Dostęp Otwarty

Onkologia

Guz turbanowy – operacja połączona z przeszczepieniem

Wojciech Skowroński
Konsultacja medyczna: prof. Adam Maciejewski

Do gliwickiego Instytutu Onkologii zgłosiło się dwoje pacjentów z rozpoznanym nowotworem turbanowym. To rzadkie schorzenie szpeci głównie głowę i szyję chorego, ale ze względu na powiększające się nawisy upośledza również wzrok i słuch. Sytuacja jednego z pacjentów była szczególnie dramatyczna. Gliwiccy onkolodzy nie znaleźli w literaturze fachowej podobnego przypadku.

Small img 0739 opt

Ryc. 1. Pacjent przed zabiegiem.

Small img 0866 opt

Ryc. 2. Pierwsza faza zabiegu.

Guz turbanowy (z łac. cylindroma) to rzadki, łagodny nowotwór wywodzący się z powłok skórnych. Są to wypukłe, zlewające się ze sobą, obejmujące zazwyczaj duże powierzchnie guzy różnej wielkości. W przypadku pierwszego pacjenta, który zgłosił się do Centrum Onkologii, nowotwór obejmował całą owłosioną część głowy, okolice czoła, powiek, twarzy i rejonów zausznych aż do tylnej linii karkowej (ryc. 1). Operacja wymagała usunięcia całej powłoki skórnej do kości, licznych resekcji pojedynczych guzów w obrębie twarzy i plastyk miejscowych. Zabieg, zwłaszcza w pierwszej fazie, zaliczyć można do typowych operacji resekcyjnych, jednak ze względu na duże zmiany powłok skórnych chirurdzy umieścili głowę pacjenta w ramie neurochirurgicznej, zawieszając ją na dwóch elementach wspornikowych w ten sposób, by dotrzeć do każdego zmienionego nowotworowo miejsca (ryc. 2). Później usunęli całą powłokę skórną, wraz z mięśniową i powięziową, aż do gołej czaszki, a po resekcji w celu stwierdzenia radykalności zabiegu pobrali wycinki z obrzeży i z dna operowanego miejsca.

– Duża powierzchnia odsłoniętego całego sklepienia czaszki od brwi do powierzchni usznych i okolicy potylicznej symetrycznie została odtworzona płatem sieci większej pobranym laparoskopowo z jamy brzusznej, który charakteryzuje się dobrym unaczynieniem – opisuje prof. dr hab. med. Adam Maciejewski, szef zespołu rekonstrukcyjnego w Centrum Onkologii – Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach, i dodaje: – Człowiek nie ma tak dużego fragmentu skórnego, który moglibyśmy poświęcić w celu przykrycia tak rozległej powierzchni, jedynie pobrana sieć z jamy brzusznej w naszej ocenie nie powoduje żadnego defektu miejsca dawczego i najlepiej się sprawdza. Ten płat jako pierwszy był wykorzystywany w zabiegach rekonstrukcyjnych już w latach 70.

Small img 0872 opt

Ryc. 3. „Siatkowy” przeszczep skóry niepełnej grubości.

Pobrana wraz z naczyniami sieć została w sposób typowy dla mikrochirurgii naczyniowej połączona z najbliższymi naczyniami okolicy skroniowej lewej, pozwalając na uzupełnienie i pokrycie całej, kilkusetcentymetrowej powierzchni głowy, tworząc właściwą warstwę osłoniętą dodatkowo „siatkowanym” przeszczepem skóry niepełnej grubości (ryc. 3).

Pokrywa czaszki, przeszczep skórny i opatrunek powodują, że proces gojenia ze względu na duży ubytek jest stosunkowo długi, ale efekt estetyczny zadowalający, ponieważ po zabiegu powłoka przypomina już skórę własną głowy, bez różnic w kształcie i symetrii, a jedynie z niewielką różnicą w barwie. Radykalnie usunięte zmiany nowotworowe z połączonym przeszczepieniem stwarzają duże szanse na pełne wyleczenie.

– Wykonaliśmy resekcję z marginesem, a także badania śródoperacyjne, co pozwala wierzyć, że nie będziemy mieć do czynienia z nawrotem choroby, tym bardziej że nie jest to nowotwór o dużej dynamice wzrostu. Najważniejsze zatem, że teraz obarczające pacjenta narosty i zgrubienia nie będą upośledzały funkcji słuchu ani wzroku i poprawią jego komfort życia – mówi prof. Maciejewski.

Small 9947

Ryc. 4-7. Pacjent po udanym zabiegu we wczesnym okresie gojenia.

W ocenie chirurgów był to rutynowy zabieg mikrochirurgiczny połączony z dużą resekcją, nietrwający zbyt długo, nieskomplikowany, nieobarczony dużym ryzykiem niepowodzeń, ale: – Istotą jest pokazanie, jak duża może być różnica pomiędzy stanem pacjenta przed operacją a stanem po zabiegu i w jaki sposób tego wyalienowanego ze społeczeństwa człowieka możemy wyleczyć – opisuje prof. Maciejewski (ryc. 4-7).

W drugim przypadku gliwiccy chirurdzy mieli do czynienia z podobnymi zmianami powłok skórnych, jednak w mniejszym zakresie w obrębie twarzy i okolicy potylicznej. Zabieg obejmujący resekcję i przeszczepienie również przebiegał bez komplikacji.

Guz turbanowy w skrajnych przypadkach może występować również w okolicy ramion czy innych obszarów, zwykle jednak lokalizuje się w rejonie głowy. Jakie są przyczyny powstawania tak rzadkich nowotworów? Na to pytanie trudno jednoznacznie odpowiedzieć, ale z pewnością, jak w przypadku innych nowotworów, jest wypadkową czynników genetycznych i środowiskowych.

– Trudno też mówić o istotnej profilaktyce. Gdyby jednak chorzy kierowani byli do nas przez lekarzy rodzinnych czy specjalistów z innych ośrodków odpowiednio wcześniej, zabiegi nie byłyby tak rozległe, a komfort życia tych pacjentów tak fatalny. Zwykle jednak zgłaszają się oni, gdy choroba jest bardzo zaawansowana. W mojej ocenie sytuacja pierwszego opisywanego pacjenta była najbardziej dramatyczna. Nawet w fachowej literaturze nie spotkałem opisu takiego przypadku – dodaje prof. Maciejewski.

Pacjent podlega w tej chwili takim samym wizytom kontrolnym jak każdy chory leczony z powodów onkologicznych.

Podobne zabiegi były już wykonywane na świecie i w Europie, jednak dopiero współczesna technika mikrochirurgiczna pozwala na osiągnięcie zadowalających efektów.