Dokumentacja medyczna ma bardzo istotne znaczenie dla zachowania ciągłości w procesie leczenia, a także podnoszenia jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Prawidłowa realizacja obowiązku jej prowadzenia i przechowywania pośrednio realizuje również obowiązek ochrony samego zdrowia czy nawet życia pacjentów. Każda placówka medyczna (szpital, przychodnia czy lekarz prowadzący gabinet prywatny) zobowiązana jest do prowadzenia i przechowywania dokumentacji przez określony przepisami czas. Pacjenci mają z kolei prawo dostępu do dokumentów opisujących ich stan zdrowia oraz udzielone im świadczenia zdrowotne.

Pojęcie i rodzaje dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna ujęta jest w polskim prawie jedynie jako pojęcie zbiorcze, nie ma jej legalnej definicji. Ustawa o działalności leczniczej odsyła w tym zakresie do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 2 ust. 1 pkt 1 u.d.l.), a ta z kolei definiuje przedmiotowe pojęcie, ale jedynie w sposób pośredni poprzez wyliczenie podstawowych elementów, jakie powinny zostać zawarte w dokumentacji medycznej (art. 25 u.p.p.).

Podstawowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej uregulowane zostały przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz wydanymi na tej podstawie aktami wykonawczymi. (Obecnie jest to Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania oraz Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych). W aktach wykonawczych w postaci rozporządzeń wyodrębnione zostały różne rodzaje dokumentacji medycznej:

• dokumentacja zbiorcza, która dotyczy ogółu pacjentów (bądź pewnej grupy)
• dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów, która obejmuje:
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta
  • dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu leczniczego.

Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zalicza się m.in.: