Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶  Do lekarza ginekologa-położnika zgłasza się 21-letnia kobieta, nieródka, która skarży się na dolegliwości o charakterze świądu i pieczenia w przedsionku pochwy, upławy oraz dyskomfort w trakcie współżycia seksualnego. Jak podaje pacjentka, jest to pierwszy epizod wystąpienia takich dolegliwości w jej życiu. Od 2 lat przyjmuje dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne. Nie leczy się z powodu chorób przewlekłych, nie była operowana. Wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosi 24 kg/m².

Jakie badania diagnostyczne należy wykonać u pacjentki w celu postawienia prawidłowej diagnozy i wdrożenia właściwego leczenia?

❷ 23-letnia kobieta w 8 tygodniu pierwszej ciąży zgłosiła się do lekarza ginekologa-położnika na rutynową wizytę lekarską. Pacjentka podała jedynie miernie nasilone dolegliwości subiektywne ciąży, tj. nudności i poranne wymioty. Podczas badania ginekologicznego nie stwierdzono cech zapalnych błony śluzowej pochwy i szyjki macicy, wykryto w pochwie obecność homogennej szarej wydzieliny o pH 7,0 oraz uzyskano dodatni wynik testu z KOH. W preparacie mikroskopowym wydzieliny pobranej w trakcie badania stwierdzono dysbiozę ekosystemu pochwy ocenioną na 8 punktów w skali Nugenta. Na podstawie przeprowadzonego postępowania diagnostycznego rozpoznano waginozę bakteryjną.

Jakie postępowanie terapeutyczne należy zalecić pacjentce zgodnie z danymi wynikającymi z badań naukowych?

❸ Do lekarza ginekologa-położnika zgłosiła się 34-letnia otyła pacjentka (BMI 30 kg/m2), wieloródka, u której w ciągu 12 miesięcy wystąpiły 3 epizody drożdżycy sromu i pochwy – leczono je kolejno: za pomocą dopochwowej terapii klotrimazolem w dawce 100 mg przez 3 dni, następnie przy nawrocie zakażenia podawanym doustnie złożonym preparatem zawierającym nifuratel z nystatyną przez 8 dni i przy kolejnym nawrocie za pomocą doustnie przyjmowanego flukonazolu w jednorazowej dawce 100 mg. Pacjentka nadal skarży się na objawy drożdżycowego zapalenia dróg rodnych, które potwierdzono w badaniu przedmiotowym – stwierdzono w nim: obfitą, białą, serowatą wydzielinę z pochwy, zaczerwienienie oraz obrzęk śluzówek pochwy i szyjki macicy, a także czerwone wyprzenia drożdżakowe na skórze warg sromowych większych. Odczyn pH treści pochwowej wynosił 4,0, uzyskano ujemny wynik testu z KOH. Obecnie pacjentka nie przyjmuje żadnych leków, stosuje dietę niskotłuszczową i niskokaloryczną zaproponowaną przez dietetyka w celu redukcji masy ciała.

Jakie badania dodatkowe należy wykonać, aby określić przyczyny nawracających drożdżycowych zakażeń sromu i pochwy u tej pacjentki?

❹ Jaka jest obecnie zalecana terapia nawracających zakażeń drożdżycowych sromu i pochwy, którą należałoby wdrożyć u pacjentki opisanej w pytaniu 3?

Schemat leczenia nawracających postaci kandydozy sromu i pochwy zarówno według zaleceń agencji rządu federalnego Stanów Zjednoczonych, tj. Centers for Disease Control [...]

❺ Lekarz ginekolog-położnik w trakcie badania 29-letniej kobiety, która zgłosiła się w ramach diagnostyki z powodu niepłodności wtórnej, stwierdził przekrwienie nabłonka tarczy części pochwowej szyjki macicy i białą śluzowo-ropną wydzielinę z ujścia zewnętrznego kanału szyjki o pH 5,0. Wydzielina z pochwy została poddana testowi z KOH i uzyskano ujemny wynik. W badaniu mikroskopowym preparatu bezpośredniego treści pochwy uwidoczniono pola usiane leukocytami i liczne pałeczki kwasu mlekowego. Pacjentka skarży się na dolegliwości bólowe podbrzusza nasilające się w trakcie krwawienia miesiączkowego i przy mikcji.

Jakie dodatkowe badania diagnostyczne należy przeprowadzić w celu postawienia prawidłowej diagnozy przy opisanym obrazie klinicznym?

❻ Do lekarza ginekologa zgłosiła się 36-letnia kobieta z wynikiem badania cytologicznego w celu jego interpretacji i uzyskania zaleceń co do dalszego postępowania. W rubryce „Ocena techniczna obrazu” diagnosta zanotował: „Materiał dopuszczony do oceny warunkowo z uwagi na znacznego stopnia cytolizę i autolizę”. W rubryce z oceną ogólną rozmazu wpisał: „Nie stwierdzono zmian śródnabłonkowych i procesu złośliwego”. W rubryce dotyczącej interpretacji/wyniku napisał: „Czynniki infekcyjne, zmiany flory bakteryjnej. Wynik ujemny”, a w zaleceniach: „Dalsze postępowanie zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego”. Pacjentka podaje, że zauważyła cyklicznie pojawiającą się zwiększoną ilość wydzieliny pochwowej o konsystencji pasty, zwłaszcza w II fazie cyklu miesiączkowego, z towarzyszącym świądem sromu. Objawy te ustępują w trakcie krwawienia i w I fazie cyklu.

Jakie postępowanie diagnostyczne powinien zalecić u pacjentki leczący ją lekarz?

❼ Do lekarza ginekologa-położnika zgłosiła się 32-letnia kobieta, która skarży się na brak skuteczności leczenia upławów. Od ponad 2 lat po zastosowanym leczeniu przepisywanym jej przez kolejnych lekarzy objawy ustępują, a następnie nawracają po kilku tygodniach. Pacjentka podaje charakterystyczny złowonny zapach wydzieliny z pochwy, szczególnie po współżyciu seksualnym lub użyciu tzw. szarego mydła na okolice krocza i przedsionka pochwy w trakcie czynności higienicznych (zaczęła stosować ten środek kosmetyczny pod wpływem porad udzielanych w pismach dla kobiet). Pacjentka leczona była zarówno dopochwową, jak i doustną formą metronidazolu, klindamycyną w kremie dopochwowym, dopochwowym lekiem złożonym z nifuratelu i nystatyny, doustnie przyjmowanym flukonazolem, a także stosowała irygacje z roztworu rumianku. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: brak cech zapalenia śluzówek pochwy i szyjki macicy, obfitą, homogenną, kremową wydzielinę z pochwy o pH 6,0, uzyskano dodatni wynik testu z KOH, a w preparacie bezpośrednim uwidoczniono liczne komórki jeżowe i brak pałeczek kwasu mlekowego. Ocena w skali Nugenta wyniosła 10 punktów. Na tej podstawie rozpoznano przewlekłą waginozę bakteryjną.

Jakie postępowanie lecznicze należy zaproponować pacjentce z uwagi na nawrotową postać BV i nieskuteczność dotychczas stosowanej terapii standardowej?

❽ U 25-letniej kobiety wystąpiły ostre dolegliwości bólowe w pochwie, świąd i pieczenie w przedsionku pochwy oraz w obrębie skóry krocza. W badaniu ginekologicznym stwierdzono żółtozielone upławy o pH 5,8 z towarzyszącym zaczerwienieniem i obrzękiem śluzówki pochwy oraz podrażnieniem skóry warg sromowych większych i krocza wywołanymi spływającą z pochwy wydzieliną i odruchowym drapaniem przez pacjentkę. Uzyskano ujemny wynik testu z KOH, a w mikroskopowym preparacie bezpośrednim wydzieliny z pochwy stwierdzono: brak pałeczek kwasu mlekowego, liczne kuliste komórki bakterii odpowiadające ziarniakom, liczne (>10) leukocyty wielojądrzaste z toksycznymi ziarnistościami w cytoplazmie, obecne strzępki grzybni i pączkujące komórki drożdży. Na podstawie obrazu klinicznego, badania ginekologicznego i mikroskopowego rozpoznano infekcję pochwy mieszaną florą bakteryjną tlenową i grzybiczą.

Jakie leczenie o szerokim spektrum działania należy zalecić w przypadku infekcji pochwy mieszaną florą bakteryjną i grzybiczą?

❾ U 32-letniej kobiety w 36 tygodniu ciąży wykonano rutynowy posiew z pochwy i odbytu w kierunku infekcji paciorkowcem z grupy B (GBS – group B Streptococcus). Wynik badania wykazał liczne kolonie bakterii Streptococcus agalactiae wrażliwych na: nitrofurantoinę, amoksycylinę, klindamycynę, erytromycynę oraz lek złożony zawierający sulfametoksazol i trimetoprim. Ciężarna nie zgłasza dolegliwości w obrębie dróg rodnych, nie stwierdzono również żadnych objawów ogólnoustrojowych zakażenia bakteryjnego. W wykonanych 3 dni przed konsultacją lekarską badaniach dodatkowych, tj. morfologii krwi i analizie moczu, nie odnotowano nieprawidłowości. Liczba leukocytów w morfologii krwi wynosiła 9580/ml, w analizie moczu nie stwierdzono leukocyturii, wykryto obecność nielicznych bakterii. Pacjentka zaniepokojona otrzymaniem dodatniego wyniku posiewu oczekuje od lekarza podjęcia radykalnego leczenia infekcji.

Jakie stanowisko w tym zakresie powinien zająć lekarz ginekolog-położnik?

❾ Do lekarza ginekologa-położnika zgłosiła się 42-letnia kobieta, która podaje, że od wielu lat jest leczona z powodu częstych infekcji dróg rodnych o różnej etiologii. Obecnie pacjentka ma stałego partnera seksualnego, a od 4 lat założony domaciczny hormonalny system antykoncepcyjny uwalniający lewonorgestrel (LNG-IUS – levonorgestrel-releasing intrauterine system). Z powodu rozpoznanego nawrotowego drożdżakowego zapalenia sromu i pochwy od 4 miesięcy przyjmuje w terapii podtrzymującej zalecony przez lekarza flukonazol w dawce 100 mg raz w tygodniu. Pacjentka prosi o informację, czy w związku z tym leczeniu powinien zostać poddany również jej partner seksualny, aby zmniejszyć ryzyko nawrotów zakażenia.

Jaki rodzaj zakażenia dróg rodnych wymaga bezwzględnie leczenia partnera seksualnego?