Serce temidy
Zatorowość i zalecenia
lek. Kacper Jerzyk1
dr n. praw. Radosław Tymiński2
- Podkreślenie wagi podejmowania prób znalezienia przyczyny zatorowości płucnej (nowotwory, choroby hematologiczne itp.) oraz uświadomienie pacjentów, jak istotne jest leczenie chorób żylno-zatorowych antykoagulantami
- Stwierdzenie faktu nieprzestrzegania zaleceń lekarskich może stanowić doskonałą linię obrony dla lekarza przed nieuzasadnionymi roszczeniami lub zarzutami pacjentów
Opis przypadku
Do gabinetu kardiologicznego zgłosiła się 66-letnia kobieta z powodu duszności i nagłego spadku tolerancji wysiłku. Objawy utrzymywały się od około 3 dni. W wywiadzie: cukrzyca typu 2, przewlekła niewydolność nerek, zapalenie żył głębokich podudzia prawego (w trakcie leczenia rozpoczętego 7 dni temu). W badaniu fizykalnym: tachykardia zatokowa z akcją serca 120/min, silna duszność przy minimalnym wysiłku, tachypnoe. W wykonanym EKG stwierdzono rytm zatokowy bez patologii w zakresie odcinka ST. W badaniu echo serca zobrazowano niepowiększoną lewą komorę o zachowanej globalnej funkcji skurczowej z frakcją wyrzutową (EF) 52% oraz falę zwrotną przez zastawkę trójdzielną z napływem wstecznym krwi do żył płucnych. Pacjentka była leczona heparyną drobnocząsteczkową w dawce terapeutycznej oraz NLPZ. Przyznała się jednak, że heparynę przyjmowała jedynie przez dwa pierwsze dni terapii, następnie sama ją odstawiła, bo – jak twierdziła – noga przestała ją boleć, a w miejscu wkłuć powstawały duże siniaki.
Na podstawie całokształtu obrazu klinicznego u chorej rozpoznano ostrą zatorowość płucną (PE – pulmonary embolism) i skierowano ją do szpitala, gdzie na podstawie angio-TK klatki piersiowej potwierdzono rozpoznanie. Badanie wykazało masywną obustronną zatorowość płucną z obecnością świeżych długoodcinkowych skrzeplin w podziałach prawej i lewej tętnicy płucnej oraz w świetle ich odgałęzień aż po tętnice subsegmentalne. Na oddziale zastosowano wlew heparyny, wydłużając 3-krotnie czas APTT, a następnie podano antykoagulant doustny, warfarynę, z zaleceniem utrzymywania terapeutycznego INR w zakresie 2-3. Odstąpiono od podawania doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) ze względu na przewlekłą niewydolność nerek.
Komentarz medyczny
Powyższy przypadek opisuje obraz typowej zatorowości płucnej, której rozpoznanie nie budzi wątpliwości. Nie zawsze jednak jest tak łatwo. Materiałem zatorowym nie zawsze jest skrzeplina wywodząca się z układu żylnego. Materiał zatorowy może pochodzić również z:
