Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Kiedyś podczas studiów na wykładzie z chirurgii usłyszałem o dwóch sposobach operowania żołądka Billroth I i Billroth II. Nazwa tych dwóch metod pochodzi od nazwiska niemieckiego chirurga Theodora Billrotha, który pierwszy wykonał operację żołądka w udany sposób. Prowadzący ten wykład profesor chirurgii powiedział studentom, że jeżeli jest kilka metod wykonania tego samego zabiegu w chirurgii, to żadna z nich nie jest do końca dobra.

Słowa te głęboko utkwiły w mojej pamięci. Gdy myślę o leczeniu farmakologicznym cukrzycy typu 2 i zastanawiam się, które leki wybrać, to przypomina mi się właśnie ten wykład usłyszany już ponad 20 lat temu. Pojawiają się nowe leki, które możemy dowolnie dobierać u naszych chorych. Widzimy postęp w rozwoju nowych insulin, zmodyfikowanych tak, aby uzyskać jak najlepszą farmakokinetykę. Z jednej strony mamy insuliny o coraz dłuższym działaniu i coraz mniejszej dobowej zmienności, a z drugiej strony insuliny o coraz szybszym i krótszym działaniu.

Pojawiła się możliwość doboru bardzo dużej liczby kombinacji leczenia. Z mojej obserwacji wynika, że każdy z lekarzy opiekujących się chorym na cukrzycę ma swoje ulubione sposoby farmakoterapii. Ich dobór opiera się na wielu czynnikach, zarówno tych merytorycznych, jak i pozamerytorycznych. Najbardziej widoczny jest podział na grupę lekarzy, którzy chętnie przepisują wszystkie najnowsze leki, oraz na grupę bardziej konserwatywną. Lekarze z tej ostatniej grupy, zanim zdecydują się przepisać nowy lek swoim pacjentom, dłużej go obserwują i uważnie zbierają informacje na jego temat. Pamiętają kilka leków, które zostały wycofane z rynku w ostatnich dekadach, i nie chcą za bardzo ryzykować. Przy doborze farmakoterapii powinniśmy pozostać adwokatem naszych chorych.

Czasami pojawiają się dyskusje na temat najlepszego sposobu leczenia cukrzycy typu 2. Jeżeli dyskusje te służą wyłącznie wymianie doświadczenia, to są one bardzo wartościowe. Jeżeli natomiast celem takich dyskusji jest przekonanie innych lekarzy do swojego sposobu leczenia cukrzycy typu 2, to zaczyna się w nich gubić pokora, którą powinniśmy mieć, biorąc pod uwagę ogrom niewiedzy dotyczącej patogenezy cukrzycy typu 2. Gdy zastanawiam się, co wiemy na ten temat obecnie, to ogarnia mnie smutek. Potrafię jedynie przytoczyć ogromną liczbę hipotez, które słyszałem przez ostatnie dekady. Jedne zwracają uwagę na rolę metabolizmu węglowodanów, inne na rolę metabolizmu kwasów tłuszczowych, a jeszcze inne na metabolizm białek. Powtarzają się hipotezy o roli tkanki tłuszczowej, mięśni, wątroby czy trzustki. Podobnie jak nie rozstrzygnięto sporu, co było pierwsze, jajko czy kura, nadal nie wiemy, czy ważniejsze jest wydzielanie insuliny, czy oporność tkanek na jej działanie. Nadal nie mamy dowodów na to, że cukrzyca typu 2 to jedna choroba, a nie wiele różnych chorób. Niestety, liczba hipotez jest z reguły odwrotnie proporcjonalna do posiadanej wiedzy. Nadal dużo więcej nie wiemy, niż wiemy. Z badań, które starały się wyjaśnić patogenezę cukrzycy typu 2, możemy wyciągnąć jedynie wniosek, że organizm człowieka jest dużo bardziej złożony, niż to pierwotnie zakładaliśmy.

Gdy więc przyjdzie nam do głowy pomysł spierania się o najlepszy sposób leczenia cukrzycy typu 2, to przypomnijmy sobie zasadę, że gdyby był dobry sposób leczenia, to byłby tylko jeden. Jak więc wybrać swój własny sposób postępowania z chorym? W odpowiedzi na to pytanie przytoczę dwa cytaty. Jeden z moich starszych kolegów mawiał, że gdy nie będziesz wiedział, co zrobić, to kieruj się swoją własną logiką, natomiast Johann Wolfgang Goethe powiedział: „Miej nawet nieduży rozum, ale swój”.

W tym numerze „Diabetologii po Dyplomie” publikujemy tekst „Zastosowanie indeksu glikemicznego w dietoterapii cukrzycy typu 2”. Szczególnie polecam w tym artykule metody przygotowania posiłku, które obniżają wartość indeksu glikemicznego.