• Small 45853
  • Small 45854

Rycina 1A i B. Obrazy OCT. A. VMT <1500 µm – stan przed podaniem okryplazminy. B. Widoczne PVD, uwolnienie trakcji – stan 7 dni po podaniu okryplazminy

Interesującym tematem jest zastosowanie witreolizy enzymatycznej w patologiach szklistkowo-siatkówkowych u dzieci. Część autorów donosi o jej pozytywnym działaniu w roli adiuwanta w leczeniu retinopatii wcześniaków, pourazowych otworów w plamce czy młodzieńczego rozwarstwienia siatkówki9.

Po opublikowaniu wyników wieloośrodkowych badań nad skutecznością witreolizy enzymatycznej za pomocą okryplazminy w leczeniu zespołu trakcji szklistkowo-plamkowej i otworu w plamce prowadzonych pod kierunkiem Petera Stalmansa kolejne prace wniosły nowe doświadczenia i pozwoliły dokonać oceny w codziennej praktyce klinicznej, a także zoptymalizować wskazania do leczenia.

Small 45746

Tabela 1. Klasyfikacja przestrzeni witreoretinalnej – klasyfikacjia wg Gassa vs International Vitreomacular Traction Study Classification of Vitreomacular Adhesion, Traction and Macular Hole

Na podstawie opublikowanych w piśmiennictwie wyników, a także wstępnych doświadczeń własnych i w oparciu o nową klasyfikację przestrzeni witreoretinalnej (tab. 1) wydaje się, że można wyodrębnić dwa profile chorych kwalifikujących się do leczenia okryplazminą. Do pierwszego profilu można zaliczyć chorych z trakcją szklistkowo-plamkową, bez błony nasiatkówkowej, u których obszar adhezji nie przekracza 1500 μm (VMA ogniskowe). Należy zwrócić szczególną uwagę na VMA w grupie ogniskowych, gdzie obszar przylegania nie przekracza 500 μm, w tych przypadkach bowiem siły trakcyjne działające na jednostkę powierzchni są większe i mogą prowadzić do powstania ogniskowych patologii plamki, takich jak otwór w plamce (pełnościenny lub warstwowy) i VMT. Obszary przylegania >1500 μm (VMA rozlane) powodują zmiany bardziej rozlane, charakteryzujące się pogrubieniem plamki lub rozciągnięciem, jak błona nasiatkówkowa. Drugi profil kwalifikujących się do leczenia okryplazminą to chorzy z otworem w plamce o średnicy nieprzekraczającej 400 μm i z trakcją szklistkowo-plamkową, bez błony nasiatkówkowej, u których obszar adhezji nie przekracza 1500 μm (tzw. otwór średni). Zdecydowanie największa skuteczność w leczeniu okryplazminą obserwowana jest w przypadku tzw. otworów małych, których średnica nie przekracza 250 μm.

Należy jednak zaznaczyć, że terapia z zastosowaniem okryplazminy nie jest pozbawiona ryzyka powikłań. Wśród nich należy wymienić krótkotrwałe pogorszenie widzenia bezpośrednio po wstrzyknięciu, fotopsje, nieregularność źrenicy, podwichnięcie soczewki wtórne do uszkodzenia więzadełek11. Willekens i wsp. obserwowali u chorych po podaniu okryplazminy zmianę współczynnika c/d tarczy nerwu wzrokowego12. U pacjentów z przetrwałym po iniekcji VMT następowało zmniejszenie c/d, średnia grubość włókien nerwowych siatkówki była jednak większa u wszystkich badanych12.

Opisywano także przypadek jałowego zapalenia wnętrza gałki ocznej, które wystąpiło 24 godziny po wstrzyknięciu doszklistkowym okryplazminy13, a także jej toksyczny wpływ na siatkówkę14. Obserwowano zmiany strukturalne naczyń, zaburzenia warstw siatkówki (ścieńczenia, nieregularność, ubytki), zaburzenia autofluorescencji, gromadzenie płynu podsiatkówkowego, skroniowe odłączenie siatkówki od nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE – retinal pigment epithelium), poszerzenie otworu w plamce, odwarstwienie siatkówki w plamce. Co ciekawe, centralną surowiczą chorioretinopatię z gromadzeniem się płynu podsiatkówkowego obserwowano 17 miesięcy po wstrzyknięciu okryplazminy mimo zamknięcia się otworu w plamce15-19. Ocena czynnościowa wykazała zmniejszenie odpowiedzi w elektroretinogramie (ERG) siatkówki, trudności adaptacji światła, występowanie nyktalopii, fotopsji, ubytków w polu widzenia18-20.

Podsumowanie

Mimo pierwotnego zachwytu nad nową możliwością zastosowania mniej inwazyjnej metody leczenia zespołu trakcji szklistkowo-plamkowej z użyciem okryplazminy doświadczenia kliniczne – nasze i innych ośrodków – oceniają skuteczność tej terapii na <50%, czyli znacznie mniej niż witrektomii. Czy więc wstrzyknięcia okryplazminy mogą być alternatywą dla witrektomii w leczeniu tych patologii? Biorąc pod uwagę skuteczność, a także koszty terapii, wydaje się, że witreoliza z użyciem okryplazminy nie stanie się alternatywą dla witrektomii.

Warto podkreślić, że niezwykle istotna w kwalifikacji chorych do leczenia okryplazminą jest obecność subiektywnych objawów towarzyszących obecności zmian w plamce (tzw. chorzy objawowi), która może świadczyć o aktywności procesu trakcyjnego. Wstępna obserwacja wskazuje, że u tych chorych sukces terapeutyczny jest większy. Być może dla tej grupy leczenie zespołu trakcji szklistkowo-plamkowych okryplazminą jest godne rozważenia.

Niewykluczone, że leczenie okryplazminą otworów w plamce z trakcją szklistkowo-siatkówkową należy postrzegać jako terapię pierwszego rzutu, a w przypadku jego niepowodzenia – wykonywać witrektomię. Dugel podkreśla istotną rolę właściwej klasyfikacji chorych do leczenia okryplazminą. Wydaje się, że zastosowanie tego enzymu rozpoczęło nową erę w myśleniu o leczeniu chorób pogranicza szklistkowo-siatkówkowego. To nowe spojrzenie poszerza horyzonty, wskazując na nowoczesne możliwości leczenia, nakazuje wnikliwszą diagnostykę chorych, a przez to wpływa na rozwój nowych konkurencyjnych technologii.

Do góry