Prof. Dariusz Moczulski, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii w Łodzi

Na początek warto zdać sobie sprawę, jaka jest realna przewaga kliniki nad oddziałem w szpitalu. Kliniki, pełniąc rolę szkolącą i wykorzystując fakt dodatkowego zatrudnienia lekarzy przez uczelnie, mają z reguły lepszy stosunek liczby lekarzy do pacjentów, co daje możliwość poświęcenia każdemu pacjentowi więcej czasu. Drugą zaletą kliniki może być jej węższy zakres działania, czyli większe doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu rzadszych chorób. Często rozumiane jest to jako węższa specjalizacja. Kiedyś słyszałem anegdotyczne stwierdzenie, że „nie ma wąskich specjalizacji, są tylko wąscy specjaliści” – zawężenie mentalne może w tym przypadku stać się wadą, a nie zaletą. Bez wątpienia zaletą kliniki jest to, że z reguły znajduje się w budynku z wieloma innymi oddziałami o różnych specjalnościach, co umożliwia szybkie konsultacje.

Warto więc zalety kliniki wykorzystać do pomocy ciężko chorym. Co powinno motywować lekarzy z kliniki do przyjmowania ich z oddziałów w szpitalach? Chęć pomocy oraz obowiązek działania dla dobra chorego to uniwersalne przesłanki w pracy każdego lekarza. Jeżeli wiem, że jestem w stanie pomóc choremu lepiej niż inny lekarz, nie powinienem mu tego odmawiać.

Ważna jest również zdrowa ambicja. Ta motywacja może być przez pozostałych kolegów źle zrozumiana, a nawet krytykowana. Powinna polegać na tym, że chcę w klinice pokazać pozostałym, że jestem lepszy i podejmuję się leczenia najtrudniejszych przypadków. I jeszcze chęć szkolenia młodych kolegów. Gdy będziemy przyjmować trudne przypadki do kliniki, młodzi koledzy zdobywający specjalizację szybciej staną się doświadczonymi lekarzami. Myśl ta pojawia się częściej w głowach kierowników klinik niż młodych kolegów, którzy mogą odbierać to jako dodatkowe niepotrzebne obciążenie.

Dlaczego więc współpraca między szpitalami a klinikami kuleje? Co demotywuje lekarzy do przyjmowania pacjentów z oddziałów szpitali? Po pierwsze, brak rozwiązań systemowych. Pacjent ciężko chory kosztuje więcej, a NFZ nie zawsze docenia ten fakt. Po drugie, jest on większym obciążeniem dla lekarza dyżurnego. Po trzecie, pacjentów w klinikach nie brakuje, a większość klinik ma niskie kontrakty i ponosi ryzyko przekroczenia limitów finansowania. Po czwarte, w dużej części klinik istnieje jawny konflikt interesów, polegający na tym, że w pierwszej kolejności przyjmuje się pacjentów z gabinetów prywatnych. Pacjenci przyjęci na dyżurze przez lekarza dyżurnego nie są więc mile widziani, bo zajmują potencjalne miejsce dla prywatnych pacjentów. W takich klinikach lekarz dyżurny przeżywa dramat podobny do Antygony: czy przyjąć chorego i narazić się szefowi, czy nie przyjąć i unikać spojrzenia sobie w twarz w lustrze przy porannej toalecie. Z drugiej jednak strony, przy przekazywaniu chorych do kliniki z oddziału w szpitalu może pojawić się pokusa, aby każdy trudny przypadek wymagający większego wysiłku i wydatków przesłać od razu do kliniki. W ogóle w Polsce system opieki zdrowotnej stworzony przez NFZ zachęca każdego lekarza do odsyłania pacjenta do kogoś innego. Nic nie kosztuje skierowanie z POZ do specjalisty, od specjalisty do szpitala itd. Gdy przedstawia się ten system lekarzom z innych krajów, zastanawiają się oni, jak lekarz w Polsce zarabia pieniądze, jeżeli tylu swoich pacjentów odsyła od razu do innych lekarzy. Zawsze można apelować do zasad etyki, sumienia i ambicji. Lepszym jednak sposobem byłaby poprawa systemu, tak aby lekarze z kliniki czekali z niecierpliwością na kolejnych pacjentów przekazywanych im z oddziałów w szpitalach, tak jak sprzedawczyni w sklepie czeka obecnie na kolejnego klienta, a nie tak jak czyniła to jej koleżanka w latach 80. XX wieku, traktując kupujących jak intruzów.

Lek. med. Leszek Pluciński, prezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Kujawsko-Pomorskiego

Nie chciałbym generalizować, są pewne oddziały i szpitale, z którymi współpracuje się łatwiej, zaś z innymi trudniej. To naturalne. Pewna niechęć w przyjmowaniu kierowanych przez nas pacjentów jest odczuwalna. Staramy się jednak wszystko uzgadniać telefonicznie, żeby nie było nieporozumień i nieprzyjemności. Nie organizujemy pacjentom niepotrzebnych wycieczek karetką, bez pewności, że dana placówka będzie miała zarezerwowane dla nich łóżka.

Oczekujemy też podobnego traktowania ze strony dużych szpitali wojewódzkich. A z tym jest różnie. Ostatnio odebrałem kilka sygnałów od ordynatorów, którzy przedstawili mi zupełnie odwrotną sytuację. Otóż klinikom zdarza się podrzucać mniejszym szpitalom pacjentów po operacjach, często w dość ciężkim stanie. Bez uzgodnienia pacjenci wsadzani są do karetki i transportowani do placówki powiatowej na doleczenie. I tu trzeba wyraźnie zaznaczyć, że nie mamy w kontraktach takich usług jak „doleczenie”. Nie możemy więc oczekiwać, że za przebywającego na oddziale dochodzącego do zdrowia pacjenta otrzymamy pieniądze. Często więc gościmy podrzuconych chorych bez finansowania i staramy się im znaleźć miejsce w placówce pielęgniarsko-opiekuńczej. Zupełnie bezpardonowo takie zadania są zrzucone na nas.

Natomiast nigdy nie odczułem, żeby oczekiwano ode mnie tzw. czapkowania. Jestem lekarzem od kilkudziesięciu lat, znam innych w regionie i nigdy nie czułem się przez kogokolwiek lekceważony z tego powodu, że pracuję w szpitalach powiatowych. Niewykluczone, że lekarze z mniejszym doświadczeniem mieli takie problemy. Sam nie spotkałem się jednak z tym, żeby ktokolwiek oczekiwał ode mnie oddawania swojego rodzaju pokłonów.

Liczę na to, że związki szpitali powiatowych i klinik zostaną zacieśnione i sformalizowane. Nie spędza mi snu z powiek współpraca dotycząca przyjmowania bądź nieprzyjmowania naszych pacjentów. Większy problem widzę gdzie indziej. To właśnie duże szpitale mają najnowocześniejszy sprzęt i najlepsze w kraju możliwości diagnostyczne, ale – mam wrażenie – nie są zainteresowane świadczeniem usług dla mniejszych placówek. Przedstawiane nam ceny są oderwane od rzeczywistości i nie mają nic wspólnego z rynkowymi realiami. Mimo że wolelibyśmy współpracę z klinikami w zakresie diagnostyki, jesteśmy zmuszeni zwracać się do podmiotów prywatnych, które oferują o wiele bardziej korzystne stawki.

Przecież w końcu i tak wszystko finansuje płatnik. Na oszczędnościach, ale też na usługach wysokiej jakości, powinno zależeć wszystkim w ochronie zdrowia.

Dr Marek Balicki, kierownik Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego

Konieczne jest odbudowanie systemu. Obecnie każdy szpital działa jak odrębny podmiot gospodarczy, który nie musi udzielać świadczeń pacjentom z innych szpitali. Generalnie nie ma takiego obowiązku. Teoretycznie kliniki są zobowiązane do przyjmowania nagłych przypadków „z ulicy” lub przywiezionych przez zespoły ratownicze. Praktyka pokazuje jednak, że nawet w takich sytuacjach system zawodzi. Wystarczy spojrzeć na tragiczny przypadek z Wrocławia (Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu nie przyjął rannego w wypadku 8-latka; dziecko zmarło – przyp. red.). To wszystko pokłosie braku regulacji dotyczących koordynacji i współpracy. Relacje między placówkami medycznymi powinny zostać dookreślone, na nowo zdefiniowane. System wymaga również wprowadzenia koordynacji z poziomu ratownictwa medycznego. To tutaj powinny zapadać decyzje, gdzie zostanie przewieziony pacjent w stanie nagłym.

Lek. med. Zbyszko Przybylski, prezes Wielkopolskiego Związku Szpitali Powiatowych

Szpitale w naszym województwie mają różne doświadczenia. Nie jestem w stanie przypomnieć sobie drastycznych przypadków, które wskazywałyby, że współpraca z klinikami jest bardzo trudna. Przyznać jednak trzeba, że zdarzają się problemy z przekazywaniem pacjentów na leczenie na tzw. wyższym poziomie referencyjnym. Bywa też tak, że klinika godzi się na przyjęcie chorego, kiedy już szpital powiatowy wykona wszystkie badania diagnostyczne lub większość z nich, czyli poniesie główne koszty związane z postawieniem diagnozy. System jest skonstruowany w taki sposób, że przerzucanie kosztów stało się normalną praktyką. Używając języka biznesu: każdy chce dostać pieniądze za świadczenie, zarobić, ale przy tym ponieść jak najmniejsze koszty. W medycynie to nie działa w ten sposób, bo ktoś te badania musi wykonać i najczęściej pada na szpital powiatowy.

Dawka N₂O

W niektórych przypadkach, tam gdzie działają konkretne mechanizmy finansowe, gdzie nie ma problemów z finansowaniem leczenia pacjentów, nie ma też żadnych problemów z przyjmowaniem ich do specjalistycznych klinik. Przykładem jest kardiologia, gdzie mamy do czynienia wręcz z odwrotnym zjawiskiem: wszyscy pacjenci są mile widziani.

Znacznie łatwiej współpracuje się również ze szpitalami lub oddziałami, z którymi mamy podpisane umowy na konsultacje specjalistyczne. Ten kanał jest drożny i umieszczenie pacjentów w tych placówkach nie stanowi z reguły najmniejszego problemu. Pokazuje to, że można dojść do porozumienia, na którym skorzystają pacjenci. Oczywiście nie odbywa się to bezinteresownie, na zasadzie wymiany doświadczeń i wiedzy między lekarzami. Za wszystkie konsultacje z klinikami musimy zapłacić.