Prof. dr hab. med. Andrzej Kawecki

Szczęśliwie dobiegły końca prace dotyczące wyceny radioterapii protonowej, a także przeprowadzono konkurs na realizowanie świadczeń w tym zakresie. W tej chwili pozostają do pokonania formalności związane z zasadami realizowania procedur, a konkretnie sprawy rozliczeń finansowych pomiędzy Centrum Onkologii, Oddziałem w Krakowie, beneficjentem konkursu NFZ, i Instytutem Fizyki Jądrowej, który ma synchrotron emitujący wiązkę protonów. Należy mieć nadzieję, że w chwili ukazania się sierpniowego numeru „Onkologii po Dyplomie” wszystkie problemy zostaną już rozwiązane i chorzy na wybrane nowotwory będą mogli być leczeni napromienianiem wiązką protonów w Polsce zamiast w ośrodkach zagranicznych. Trzeba przy tym podkreślić, że posiadana przez Instytut Fizyki Jądrowej aparatura jest nowoczesna i umożliwia realizowanie procedur radioterapii protonowej na najwyższym poziomie.

Radioterapia protonowa jest nadal przedmiotem pewnych kontrowersji w środowisku onkologów, które podsycane są dodatkowo przekazami medialnymi. Zdaniem niektórych jest to metoda niewykazująca wyższości nad radioterapią konwencjonalną i stosowanie jej w Polsce, także z racji wysokich kosztów, nie znajduje uzasadnienia. Na drugim biegunie pozostaje przekaz medialny sugerujący, w sposób niepoparty wiedzą medyczną, uniwersalność metody, przekładającą się na „rewolucję” w leczeniu onkologicznym. Jak to się często zdarza, prawda leży pośrodku. Fakty są takie, że skuteczność biologiczna napromieniania protonowego w aspekcie oddziaływania na komórki nowotworowe jest zbliżona do obserwowanej w trakcie standardowej radioterapii przy użyciu fotonów. Korzyść z zastosowania napromieniania protonami dotyczy poprawy indeksu terapeutycznego poprzez bardziej precyzyjną ochronę tkanek zdrowych, w tym szczególnie narządów o krytycznej wrażliwości na promieniowanie jonizujące, na ściśle określonym obszarze. Wykorzystanie fizycznych właściwości wiązki protonów, przede wszystkim tzw. piku Bragga i ostrego gradientu spadku dawki, umożliwia precyzyjne „odcięcie się” od danego narządu krytycznego po podaniu wysokiej dawki na założoną objętość napromienianą. Typowy przykład tego typu korzyści dotyczy nowotworów podstawy czaszki, gdzie możliwości standardowej radioterapii są limitowane przez promieniowrażliwość takich struktur jak przykładowo nerwy wzrokowe czy pień mózgu.

Ustalenie wskazań do radioterapii protonowej jest trudne z uwagi na brak dowodów o wysokim stopniu wiarygodności pochodzących z randomizowanych badań klinicznych, porównujących tę metodę z konwencjonalnym napromienianiem fotonowym. Przez długie lata, między innymi z racji ograniczonej dostępności do radioterapii protonowej, takich badań po prostu nie przeprowadzano. Dopiero zaistniałe w ciągu ostatniej dekady upowszechnienie metody przełożyło się na rozpoczęcie licznych kontrolowanych badań klinicznych. Uzyskanie wiarygodnych wyników wymaga jednak czasu, tym bardziej że w wielu przypadkach badania dotyczą nowotworów o korzystnym rokowaniu co do czasu przeżycia, takich jak choćby raki gruczołu krokowego czy piersi. Długi czas jest także potrzebny do pełnej oceny odległych następstw radioterapii. Tak czy inaczej, ustalanie wskazań w chwili obecnej musi siłą rzeczy opierać się na dowodach o niższych stopniach wiarygodności, czyli głównie na wynikach analiz retrospektywnych. Zespół specjalistów powołany przez konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej w ubiegłym roku ustalił wskazania do radioterapii protonowej, opierając się na dostępnej wiedzy, a także rekomendacjach obowiązujących w innych krajach, gdzie radioterapia protonowa jest już od wielu lat dostępna. Niewątpliwie są to zalecenia racjonalne, obejmujące w przypadku dorosłych nowotwory, w których oszczędzenie danych narządów krytycznych warunkuje możliwość podania odpowiednio wysokiej dawki napromieniania. Szersze wskazania, co zostało uwzględnione, dotyczą nowotworów u dzieci. Niezależnie od tego można się obawiać, że po aplikacji radioterapii protonowej do rutynowej praktyki klinicznej będzie dochodziło do nacisków, wspieranych przez media, sugerujących leczenie chorych na inne, niż ustalono to w rekomendacjach, nowotwory. Nawet jeśli nie będzie to znajdowało jakiegokolwiek medycznego uzasadnienia. Tego typu zjawiskom trzeba stanowczo przeciwdziałać.

Podsumowując, należy stwierdzić, że uruchomienie ośrodka radioterapii protonowej w Polsce stanowi wielkie osiągnięcie. Konieczne jest jednak zachowanie zdrowego rozsądku i uświadomienie społeczeństwu, że według obecnej wiedzy jest to metoda zarezerwowana dla ściśle określonych nowotworów. W pozostałych przypadkach pozostaje otwarta droga do kontrolowanych badań klinicznych, najlepiej we współpracy z ośrodkami zagranicznymi, których wyniki mogą przyczynić się do weryfikacji obecnie obowiązujących zaleceń.