preparat eksenatydu do podawania raz w tygodniu.

Agoniści receptora GLP-1 są lekami dostępnymi tylko w postaci do wstrzyknięć, a częstym, chociaż na ogół przemijającym działaniem niepożądanym są nudności. Biorąc jednak pod uwagę niechęć pacjenta do wkłuć, nie zdecydowano się na takie rozwiązanie. Kiedy potrójne leczenie nie pozwoliło na osiągnięcie docelowego stężenia HbA_1C, jako czwarty lek doustny wybrano pioglitazon, należący do grupy tiazolidynedionów.

Stosowanie tiazolidynedionów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem obrzęków, przyrostu masy ciała oraz hipoglikemii. Pacjent został poinformowany o możliwym związku między stosowaniem pioglitazonu a rakiem pęcherza moczowego, złamaniami kości oraz działaniami niepożądanymi dotyczącymi układu sercowo-naczyniowego. Wspólnie z personelem medycznym zdecydował jednak, że korzyści w postaci zmniejszenia hiperglikemii na czczo i po posiłkach przeważają nad tymi zagrożeniami.