Dostęp Otwarty

Kongres

Algorytmy w internie

Opracowała Iwona Dudzik

Dlaczego posługiwanie się algorytmami jest konieczne w rozstrzyganiu o prawidłowym postępowaniu leczniczym, mówią eksperci z poszczególnych dziedzin medycyny, wykładowcy XI Kongresu Akademii po Dyplomie pt. „Algorytmy w internie”, 12-13 maja 2017 roku w Warszawie.

Prof. dr hab. med. Marek Sosnowski

kierownik I Kliniki Urologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM – Centralny Szpital Weteranów

We wprowadzaniu algorytmów do stałego użytkowania powinniśmy się kierować dwiema zasadami: po pierwsze, używać zawsze tych, które są najbardziej aktualne, po drugie, dotyczą naszego kraju lub Europy, ponieważ np. amerykańskie mogą się różnić w zakresie dostępności leków, procedur, sprzętu itp. i nie uwzględniać krajowych, lokalnych warunków pracy i praktyki.
W dziedzinie, którą się zajmuję, algorytmy są bardzo przydatne w specjalistycznym postępowaniu leczniczym w kamicy moczowej, kiedy złogi są różnej wielkości i różnie umiejscowione. W zależności od wielkości i twardości używane są różne narzędzia, np. kamień powyżej 10 mm leczymy inaczej niż ten powyżej 20 mm. Podczas kongresu „Algorytmy w internie” przedstawię, w jaki sposób algorytmy pomagają nam rozstrzygnąć o prawidłowym postępowaniu leczniczym.

Prof. nadzw. dr hab. med. Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek

Klinika Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny WUM

Kiedy dyskutujemy o znaczeniu algorytmów, przychodzi mi na myśl chora, którą niedawno przyjęliśmy na oddział. Pacjentka po siedemdziesiątce miała złamane dwa kręgi. Wcześniej wykonano diagnostykę w kierunku osteoporozy, jednak nie pomyślano, że przyczyną może być choroba nowotworowa z przerzutem do kręgosłupa lub szpiczak plazmocytowy. Nie wykonano więc podstawowych badań, takich jak odczyn opadania krwinek, a następnie proteinogram i badanie moczu. To znacznie opóźniło rozpoznanie i spowodowało pogorszenie stanu: ciężką niedokrwistość, złamanie kolejnych kręgów, wysokie stężenie białka monoklonalnego.
To pokazuje, jakie znaczenie mają algorytmy. Często lekarze, którzy zajmują się pewną dziedziną interny, skupiają się na innych schorzeniach niż np. hematolodzy czy onkolodzy. Dzięki algorytmom od początku wszyscy mogą postępować według jednego modelu, co pozwala uniknąć błędów i przedłużania się diagnostyki.
Algorytmy podpowiadają, o których jednostkach chorobowych możemy myśleć, począwszy od najczęstszych do najrzadszych.
Na przykład powiększenie węzłów chłonnych najczęściej towarzyszy chorobom wirusowym, jednak algorytm bierze pod uwagę także to, czy jest ono w określony sposób zlokalizowane, czy towarzyszą mu objawy ogólne.
Algorytmy wymagają zebrania wywiadu, wykonania badań podstawowych i pomysłu na jednostkę chorobową. Pozwalają uniknąć wykonywania każdej diagnostyki, jaka przyjdzie nam do głowy.

Prof. dr hab. med. Adam Antczak

kierownik Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej, prorektor ds. klinicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Stosowanie algorytmów w medycynie jest niezwykle pomocne we właściwym postępowaniu diagnostyczno-leczniczym. Zapewniają one pacjentom bezpieczeństwo. Chronią personel medyczny, w szczególności lekarzy, przed możliwością popełnienia błędów, co jest ważne w kontekście odpowiedzialności prawnej za podjęte działania.

Pulmonologia nie jest pod tym względem wyjątkiem. Algorytmy są tu chętnie stosowane, szczególnie w onkologii płucnej, w której postępowanie zgodne ze schematami jest niezwykle istotne.

Algorytmy mają także znaczenie edukacyjne. Dzięki nim zwłaszcza młodzi koledzy, którzy dopiero rozpoczynają praktykę, oszczędzają czas i mogą lepiej przygotować się do pracy z pacjentami.

Choć krytycy zarzucają algorytmom, że mogą zawężać pole widzenia lekarza, to mają bardzo wiele zalet, z których najważniejszą jest bezpieczeństwo pacjentów i personelu.

Dr hab. med. Marlena Broncel

kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego

W dziedzinie lipidologii algorytmami posługujemy się od chwili, kiedy pacjent przedstawia wyniki badań lipidów, które lekarz musi zinterpretować. Nie interesują nas już normy laboratoryjne, więc laboratorium w ogóle nie powinno ich podawać, aby pacjent nie próbował interpretować, czy wynik jest dobry, czy zły. Należy pamiętać, że celem leczenia hipolipemizującego jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. U każdego chorego należy określić ryzyko sercowo-naczyniowe i w zależności od niego ustalić odpowiednią terapię. Algorytmy są w tym bardzo pomocne.

Powinien je znać każdy lekarz, któremu zdarzy się interpretować wyniki lipidogramu, zwłaszcza lekarz POZ. Jeśli chory na cukrzycę ma cholesterol LDL 120, to postępowanie będzie zupełnie inne, niż u pacjenta z takim samym wynikiem, ale bez cukrzycy i innych czynników ryzyka miażdżycy. U pierwszego musimy zmodyfikować tryb życia i bardzo intensywnie go leczyć, włączając statyny w wysokich dawkach, u drugiego możemy poczekać z terapią farmakologiczną, zalecając regularny wysiłek fizyczny, odpowiednią dietę i zakazując palenia papierosów.

Warto znać algorytmy, by szybko rozwiązywać takie dylematy.

Prof. nadzw. dr hab. med. Mariusz Pytkowski

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Jako kardiolodzy mamy coraz węższe specjalizacje, bo dzięki temu skuteczniej pomagamy chorym. Jedną z poddziedzin kardiologii stała się arytmologia, w której się specjalizuję. Każdy rodzaj zaburzeń rytmu serca ma swoją specyfikę i wymaga odrębnego postępowania, np. wszczepienia rozrusznika, kardiowertera/defibrylatora, urządzenia z funkcją resynchronizacji pracy serca lub zabiegu ablacji.
W sumie arytmologia to ogromna, dynamicznie zmieniająca się dziedzina kardiologii, do której każdy kardiolog powinien mieć prosty dostęp. Chcąc go zapewnić, eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego we współpracy z towarzystwami kardiologicznymi poszczególnych krajów europejskich i Stanów Zjednoczonych na bieżąco analizują wiedzę medyczną, co skutkuje powstającymi standardami postępowania w poszczególnych działach kardiologii, w tym standardami postępowania z chorymi z zaburzeniami rytmu serca. Publikowane standardy, które są dość obszernymi dokumentami, zawierają algorytmy postępowania, czyli proste schematy, i pozwalają szybko wdrożyć odpowiednie w danej jednostce chorobowej działanie.
Moim wkładem w tej dziedzinie jest opracowanie algorytmu postępowania z chorymi z utrwalonym migotaniem przedsionków. Dotychczas taki algorytm nie istniał, wiedza była rozproszona w wielu różnych publikacjach. Podczas kongresu przedstawię ten algorytm. Oceniam, że opracowany przeze mnie model będzie przydatny w codziennej praktyce klinicznej, ponieważ migotanie przedsionków jest chorobą cywilizacyjną, dotyczy 3 proc. społeczeństwa. Po 70. r.ż. cierpi na nią co siódmy Polak. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne nie opracowało standardów postępowania w tym schorzeniu, dlatego myślę, że warto zapoznać się z przygotowanym przeze mnie algorytmem.

Medium 10198

Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz

kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

W opracowaniach dotyczących nadciśnienia tętniczego znajdziemy dwa rodzaje algorytmów. Pierwszy pokazuje, jak krok po kroku przeprowadzić diagnostykę – od wniosków wynikających z obrazu klinicznego aż po diagnostykę bardzo rozbudowaną, włączającą badania obrazowe, genetyczne, biochemiczne.

Drugi rodzaj wskazuje, jak stopniować terapie – od świeżo rozpoznanej choroby po leczenie nadciśnienia powikłanego czy współistniejącego z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub zaburzeniami metabolicznymi.

W zakresie diagnostyki nadciśnienia tętniczego mamy wiele przykładów, kiedy algorytm pozwala uniknąć błędów. Klasyczna sytuacja to zwężenie tętnicy nerkowej w przebiegu tzw. dysplazji włóknisto-mięśniowej. Algorytmy wskazują, że postępowaniem z wyboru jest zabieg angioplastyki balonowej. Nie jest natomiast rekomendowane – choć powszechnie wykonywane w Polsce – zakładanie stentu wewnątrznerkowego.

Kolejny przykład to pierwotny hiperaldosteronizm. Jednym z etapów diagnostyki różnicowej jest wykonanie cewnikowania żył nadnerczowych, które w Polsce robi się bardzo rzadko. Jeśli lekarz nie spojrzy w algorytm, nie wykona cewnikowania i pójdzie inną drogą, może popełnić błąd w różnicowaniu dwóch podstawowych postaci choroby i zupełnie inaczej leczyć pacjenta.

Podobna sytuacja dotyczy nadciśnienia tętniczego w połączeniu z niskim stężeniem potasu w surowicy. Jeśli lekarz pójdzie na skróty i nie wykona zalecanej diagnostyki, może błędnie ustalić przyczynę obniżenia stężenia potasu.